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中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書 衛(wèi) 生 許 可 證 申 請 書 申請單 位 申請日 期 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制 j 精選 申請單位 經(jīng)濟性質(zhì) 單位負責(zé)人 法人及法人代表 單位地址 電話 職工人數(shù) 79 應(yīng)體檢人數(shù) 固定資產(chǎn)(萬元) 使用面積 竣工驗收認可書證 原衛(wèi)生許可證號 申請許可項目: 申報材料及保密要求: 編號 材料名稱 頁數(shù) □1. 衛(wèi)生許可證申請書 □2. 工商營業(yè)執(zhí)照副本及法定代表人或者負責(zé)人身份證復(fù)印件 □3. 事業(yè)單位法人證書及法定代表人或者負責(zé)人身份證復(fù)印件 □4. 經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件 □5. 經(jīng)營場所租賃合同復(fù)印件 □6. 公共場所衛(wèi)生管理制度 □7. 公共場所地址方位示意圖、平面圖、衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖 □8. 公共場所衛(wèi)生檢測報告復(fù)印件 □9. 授權(quán)委托書 j 精選 衛(wèi)生設(shè)施: 消毒間 間 ㎡,儲藏間 間 ㎡; 消毒柜 臺,保潔柜(杯具、布草保潔) 個
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附表 1: 深 圳市 食 品 衛(wèi) 生 許可 證 申 請 表 申報單位 受理編號: 受理日期: 年 月 日 填 表 說 明 1、需保持整潔,不得折疊;申請書用黑色或藍色鋼筆填寫,內(nèi)容應(yīng) 完整、準確,字跡工整清晰,不得涂改;缺項處填寫“無” 。 2、封面的申請編號、受理日期由衛(wèi)生行政部門受理工作人員填寫。 3、單位性質(zhì)按工商行政管理部門對企業(yè)的分類填寫,如國有、集體、 私營等。 4、實施衛(wèi)生監(jiān)督量化分級管理制度并已確定衛(wèi)生信譽度等級的單位, 需填寫“衛(wèi)生信譽度等級” 一欄;已取得旅游行政部門星級評定的單 位需填寫“賓館星級”一欄。 5、“功能區(qū)面積”一欄,“食品銷售區(qū)面積”指售賣食品的場所面積, 不含制作、加工場所;“食品處理區(qū)面積”指制作、加工食品和清洗、 消毒食品容器及工具的場所。 6、申請延續(xù)、變更、補辦衛(wèi)生許可證的,需填寫原衛(wèi)生許可證號、 原發(fā)證日期、已批準許可項目。 7、新建、改建、
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