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更新時間：2024.12.22
重慶市建筑施工特種作業(yè)操作資格證書延期申請表(2019)

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重慶市建筑施工特種作業(yè)操作資格證書延期申請表 填報編號： __________________ 填報日期： __________________ 申請人姓名 性別 一寸 照片 身份證號 平安卡卡號 聯(lián)系電話 原資格證書 記錄情況 證書編號 工種類別 發(fā)證日期 用人單位對持證人檔案管理記錄情況（勾選以下選項） 1、持證人是否對生產(chǎn)安全事故負(fù)有責(zé)任？ 是（ ） 否（ ） 2、2 年內(nèi)持證人是否有超過 3 次（含 3 次）的違章操作記錄？ 是（ ） 否（ ） 3、持證人是否有其他不符合延期要求的情況記錄？ 是（ ） 否（ ） （蓋章） 年 月 日 申告事項 本人如實申告，不具有下列疾病或情況：高血壓、器質(zhì)性 心臟病、精神病、癲病、震顫麻痹、癔病、影響肢體活動的神 經(jīng)系統(tǒng)疾??；吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品尚未 解除。 簽字： _____________________ 溫馨提示 延期

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重慶市建筑施工特種作業(yè)操作資格證書申請表 姓 名 性 別 文化程度 貼 一 寸 照 片 工作單位 及地址 身份證號 聯(lián)系電話 考核合格 證書編號 理論考 試成績 實操考試 成績 工種類別 1.建筑電工 □ 2.建筑架子工 □ 3.建筑起重 信號、司索工 □ 4.建筑起重機(jī)械 司機(jī)□ 5. 建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工□ 普通 □ 附著升降 □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 6.高處作業(yè)吊籃 安裝拆卸工□ 7. 金屬焊接工□ 省建設(shè)行 政主管部 門審核 意見 （蓋章） 年 月 日 提 交 材 料 □ 建筑施工特種作業(yè)人員考核合格證書復(fù)印件 □ 身份證復(fù)印件 1份 □ 縣級以上醫(yī)院體檢合格證明 □ 畢業(yè)證書（復(fù)印件）或?qū)W歷證明 1份 □ 1寸正面免冠照片 2張（粘貼于身份證復(fù)印件上） 聲明：本人承諾對所填寫內(nèi)容和所提交材料的真實性負(fù)責(zé)。 申請人（簽字）： 日期： 年 月 日

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