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更新時間：2025.01.05
廣州特種設備作業(yè)人員資格復審申請表

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廣州市特種設備作業(yè)人員資格復審申請表 申請人 性別 近期 2 寸正面 免冠白底彩色 照片 身份證號 通信地址 文化程度 郵編 證書編號 聯(lián)系電話 復審作業(yè) 項目 復審項目 代號 有 效 期 是否委托考試機構辦理復審手續(xù)： □是 □否 用人單位 單位聯(lián)系人 單位地址 聯(lián)系電話 持證期間 作業(yè)經(jīng)歷 □ 持證期間沒有違章作業(yè)、未發(fā)生責任事故等不良記錄 □ 持證期間限內(nèi)所從事持證項目的作業(yè)時間連續(xù)中斷未超過 1年 用人單位（加蓋公章）： 年 月 日 復審資料 □ 《特種設備安全管理和作業(yè)人員證》 (原件 ) □ 近期 2寸正面免冠白底彩色照片（ 2張） 自我承諾 持證期間是否發(fā)生過違章作業(yè)行為和責任事故： □未發(fā)生過 □發(fā)生過 本人聲明，以上填寫信息及所提交的資料均合法、真實、有效，并承諾對填寫的內(nèi) 容負責。 申請人 ( 簽字 )： 年 月 日

特種設備作業(yè)人員資格復審申請表

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特種設備作業(yè)人員資格復審申請表 姓名 性別 （近期 2 寸正面 免冠白底彩色照 片） 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證件號 聯(lián)系電話 復審作業(yè)項目 復審項目代號 證件編號 首次發(fā)證日期 用人單位 單位地址 單位聯(lián)系人 聯(lián)系電話 持 證 期 間 作 業(yè) 經(jīng) 歷 復 審 資 料 □《特種設備安全管理和作業(yè)人員證》 （原件） 自 我 承 諾 持證期間是否發(fā)生過違章作業(yè)行為和責任事故： □未發(fā)生過 □發(fā)生過 本人聲明，以上填寫信息及所提交的資料均合法、真實、有效，并承諾對填寫的 內(nèi)容負責。 申請人（簽字）： 年 月 日 注：申請人在網(wǎng)上申請的，填報申請表后打印蓋章簽字并掃描上傳。

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