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更新時(shí)間：2025.01.04
蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目申請表

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蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目申請表 姓名 性別 個(gè)人編號(hào) 身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話 人員類別 社會(huì)保險(xiǎn)（公積金）□ 機(jī)關(guān)事業(yè)□ 改革改制□ 城鎮(zhèn)居民□ 被征地居民□ 門診特定 項(xiàng)目 □高血壓 II 、 III 期 （限被征地居民申請） □糖尿病 （限被征地居民申請） □尿毒癥透析 □器官移植后抗排異藥物治療 □惡性腫瘤放化療 □血友病 □再生障礙性貧血 □重癥精神病 □白內(nèi)障 □家庭病床 □系統(tǒng)性紅斑狼瘡 □嚴(yán)重冠心病（心肌梗死型） □癲癇 □強(qiáng)直性脊柱炎 □類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □帕金森綜合癥 □慢性阻塞性肺疾病 □炎癥性腸?。肆_恩病） □炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎） 診斷醫(yī)院 診斷 依據(jù) 經(jīng)治醫(yī)師簽名 主任醫(yī)師簽名 醫(yī)院意見（蓋章） 年 月 日 蘇州工業(yè)園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金和 公積金管理中心意見（蓋章） 年 月 日 說明 : 1 、本表供參保人員辦理門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定時(shí)填寫， 經(jīng)具有診斷認(rèn)定

蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用結(jié)算申請表

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蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用結(jié)算申請表 單位代碼： 單位名稱 （蓋章）： 序 號(hào) 個(gè)人編號(hào) 姓名 發(fā)票金額 核賠基數(shù) 發(fā)票 (張) 備注 合計(jì) 經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 填表時(shí)間： 說明 : 1 、本表供參保人員或代辦單位辦理門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用柜面結(jié)算時(shí)填寫。代辦單位集中辦理時(shí)需加 蓋單位公章或人事專用章。 2、參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用憑證 有效期為三個(gè)月。 3、除急診、 急救等符合柜面結(jié)算的情況外， 參保人員到園區(qū)可持卡的定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)時(shí)， 須持醫(yī)療保險(xiǎn) 人員類別： 社會(huì)保險(xiǎn)（公積金）□ 機(jī)關(guān)事業(yè)□ 改革改制□ 城鎮(zhèn)居民□ 被征地居民□ 卡、證及病歷直接進(jìn)行刷卡結(jié)算， 無需再到中心辦理柜面結(jié)算。 清代“紅頂商人 ”胡雪巖說： “做生意頂要緊的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外國，就能做外國的生意。 ”可見，一個(gè)人的心胸和眼光，決定了他志向的

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