電梯定期檢驗自檢報告綜述

－1－ 曳引驅(qū)動電梯定期檢驗自檢報告 (試用模版) 設(shè)備注冊代碼30101101082006100177 使用單位名稱中國科學(xué)院軟件研究所 設(shè)備使用地址海淀區(qū)中關(guān)村南四街4號 使用單位設(shè)備編號l3 企業(yè)自檢人員陳漢飛 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負責(zé)人員（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于電力驅(qū)動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗自檢。 2、自檢實施單位對報告中填寫內(nèi)容的真實性及其與實物的一致性負責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng) 單位負責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯誤確需更改時，應(yīng)采用單杠 劃去原始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或

曳引式驅(qū)動電梯年度自檢報告 （有機房） 使用單位： 注冊代碼： 自檢日期： 設(shè)備名稱使用登記編號 使用單位 注冊代碼 設(shè)備使用地點 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號 安全管理人員制造日期 制造單位 規(guī)格型號產(chǎn)品編號 維護保養(yǎng)單位 維保電話自檢日期 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站門控制方式 維護保養(yǎng)單位級別有效期 范圍 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 應(yīng)急救援電話 填寫說明及注意事項 1、本報告依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》和 tsgt5001-2009《電梯使用管理與日常維護保養(yǎng)規(guī)則》制定，適用于有(無)機房曳引驅(qū)動電梯（防 爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢驗。 2、本報告的自檢內(nèi)容、要求、方法及維保單位自行檢驗檢查(以下簡稱”自檢”)依據(jù)均符 合國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒布的tsg

液壓電梯定期檢驗自檢報告 （參考模板） 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 檢驗人員 檢驗日期年月日 北京市東城區(qū)特種設(shè)備檢測所制 2 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于液壓電梯的定期檢驗。 2、自檢實施單位對報告中填寫內(nèi)容的真實性及其與實物的一致性負責(zé)，表格中需要簽字的維修保養(yǎng)單位負 責(zé)人或授權(quán)人（須有授權(quán)書）、維修保養(yǎng)人員、檢查人員須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。維修保養(yǎng)人員、檢查人 員必須持相關(guān)“特種設(shè)備作業(yè)人員”證書并在有效期內(nèi)。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇報告錯誤確需更改時，應(yīng)采用單杠劃去原始數(shù) 據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)或技術(shù)處理后數(shù)據(jù)，有最大、最小值要求的要分 別填寫實測最大、最小值；無數(shù)據(jù)要求的，可填畫合

曳引驅(qū)動電梯定期檢驗自檢報告 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號 企業(yè)自檢人員 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負責(zé)人（簽字） 年月日年月日 填寫說明 1、“控制方式”填寫用的代號： 控制 方式 手柄開關(guān)控 制、自動門 手柄開關(guān)控 制、手動門 按鈕控制 、自動門 按鈕控制 、手動門 信號 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號szssazasxhjxblqk 2、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗合格項填寫“√”、不合格項填寫“×”、無此項填“/”。自檢結(jié)論 欄根據(jù)相應(yīng)自檢結(jié)果填寫“合格”、“不合格”或“無此項”，每個自檢結(jié)論欄只填寫唯一的結(jié)論。 3、有測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)，有需要說明的項目，可用簡單文字說明。 4、所有項目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)論及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實際情況填寫，不應(yīng)有空項，對于 不適用的項目填寫無

曳引驅(qū)動電梯定期檢驗自檢報告 (試用模版) 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號 企業(yè)自檢人員 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負責(zé)人（簽字） 年月日年月日 1 填寫說明 1、“控制方式”填寫用的代號： 控制 方式 手柄開關(guān)控 制、自動門 手柄開關(guān)控 制、手動門 按鈕控制 自動門 按鈕控制 手動們 信號 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號szssazasxhjxblqk 2、自測結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗合格項填寫“√”、不合格項填寫“×”、無此項填“/”。 自檢結(jié)論欄相應(yīng)自檢結(jié)果填寫“合格”、“不合格”或“無此項”，每個自檢結(jié)論欄只填寫 唯一的結(jié)論。 3、有檢測數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)，有需要說明的項目，可用簡單文字說明。 4、所有項目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)果及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實際情況填寫，

使用單位設(shè)備編號： 曳引驅(qū)動電梯自檢報告 設(shè)備注冊代碼 設(shè)備代碼 設(shè)備名稱 設(shè)備類型 使用單位名稱 使用單位聯(lián)系人及電話 維修保養(yǎng)單位 檢驗人員 檢驗日期 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于電力驅(qū)動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢 驗的年度自檢。 2、自檢實施單位對報告中填寫內(nèi)容的真實性及其與實物的一致性負責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng)單 位負責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯誤確需更改時，應(yīng)采用單杠劃去原 始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢驗結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)；無數(shù)據(jù)要求的，可填劃合格符號“√”或 不合格符號“×”；若無此項目時，劃“／”?！敖Y(jié)論”一欄中只能填寫“合格”、“不

