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監(jiān)-4 管道溝槽、檢查井坑回填 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表 工程名稱:貴陽市桐蔭路道路工程—電力及綜通管線工程 合同號(hào): 7 編號(hào): 致: 貴州陸通公路工程監(jiān)理有限責(zé)任公司貴陽市桐蔭路第 C合同段監(jiān)理辦室 我單位已完成了 電力管線工程 K18+020~K18+500 段右側(cè)電力管( 13×φ160+2 ×φ110)管道溝槽及電力電纜檢查井坑回填土 工作,現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表,請(qǐng) 予以審核和驗(yàn)收。 附件: 1、隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄( D1-1) 2、管道及人(手)孔坑回填土施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表( G2-129-2) 承包單位(章) 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見: 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 貴陽市 桐蔭路 7標(biāo)段 道路工程 D1-1 隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄 工程名稱 貴陽市桐蔭路道路工程 電力及綜通管線工程 建設(shè)單位 貴陽市水利交通發(fā)展投資(集團(tuán))有限公司 監(jiān)理單位 貴州陸通公路
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256N/mm 4 239N/mm 3 20 20 Ф8 Ф8 22 21 合格 合格 按照 *** 排水圖 紙布筋 制作 按照 *** 排水圖 紙布筋 制作 扎絲綁 扎 扎絲綁 扎 鋼筋混凝土排水 管管枕 鋼筋混凝土排水 管管枕 中號(hào)管枕 (長(zhǎng) 300㎜*寬200 ㎜*外側(cè)高 200㎜*內(nèi)側(cè) 高100㎜) 大號(hào)管枕 (長(zhǎng) 400㎜*寬250 ㎜*外側(cè)高 250㎜*內(nèi)側(cè) 高100㎜) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 塊 塊 混凝土構(gòu)件出廠合格證 (公章) **** 有限公司 構(gòu)件廠名 **** 有限公司 年 月 日 主筋 構(gòu)件名稱 構(gòu)件 型號(hào) 數(shù)量 (件) 生產(chǎn)日期 訂貨單位 備注 結(jié)論 澆筑日 期 出廠日 期 種類及 規(guī)格 力學(xué) 性能 工藝 性能 設(shè)計(jì) 實(shí)際 混凝土 強(qiáng)度(MPa) 23 Ф8鋼筋混凝土排水 管管枕 小號(hào)管枕 (