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更新時(shí)間：2025.03.15
中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單

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雁楠公路第二合同段建設(shè)項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 6A1006H001 中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單 A-10 致（駐地監(jiān)理工程師） ： 下列工作內(nèi)容已按合同要求完成，請(qǐng)予檢驗(yàn)。 工程項(xiàng)目：土方路基 檢驗(yàn)項(xiàng)目 地點(diǎn)及樁號(hào) 檢驗(yàn)內(nèi)容 要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間 備注 路基填筑 K51+000~K51+200 △壓實(shí)度 年 月 日 路床頂面（第九層） △彎沉度 縱段高度 中線偏位 寬度 平整度 橫坡 邊坡 承包人： 年 月 日 旁站監(jiān)理意見(jiàn)： 附件：自檢資料。 同意報(bào)檢。 旁站監(jiān)理： 年 月 日 試驗(yàn)監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 壓實(shí)度均大于設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) 95% 彎沉度均小于設(shè)計(jì)值 180（ 0.01mm） 試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日 測(cè)量（檢測(cè)）監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 高程、中線偏位符合設(shè)計(jì)要求，其他各項(xiàng)指 標(biāo)的偏差均在允許范圍內(nèi)。 測(cè)量（檢測(cè)）監(jiān)理工程師： 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)： 合格，同意進(jìn)行下道

機(jī)電類特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)單(北京用)

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北京市特種設(shè)備檢測(cè)中心 表式編號(hào)： BSEIC/CX0606－A/0 記錄編號(hào)： 機(jī)電類特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)單 編號(hào)： 申請(qǐng)單位 申請(qǐng) 人證照 編號(hào) 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 設(shè)備類型 電梯□ 起重機(jī)□ 輕小型 □ 索道□ 游樂(lè)設(shè)施□ 其它□ 施工類別 安裝□ 改造□ 重大維修□ 定期□ 移裝□ 首次□ 設(shè)備地址 制造單位 施工（維保） 單位 資格證書(shū)編號(hào) 確認(rèn)竣工日期 產(chǎn)權(quán)（使用） 單 位（蓋章） 上次檢驗(yàn)日期 序號(hào) 設(shè)備名 稱 設(shè)備注冊(cè)代 碼(定期 ) 數(shù)量（臺(tái)） 型號(hào) 提升速度 層站（電梯） 起重量（起重機(jī)） 備注 申請(qǐng)人 (簽章 ) 年 月 日 注意事項(xiàng)： 1.根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》第三十一條 “申請(qǐng)人申請(qǐng)行政許可， 應(yīng)當(dāng)如實(shí)向

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