液壓電梯定期檢驗自檢記錄 （參考模板） 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 檢驗人員 檢驗日期年月日 北京市東城區(qū)特種設(shè)備檢測所制 2 填寫說明 一、填寫要求 1、本記錄適用于液壓電梯的定期檢驗。 2、自檢實施單位對記錄中填寫內(nèi)容的真實性及其與實物的一致性負責(zé)，表格中需要簽字的維修保養(yǎng)單位負 責(zé)人或授權(quán)人（須有授權(quán)書）、維修保養(yǎng)人員、檢查人員須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。維修保養(yǎng)人員、檢查人 員必須持相關(guān)“特種設(shè)備作業(yè)人員”證書并在有效期內(nèi)。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯誤確需更改時，應(yīng)采用單杠劃去原始數(shù) 據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)或技術(shù)處理后數(shù)據(jù)，有最大、最小值要求的要分 別填寫實測最大、最小值；無數(shù)據(jù)要求的，可填畫合

1 1 電梯年度自行檢查記錄 維保單位： 自檢日期： 記錄編號： 2 2 一．基本信息 設(shè)備名稱注冊代碼 樓盤名稱安裝地點或內(nèi)部編號 規(guī)格型號出廠編號 額定載重量kg額定速度m/s 層站層站控制方式 使用單位 使用單位聯(lián)系電話使用單位聯(lián)系人 維保單位資質(zhì)證等級b級維保單位資質(zhì)證有效 期 ts3335139-2014 二．使用儀器 儀器名稱儀器編號儀器名稱儀器編號 鉗形電流表游標(biāo)卡尺 鋼卷尺萬用表 鋼板尺塞尺 秒表 三．檢查結(jié)論 自行檢查結(jié)論 自檢員： 施工單位：（加蓋公章或檢驗合格章） 年月日審核： 3 3 四、檢驗記錄 項目及類別檢驗內(nèi)容及要求自檢結(jié)果結(jié)論 2.1 機房通道 與通道門 c (1)應(yīng)當(dāng)在任何情況下均能夠安全方便地使用通道。采用梯子 作為通道時，必須符合以下條件： ①通往機房或者機器設(shè)備區(qū)間的通道不應(yīng)當(dāng)高出樓

如有幫助，歡迎下載支持 -1- 電 梯 自 檢 記 錄 維保單位： 自檢日期： 記錄編號： 如有幫助，歡迎下載支持 -2- 記錄編號： 一、基本信息 二、使用儀器 三、檢驗結(jié)論 設(shè)備名稱注冊代碼 樓盤名稱安裝地點或內(nèi)部編號 規(guī)格型號出廠編號 額定載重kg額定速度m/s 層站層站控制方式 使用單位 使用單位聯(lián)系人使用單位聯(lián)系電話 維保單位資質(zhì)證等級維保單位資質(zhì)證有效期 儀器名稱儀器編號儀器名稱儀器編號 鋼板尺xj001游標(biāo)卡尺xj006 鋼卷尺xj002斜塞尺xj007 絕緣電阻儀xj003拉力計xj008 秒表xj004濕度計xj009 萬用表xj005溫度計xj010 自行檢驗結(jié)論 自檢員：施工單位：（加蓋公章或檢驗合格章） 年月日審核： 如有幫助，歡迎下載支持 -3-

曳引驅(qū)動電梯定期檢驗自檢記錄 設(shè)備代碼： 使用單位： 設(shè)備使用地址： 使用單位設(shè)備編號： 維修保養(yǎng)單位： 維修責(zé)任人： 檢驗人員： 填寫日期： 檢驗依據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（tsgt7001—2009） 檢驗條件 □1.電梯監(jiān)督檢驗是對電梯生產(chǎn)和使用單位執(zhí)行相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定、落實安全責(zé)任，開展為保證和自主確 認電梯安全的相關(guān)工作質(zhì)量情況的查證性檢驗，檢驗應(yīng)當(dāng)在施工單位自檢合格的基礎(chǔ)上實施； □2.機房或者機器設(shè)備間的空氣溫度保持在5℃~40℃之間； □3.電源輸入電壓波動在額定電壓值±7％的范圍內(nèi)； □4.環(huán)境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃； □5.檢驗現(xiàn)場（主要指機房或者機器設(shè)備間、井道、轎頂、底坑）清潔，沒有與電梯工作無關(guān)的物品和設(shè) 備，基站、相關(guān)層站等檢驗現(xiàn)場放置表明正在進行檢驗的警告牌；

