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更新時間：2024.12.28
模板分項工程質量驗收記錄表 (2)

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黃果樹鎮(zhèn)公辦幼兒園 框架 檢驗批數(shù) 3 遵義通達建設工程有限公司 項目技術負責人 / 分包項目監(jiān)理 / 序號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 檢 查 結 論 驗 收 結 論 項目專業(yè) 技術負責人： 監(jiān)理工程師： 或建設單位項目 專業(yè)技術負責人： 年 月 日 年 月 日 基礎柱基及基礎梁模板拆除 合格 基礎柱基及基礎梁模板安裝 合格 基礎柱基模板拆除 合格 檢驗批部位、區(qū)段 施工單位檢查評定結果 監(jiān)理（建設）單位驗收結論 基礎柱基模板模板安裝 合格 模板分項工程質量驗收記錄表 工程名稱 結構類型 施工單位 項目經(jīng)理 分包單位 分包單位負責人

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1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 實測 項，其中合格 項，合格率 ﹪ 檢 查 結 果 保 證 項 目 基 本 項 目 檢查 項，其中優(yōu)良 項，優(yōu)良率 ﹪ 允許偏差項目 9 預留洞 中心線位移 10 截面內部尺寸 ＋10 －0 表面平整度 5 預埋管、預留孔中心線位移 3 8 預埋螺栓 中心線位移 2 外露長度 ＋10 －0 ±5 截面尺寸 ±5 垂直度 3 相鄰兩板表面高低差 2 梁、柱 允 許 偏 差 項 目 項 目 允許偏差 （mm） 實測偏差值（ mm） 軸線位移 5 標 高 基 本 項 目 項 目 質 量 情 況 等 級 接 縫 寬 度 2 接觸面清理、 隔離措施 墻、板（拱） 保 證 項 目 項 目 質 量 情 況 模板及其支架必須

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