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附件 4： 重慶市特種作業(yè)操作證復(fù)審 （延期復(fù)審）申請(qǐng) 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年齡 貼一寸 彩照處 身份證號(hào) 工種名稱 準(zhǔn)操項(xiàng)目名稱 發(fā)證日期 復(fù)審日期 工作單位 聯(lián)系電話 近三年從 事特種作 業(yè)的情況 1.是否有違章操作造成嚴(yán)重后果的行為。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上違章行為。 （是□ 否□） 3.是否有安全生產(chǎn)違法行為并給予行政處罰的。 （是□ 否□） 誠(chéng)信聲明 本人符合（ ）特種作業(yè)人員資格復(fù)審條件，在表中填寫的個(gè)人信息 和提供的畢業(yè)證書、身份證明及體檢表等內(nèi)容是真實(shí)的。 申請(qǐng)人簽名： 考核發(fā)證機(jī)關(guān)意見(jiàn)： （印章） 年 月 日
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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審培訓(xùn)申請(qǐng)表 申請(qǐng)人姓名 性別 2寸白底照片 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證號(hào) 電話 申請(qǐng)復(fù)審 作業(yè)種類 申請(qǐng)復(fù)審 作業(yè)項(xiàng)目 單位聯(lián)系人 電話 個(gè)人狀況 （必填） 1、 持證期間中斷所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間未超過(guò) 1年：□是 □否 2、 持證期間沒(méi)有違章作業(yè)等不良記錄：□是 □否 3、 身體狀況能適應(yīng)所申請(qǐng)考核項(xiàng)目的需要：□是 □否 單位公章 年 月 日 申請(qǐng)培訓(xùn)內(nèi)容 所申請(qǐng)項(xiàng)目的安全法規(guī)教育、事故案例警示教育，事故應(yīng)急措施教育等 聘用單位或申 請(qǐng)人意見(jiàn) 1、本人自愿參加申請(qǐng)項(xiàng)目培訓(xùn)，服從培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)安排，遵守相關(guān)的培 訓(xùn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 2、本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日
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