-1- 電 梯 自 檢 記 錄 維保單位： 自檢日期： 記錄編號： -2- 記錄編號： 一、基本信息 二、使用儀器 三、檢驗結(jié)論 設(shè)備名稱注冊代碼 樓盤名稱安裝地點或內(nèi)部編號 規(guī)格型號出廠編號 額定載重kg額定速度m/s 層站層站控制方式 使用單位 使用單位聯(lián)系人使用單位聯(lián)系電話 維保單位資質(zhì)證等級維保單位資質(zhì)證有效期 儀器名稱儀器編號儀器名稱儀器編號 鋼板尺xj001游標(biāo)卡尺xj006 鋼卷尺xj002斜塞尺xj007 絕緣電阻儀xj003拉力計xj008 秒表xj004濕度計xj009 萬用表xj005溫度計xj010 自行檢驗結(jié)論 自檢員：施工單位：（加蓋公章或檢驗合格章） 年月日審核： -3- 四、檢驗記錄 項目及類別檢驗內(nèi)容及要求自檢結(jié)果結(jié)論 2.1

－1－ 電梯定期檢驗自檢報告 —無機房曳引驅(qū)動電梯 使用單位電梯編號 制造單位電梯型號 注冊代碼 設(shè)備代碼 維保單位 使用單位組織機構(gòu)代碼 安全人員及聯(lián)系電話 維保單位（蓋章）技術(shù)負責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 1、本報告書由電梯維護保養(yǎng)單位在申請定期檢驗前，依據(jù)《電梯監(jiān)督檢 驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（tsgt7001-2009）填寫。 2、本報告適用于曳引驅(qū)動無機房電梯的定期檢驗的自檢，不適用于液壓電 梯、防爆電梯、雜物電梯、自動扶梯及自動人行道。 3、“控制方式”填寫用的代號： 控制 方式 手柄開 關(guān)控 制、自 動門 手柄開 關(guān)控 制、手 動門 按鈕 控制 、自動 門 按鈕 控制 、手動 門 信號 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號szssazasxhjxblqk 2、“拖動方式”填寫用的代號：

報告編號： 電梯年度自檢報告 使用單位：富士通（廣東）科技服務(wù)有限公司 日期：2015-10-15 華升富士達電梯有限公司 enf-b3-611 設(shè)備名稱曳引式貨梯使用登記編號梯粵emb578 設(shè)備使用地點佛山南海桂城南六路7號 使用單位富士通（廣東）科技服務(wù)有限公司 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號el3 安全管理人員制造日期2011-8 規(guī)格型號vvvf-e產(chǎn)品編號afa6453 制造單位華升富士達電梯有限公司 維修保養(yǎng)單位華升富士達電梯有限公司廣州分公司 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量3000kg額定速度0.5m/s 層站數(shù)4層4站控制方式vvvf 檢驗 儀器 第1號工具箱

雜物電梯定期檢驗自檢報告書 (曳引式) 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號 企業(yè)自檢人員 維護保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負責(zé)人（簽字） 年月日年月日 填寫說明 1、“控制方式”填寫用的代號： 控制 方式 手柄開關(guān)控 制、自動門 手柄開關(guān)控 制、手動門 按鈕控制 、自動門 按鈕控制 、手動門 信號 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號szssazasxhjxblqk 2、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗合格項填寫“√”、不合格項填寫“×”、無此 項填“/”。自檢結(jié)論欄根據(jù)相應(yīng)自檢結(jié)果填寫“合格”、“不合格”或“無此項”， 每個自檢結(jié)論欄只填寫唯一的結(jié)論。 3、有測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)，有需要說明的項目，可用簡單文字說明。 4、所有項目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)論及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實際情況填寫， 不應(yīng)有空項，對于不適用

電梯定期檢驗報告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式：/ 檢驗機構(gòu)：深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院 檢驗日期： 深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院 電梯定期檢驗報告 inspectionreport 報告編號：共3頁第1頁 reportnopageofpages 設(shè)備名稱 equipmentname 使用登記編號 registrationcode 輸出特種設(shè)備編號 使用單位 user 設(shè)備使用地點 installationplace 使用單位代碼 user’scode 使用單位設(shè)備編號 user’sno. 安全管理人員 safetymanager 制造日期 manufacturedate 制造單位 manufactur

