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路基、路面平整度檢驗表 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 樁 號 左 右 三米直尺尺底縫隙（ mm） 三米直尺尺底縫隙（ mm） 1 2 3 4 Max 1 2 3 4 Max 自檢意見： 簽名 監(jiān)理工程師意見： 簽名 質(zhì)檢負責(zé)人 技術(shù)負責(zé)人 日 期
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承包單位： 監(jiān)理單位： 檢驗負責(zé)人： 年 月 日復(fù)核： 記錄： 路基（路面）平整度檢驗記錄表 合同號： 工程項目 C-2-3 段落樁號 編 號： 平整度（ mm） 左幅或右幅 合格率（%） 檢驗結(jié)論： 外觀質(zhì)量 工程名稱 檢測層位 測點樁號
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