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更新時間：2025.01.05
蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算申請表

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1 / 1 蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算申請表 （樣表） 參保地社保機(jī)構(gòu)名稱： 江蘇省蘇州市吳江市 個人編號： 姓名：徐 性別：女 人員類別： 退休 結(jié)算類別：□門診 □特門 □√住院 報銷病種： 心臟病 就診醫(yī)院： 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 發(fā)票張數(shù)： 張 就診時間：自 年 月 日至 年 月 日 共 天 項(xiàng) 目 醫(yī)療總金額 自費(fèi)金額 核賠基數(shù) 備 注 西藥費(fèi) 中成藥 中草藥 檢查費(fèi) 放射費(fèi) 化驗(yàn)費(fèi) 治療費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 材料費(fèi) 監(jiān)護(hù)費(fèi) 輸血費(fèi) 輸氧費(fèi) 診療費(fèi) 床位費(fèi) 護(hù)理費(fèi) 其 他 合 計 審核人 : 年 月 日 <> 以下中心醫(yī) 生審核填寫

蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險門診特定項(xiàng)目申請表

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蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險門診特定項(xiàng)目申請表 姓名 性別 個人編號 身份證號碼 聯(lián)系電話 人員類別 社會保險（公積金）□ 機(jī)關(guān)事業(yè)□ 改革改制□ 城鎮(zhèn)居民□ 被征地居民□ 門診特定 項(xiàng)目 □高血壓 II 、 III 期 （限被征地居民申請） □糖尿病 （限被征地居民申請） □尿毒癥透析 □器官移植后抗排異藥物治療 □惡性腫瘤放化療 □血友病 □再生障礙性貧血 □重癥精神病 □白內(nèi)障 □家庭病床 □系統(tǒng)性紅斑狼瘡 □嚴(yán)重冠心?。ㄐ募」Ｋ佬停?□癲癇 □強(qiáng)直性脊柱炎 □類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □帕金森綜合癥 □慢性阻塞性肺疾病 □炎癥性腸病（克羅恩?。?□炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎） 診斷醫(yī)院 診斷 依據(jù) 經(jīng)治醫(yī)師簽名 主任醫(yī)師簽名 醫(yī)院意見（蓋章） 年 月 日 蘇州工業(yè)園區(qū)社會保險基金和 公積金管理中心意見（蓋章） 年 月 日 說明 : 1 、本表供參保人員辦理門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定時填寫， 經(jīng)具有診斷認(rèn)定

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