第1頁共7頁 內(nèi)控編號： 曳引式防爆電梯 年度自檢報告 報告編號 使用單位 維保單位 自檢日期 第2頁共7頁 說明 1、本報告依據(jù)tsgt7003-2012《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—防爆電梯》和tsgt5001-2009 《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》制定，適用于液壓電梯定期檢驗?zāi)甓茸詸z； 2、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中有定性要求的填寫“√”、“×”、“∕”表示合格、不合 格、無此項，要求測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)； 3、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)； 4、檢驗條件、檢驗項目及其內(nèi)容要求應(yīng)符合tsgt7003-2012《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī) 則—防爆電梯》的規(guī)定； 5、應(yīng)有使用單位及維保單位相關(guān)人員簽名并加蓋公章或?qū)Ｓ谜拢?6、本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整，如作修改， 修改處應(yīng)有修改人員的

－1－ 電梯定期檢驗自檢報告書 —有機房曳引驅(qū)動電梯 使用單位電梯編號 制造單位電梯型號 注冊代碼 設(shè)備代碼 維保單位 維保單位（蓋章）技術(shù)負責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 1、本報告書由電梯維護保養(yǎng)單位在申請定期檢驗前，依據(jù)《電梯監(jiān)督檢 驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（tsgt7001-2009）填寫。 2、本報告適用于曳引驅(qū)動有機房電梯的定期自檢，不適用于液壓電梯、防 爆電梯、雜物電梯、自動扶梯及自動人行道。 3、“控制方式”填寫用的代號： 控制 方式 手柄開 關(guān)控 制、自 動門 手柄開 關(guān)控 制、手 動門 按鈕 控制 、自動 門 按鈕 控制 、手動 門 信號 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號szssazasxhjxblqk 2、“拖動方式”填寫用的代號： 拖 動 方 式 交流單速交流雙速 交流調(diào)壓調(diào)

雜物電梯定期檢驗 自檢記錄 注冊代碼 設(shè)備名稱 使用單位 檢驗日期年月日 雜物電梯定期檢驗原始記錄 no：共5頁第1頁 使用單位 地址規(guī)格型號 聯(lián)系人、電話產(chǎn)品出廠編號 郵編控制方式 用戶設(shè)備編號額定載重量 安裝地點額定速度(m/s) 制造單位層站數(shù)層站 施工(維保)單位開門方式 設(shè)備注冊代碼轎廂尺寸(mm)長：寬：高： 檢驗依據(jù)： 1、《雜物電梯監(jiān)督檢驗規(guī)程》 2、《雜物電梯》(jgl35—2000) 3、《電梯安裝驗收規(guī)范》(gbl0060—1993) 主要檢驗儀器設(shè)備： 萬用表、鉗形電流表、絕緣電阻儀、彈簧秤、線墜、轉(zhuǎn)速表、其它工具等。 檢驗結(jié)論： 檢驗人員：審核人員： 年月日 備注 年月日 安全管理員姓名證書編號有效期限 no：共5頁第2頁 檢驗 項目 項目 編號 檢驗

文件編號：ahtj/qr—dt14--2010 報告編號： 強制驅(qū)動電梯定期檢驗報告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 檢驗機構(gòu)：安徽省特種設(shè)備檢測院 檢驗日期： 安徽省特種設(shè)備檢測院 第1頁共5頁 注意事項 1.本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電 梯》（tsgt7001-2009）制定，適用于強制驅(qū)動電梯定期檢驗。 2.本報告應(yīng)當(dāng)由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng) 當(dāng)工整，修改無效。 3.本報告無檢驗、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗機構(gòu)的核準(zhǔn)證號、 檢驗專用章或者公章無效。 4.本報告一式三份，由檢驗機構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。 5.受檢單位對本報告結(jié)論如有異議，請在收到報告書之日起15日內(nèi)， 向檢驗機構(gòu)提出書面意見。 檢驗機構(gòu)地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 第2頁共5頁 強制驅(qū)動電梯

【表格】電梯定期檢驗自檢報告書(有機房電梯)(范本)

文件編號：xxxxx-xxx-2010 報告編號：xxx 電梯定期檢驗記錄 （適用：有機房曳引驅(qū)動電梯） 使用單位 使用單位地址管理部門 聯(lián)系人聯(lián)系電話 使用單位代碼安全管理人員 維護保養(yǎng)單位 聯(lián)系人維保電話 設(shè)備代碼 使用登記證編號 注冊代碼 設(shè)備類型□乘客電梯□載貨電梯 設(shè)備名稱 □曳引式客梯(3110)；□觀光電梯(3150)；□病床電梯(3170) □曳引式貨梯(3210)；□汽車電梯(3240)；其他： 設(shè)備型式 檢驗結(jié)論□合格□不合格 檢驗人員校核 檢驗日期年月日下次檢驗日期年月日 陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局制 填寫說明 1、本記錄適用于有機房曵引驅(qū)動電梯的定期檢驗。由檢驗員按照《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強 制驅(qū)動電梯》要求，

雜物電梯定期檢驗課件