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更新時間：2024.12.28
蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算申請表

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1 / 1 蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算申請表 （樣表） 參保地社保機構名稱： 江蘇省蘇州市吳江市 個人編號： 姓名：徐 性別：女 人員類別： 退休 結算類別：□門診 □特門 □√住院 報銷病種： 心臟病 就診醫(yī)院： 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 發(fā)票張數(shù)： 張 就診時間：自 年 月 日至 年 月 日 共 天 項 目 醫(yī)療總金額 自費金額 核賠基數(shù) 備 注 西藥費 中成藥 中草藥 檢查費 放射費 化驗費 治療費 手術費 材料費 監(jiān)護費 輸血費 輸氧費 診療費 床位費 護理費 其 他 合 計 審核人 : 年 月 日 <> 以下中心醫(yī) 生審核填寫

蘇州工業(yè)園區(qū)生育保險費用結算申請單

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蘇州工業(yè)園區(qū)生育保險費用結算申請單 姓名 性別 社保個人編號（8位） 身份證號碼 聯(lián)系電話 人員類別 社會保險（公積金）□ 機關事業(yè)□ 改革改制□ 城鎮(zhèn)居民□ 被征地居民□ 用人（代辦）單位 就診時間 自 年 月 日至 年 月 日 費用總額（元） 發(fā)票張數(shù)（張） 就診醫(yī)院 生育類型 生育 生育 □ 流產(chǎn)（因病理性原因）□ 引產(chǎn)（因病理性原因）□ 死產(chǎn)（因病理性原因）□ 計劃生育 放 環(huán) □ 取 環(huán) □ 流產(chǎn)術 □ 引產(chǎn)術 □ 皮埋術 □ 絕育術 □ 復通術 □ 以上信息，填寫屬實！認可中心審核結果，以中心發(fā)放金額為準。 申請人 /代辦人 簽字： 申請時間： 年 月 日 說明： 1.該表格一式一份，由申請人填寫。 2. 生育類型中，發(fā)生的項目在對應的□中√，不發(fā)生則不做標記。 Z2

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