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工傷賠償協(xié)議 甲 方(單位): 注冊(cè)登記號(hào): 住 所: 法定代表人: 乙 方: 身份證號(hào): 通訊地址: 聯(lián)系電話: 鑒于 1. 乙方系甲方職工,乙方于 年 月 日在 由于 發(fā) 生工傷事故,結(jié)果為 。 2. 甲方在事故發(fā)生后采取了積極的治療措施,墊付了所有醫(yī)療費(fèi)用,后由工傷 保險(xiǎn)處報(bào)銷。 3. 年 月 日市勞動(dòng)和社保局出具了《工傷認(rèn)定決定書(shū)》 , 認(rèn)定乙方工傷結(jié)果 。乙方工傷期滿后,于 日老丁能力鑒定 委員會(huì)依法鑒定其為 。 4. 依照國(guó)家有關(guān)法律和 地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定, 雙方對(duì)工傷的發(fā)生事實(shí)、 定性和處理結(jié)果都有清楚的了解。 為解決乙方工傷事宜,雙方本事事實(shí)求是、友好協(xié)商的原則,根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷 保險(xiǎn)條例》和 省《工傷保險(xiǎn)條例實(shí)施辦法》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定, 達(dá)成如下協(xié)議: 第一條 賠償金額 (一)甲乙雙方一致確認(rèn),乙方于【】日受傷之日到目前費(fèi)用共計(jì)【】 ,細(xì)目如下 1. 住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)
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第 1頁(yè) 共 3頁(yè) 編號(hào): _____________ 協(xié) 議 書(shū) 甲 方: ________________________________________________ 乙 方:___________________________ 簽訂日期: _______年______月______日 第 2頁(yè) 共 3頁(yè) 甲方: _____________________ 公司 住所: 負(fù)責(zé)人: 乙方: ,男,漢族, 年 月 日出生, 住址: 身份證號(hào)碼: 電話: 甲方招聘乙方為合同工, 從事 _______工作。_______年_______月_______日下午乙方在工作時(shí)不 慎被起吊機(jī)掉的電線掉下砸到身上。公司的負(fù)責(zé)人立即派人將乙方 送______________治療,現(xiàn) 已治愈出院。雙方已充分了解有關(guān)《勞動(dòng)法》 、《勞動(dòng)合同法》 、《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī) 定,對(duì)應(yīng)得賠償數(shù)額也已
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