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更新時間：2025.05.31
特種設(shè)備檢測鍋爐水介質(zhì)檢測人員許可證變更申請表

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特種設(shè)備檢測（鍋爐水（介）質(zhì)檢測）人員許可證變更申請表 申 請 人 姓名 性 別 身 份 證 號碼 聯(lián)系地址 電子郵箱 郵 編 聯(lián)系電話 傳 真 持 證 項 目 情 況 鍋爐水 （介）質(zhì) 檢測項目 GSY GRY GSS GRS GSR GSG 原證書 批準(zhǔn)日期 原證書 有效期至 申請變 更原因 □ 1. 因本單位名稱變更 □ 2. 因轉(zhuǎn)往其他單位 □ 3. 身份證信息變更 □ 4. 原證書丟失或損毀 申請變 更事項 □ 1. 申請換發(fā)新版許可證書（對應(yīng)原因第 1-3 條） □ 2. 申請補(bǔ)發(fā)許可證書（對應(yīng)原因第 4 條） 提交的文件資料 1. 身份證復(fù)印件 2. 原證書原件（辦理變更提交） 3. 原證書復(fù)印件（辦理補(bǔ)辦提交） 4. 原單位開具的遺失證明（辦理補(bǔ)辦提交） 5. 聘用單位的確認(rèn)證明（辦理變更提交） 本人對上述全部信息的真實性負(fù)責(zé) 申請人：（簽字） 日期： 聘用單位 :（簽章

委托檢驗協(xié)議書-溫州市特種設(shè)備檢測研究院

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WTQS/QR-41-05.1-2/0 溫 州 市 特 種 設(shè) 備 檢 測 研 究 院 在用電梯安全評估協(xié)議書附件 № : 設(shè)備本體項目評估選擇表 序 號 項目 選擇 結(jié)果 備注 1 基本情況 2 機(jī)房區(qū)域及警示標(biāo)志 3 減速箱和曳引輪 4 聯(lián)軸器 5 電動機(jī) 6 制動器 7 救援裝置 8 層門、轎門與門鎖 9 供電設(shè)備 10 井道 11 對重裝置 12 運(yùn)行區(qū)域的安全保護(hù) 13 導(dǎo)軌 14 懸掛裝置 15 轎廂 16 底坑 17 控制柜 18 功能試驗 19 乘運(yùn)質(zhì)量 注：如需選擇評估項目，在選擇結(jié)果欄標(biāo)注“√” ，否則標(biāo)注“ /”。此頁須蓋委托單位和使用單位公章或合同專用章。 第 一 聯(lián) 檢 驗 機(jī) 構(gòu) 存 檔

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