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安全檢修工作票 車間: 年 月 日 時 簽發(fā)人: 檢修編號: 設備位號 設備名稱 檢修類別 計劃工種 /工時 實際工種 /工時 計劃檢修時間 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 實際檢修時間 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 檢修內(nèi)容及 技術(shù)要求 危險源辨認及 安全措施 □辦理斷電手續(xù) □排放、清洗、置換合格 □有效隔離 □強制通風 □禁油、脫脂 □辦理動火證 □辦理入塔入罐證 □佩帶防毒面具 □戴護目鏡 □戴防塵口罩 □穿長袖工作服 □穿連體防護服 □辦理登高作業(yè)證 □使用安全電壓燈具 □使用防爆工器具 □設立安全警示標識 □氣防監(jiān)護 特別提示: 車間技術(shù)員 /工藝值班長: 車間安全員: 采取的工藝處理及安全措施已實施完畢,同意于 年 月 日 時 分開始檢修 工藝值班長: 監(jiān)護人: 檢修單位及人員: 檢修內(nèi)容 簡要記錄 檢修內(nèi)容已實施完畢,驗收合格同意于 年 月 日 時