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更新時間：2024.12.28
特種設備告知單1

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特種設備安裝改造維修告知書 施工單位： （加蓋公章） 告知書編號： 設備名稱 型號（參數(shù)） 設備代碼 制造編號 設備制造單位 全稱 制造許可證 編 號 設備地點 安裝改造維 修日期 施工單位全稱 施工類別 安裝□ 改造□ 維修□ 許可證 編 號 許可證 有效期 聯(lián)系人 電 話 傳 真 地 址 郵 編 使用單位全稱 聯(lián)系人 電 話 傳 真 地 址 郵 編 注：1. 告知單按每臺設備填寫。 2. 施工單位應提供特種設備許可證書復印件（加蓋單位公章） 。

特種設備安裝告知單

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特種設備安裝改造維修告知單 施工單位（加蓋公章）： 設備 名稱 設備制造單 位全稱 許可證 編 號 設備安裝 地點 安裝日期： 施工單位 全稱 施工類別 許可證 編 號 許可證 有效期 聯(lián)系人 電話 固話： 傳真 手機： 地址 郵編 使用單位 全稱 聯(lián)系人 電話 傳真 地址 郵編 施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知內容的真實性，準確性承擔法律責 任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守《特種設備安全監(jiān)察條例》和相關法律、規(guī)章、安全技術規(guī) 范與標準的規(guī)定，保證施工質量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。 注 1: 告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填一張，一式三份；施工單位憑此蓋有安全監(jiān) 察章的“告知單”申請監(jiān)督檢驗。 注 2: 設備品種按照《特種設備目錄》中品種填寫。 注 3: 施工類別按安裝（新裝、移裝） 、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證 書復印件（加蓋單位公章

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