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更新時(shí)間：2025.01.05
廣州特種設(shè)備作業(yè)人員資格復(fù)審申請(qǐng)表

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廣州市特種設(shè)備作業(yè)人員資格復(fù)審申請(qǐng)表 申請(qǐng)人 性別 近期 2 寸正面 免冠白底彩色 照片 身份證號(hào) 通信地址 文化程度 郵編 證書編號(hào) 聯(lián)系電話 復(fù)審作業(yè) 項(xiàng)目 復(fù)審項(xiàng)目 代號(hào) 有 效 期 是否委托考試機(jī)構(gòu)辦理復(fù)審手續(xù)： □是 □否 用人單位 單位聯(lián)系人 單位地址 聯(lián)系電話 持證期間 作業(yè)經(jīng)歷 □ 持證期間沒有違章作業(yè)、未發(fā)生責(zé)任事故等不良記錄 □ 持證期間限內(nèi)所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間連續(xù)中斷未超過 1年 用人單位（加蓋公章）： 年 月 日 復(fù)審資料 □ 《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》 (原件 ) □ 近期 2寸正面免冠白底彩色照片（ 2張） 自我承諾 持證期間是否發(fā)生過違章作業(yè)行為和責(zé)任事故： □未發(fā)生過 □發(fā)生過 本人聲明，以上填寫信息及所提交的資料均合法、真實(shí)、有效，并承諾對(duì)填寫的內(nèi) 容負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人 ( 簽字 )： 年 月 日

特種設(shè)備作業(yè)人員資格復(fù)審申請(qǐng)表

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特種設(shè)備作業(yè)人員資格復(fù)審申請(qǐng)表 姓名 性別 （近期 2 寸正面 免冠白底彩色照 片） 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證件號(hào) 聯(lián)系電話 復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目 復(fù)審項(xiàng)目代號(hào) 證件編號(hào) 首次發(fā)證日期 用人單位 單位地址 單位聯(lián)系人 聯(lián)系電話 持 證 期 間 作 業(yè) 經(jīng) 歷 復(fù) 審 資 料 □《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》 （原件） 自 我 承 諾 持證期間是否發(fā)生過違章作業(yè)行為和責(zé)任事故： □未發(fā)生過 □發(fā)生過 本人聲明，以上填寫信息及所提交的資料均合法、真實(shí)、有效，并承諾對(duì)填寫的 內(nèi)容負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人（簽字）： 年 月 日 注：申請(qǐng)人在網(wǎng)上申請(qǐng)的，填報(bào)申請(qǐng)表后打印蓋章簽字并掃描上傳。

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