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曳引驅(qū)動電梯定期檢驗自檢報告 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號 企業(yè)自檢人員 維修保養(yǎng)單位(蓋章) 技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽字) 年 月 日 年 月 日 填寫說明 1、“控制方式” 填寫用的代號: 控制 方式 手柄開關(guān)控 制、自動門 手柄開關(guān)控 制、手動門 按鈕控制 、自動門 按鈕控制 、手動門 信號 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為:檢驗合格項填寫“√” 、不合格項填寫“×” 、無此項填“ /”。自檢結(jié)論 欄根據(jù)相應(yīng)自檢結(jié)果填寫“合格” 、“不合格”或“無此項” ,每個自檢結(jié)論欄只填寫唯一的結(jié)論。 3、有測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù),有需要說明的項目,可用簡單文字說明。 4、所有項目的自檢結(jié)果、 自檢結(jié)論及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實(shí)際情況填寫, 不應(yīng)有空項, 對于 不適用的項目填寫無
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文件編號: AHTJ/QR —DT14--2010 報告編號: 強(qiáng)制驅(qū)動電梯定期檢驗報告 使用單位: 設(shè)備代碼: 設(shè)備名稱: 設(shè)備類型: 設(shè)備型式: 檢驗機(jī)構(gòu): 安徽省特種設(shè)備檢測院 檢驗日期: 安徽省特種設(shè)備檢測院 第 1 頁 共 5 頁 注意事項 1.本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電 梯》(TSG T7001-2009)制定,適用于強(qiáng)制驅(qū)動電梯定期檢驗。 2.本報告應(yīng)當(dāng)由計算機(jī)打印輸出, 或者用鋼筆、簽字筆填寫,字跡應(yīng) 當(dāng)工整,修改無效。 3.本報告無檢驗、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號、 檢驗專用章或者公章無效。 4.本報告一式三份,由檢驗機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。 5.受檢單位對本報告結(jié)論如有異議, 請在收到報告書之日起 15日內(nèi), 向檢驗機(jī)構(gòu)提出書面意見。 檢驗機(jī)構(gòu)地址: 郵政編碼: 聯(lián)系電話: 第 2 頁 共 5 頁 強(qiáng)制驅(qū)動電梯
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