機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯檢驗(yàn)報(bào)告

攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所機(jī)電類技術(shù)記錄格式pj/jljt10—2010第2版 no:定梯字號(hào) 電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 （適用于無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯） 注冊(cè)代碼 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類型 設(shè)備型式 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所 檢驗(yàn)日期： 攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所 攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所機(jī)電類技術(shù)記錄格式pj/jljt10—2010第2版 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng) 電梯》（tsgt7001-2009）制定，適用于電梯定期檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng) 工整，修改無效。 3.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、 檢驗(yàn)專用章或者公章無效。 4.本報(bào)告一式

攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所機(jī)電類技術(shù)記錄格式pj/jljt04—2010 no:監(jiān)梯字號(hào) 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告 (適用于無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯) 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類型： 施工類別：(□安裝(含□移裝)、□改造、□重大維修) 施工單位： 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所 檢驗(yàn)日期： 攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所 攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所機(jī)電類技術(shù)記錄格式pj/jljt04—2010 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng) 電梯》（tsgt7001-2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大維修監(jiān)督檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng) 工整，修改無效。 3.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢

本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009，含第1號(hào)修改單和第2號(hào)修改單）編制 1/11 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 注冊(cè)代碼： 單位內(nèi)編號(hào)： 使用單位名稱： 維護(hù)保養(yǎng)單位名稱： 填寫日期：年月日 本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009，含第1號(hào)修改單和第2號(hào)修改單）編制 2/11 說明 1、本報(bào)告根據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009，含第1號(hào)修改單和第2 號(hào)修改單）中對(duì)于年度自報(bào)告的要求制作。本自檢報(bào)告僅作為一種推薦性范本，供有關(guān)單位參考使用。 2、本報(bào)告適用于有機(jī)房的曳引驅(qū)動(dòng)電梯的年度自行檢查。 3、需要簽字的表格中維修保養(yǎng)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、質(zhì)檢員必須由本人簽字，不準(zhǔn)

編號(hào)： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 使用單位： 注冊(cè)代碼： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 檢查日期： b類項(xiàng)目項(xiàng)不合格c類項(xiàng)目項(xiàng)不合格 檢查結(jié)論□合格□不合格 檢查人員： 審核人員： 維保單位：（公章） 信息表 設(shè)備名稱使用登記編號(hào) 使用單位地址 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 電梯安全管理人員安全管理人員證號(hào) 電梯操作人員操作人員證號(hào) 制造單位 制造日期產(chǎn)品編號(hào) 規(guī)格型號(hào) 維保合同編號(hào)維保起始日期 維保責(zé)任人聯(lián)系電話 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m

文件編號(hào)：填寫本單位體系文件規(guī)定的編號(hào) 報(bào)告編號(hào)： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 使用單位 使用單位設(shè)備編號(hào) 維保合同號(hào) 維保單位資質(zhì)證書有效期 自檢單位 自檢日期年月日 合肥市迅立達(dá)電梯有限公司 第1頁共10頁 說明 1、適用范圍 本《年度自檢報(bào)告》適用于我公司所維保的有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的年度自檢。 2、檢驗(yàn)依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》； tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》； 《電梯使用維護(hù)說明書》和《維保合同》的相關(guān)規(guī)定。 3、填寫要求 3.1、本《電梯年度自檢報(bào)告》經(jīng)自檢（整改）合格后，由維保單位檢驗(yàn)人員填寫，不得有空項(xiàng)； 3.2、《使用單位安全技術(shù)檔案自查表》填寫： 3.2.1、“自查結(jié)果”欄填寫：“符合”、“不符合”、“無此項(xiàng)”；

無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱： 自檢日期： 自檢員（簽字）： 審核（簽字）： 批準(zhǔn)（簽字）： 自檢結(jié)論□合格□不合格 （電梯公司蓋章） 填寫說明及注意事項(xiàng) 1、標(biāo)記說明： (1)自檢條件：填寫“√”和“×”分別表示“符合”和“不符合”。 (2)主要自檢設(shè)備：填寫“常規(guī)儀器箱編號(hào)和使用的非常規(guī)儀器”。 (3)自檢記錄欄： ①自檢結(jié)果欄：自檢結(jié)果為“符合”的項(xiàng)目,在自檢結(jié)果欄填“√”；自檢結(jié)果為“不符合”的項(xiàng)目，在 自檢結(jié)果欄填“×”；部分不符合的分項(xiàng)目，在其不符合的分項(xiàng)自檢結(jié)果欄填“×”，并在不符合內(nèi)容 與要求下，劃一橫線。“無此項(xiàng)”或不適用的項(xiàng)目，在自檢結(jié)果欄填“/”。 ②結(jié)論欄：結(jié)論為“合格”的項(xiàng)目，在結(jié)論欄填“√”；結(jié)論為“不合格”的項(xiàng)目，在結(jié)論欄填“×”； “

編號(hào)： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 施工自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào)________________________ 使用單位________________________ 自檢日期________________________ 蘇州帝奧電梯有限公司 信息表 設(shè)備名稱使用登記編號(hào) 使用單位地址 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 電梯安全管理人員安全管理人員證號(hào) 電梯操作人員操作人員證號(hào) 制造單位 制造日期產(chǎn)品編號(hào) 規(guī)格型號(hào) 維保合同編號(hào)維保起始日期 維保責(zé)任人聯(lián)系電話 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 曳引機(jī)型式

第1頁共1頁 編號(hào)： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 施工自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱： 出廠編號(hào)： 安裝地點(diǎn)： 制造單位： 施工單位：（簽章） 第2頁共2頁 說明 1、本報(bào)告格式適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修的自行檢查。 2、檢驗(yàn)依據(jù)gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》、tsg-t7001-2009 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則--曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》等法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)制定。 3、“自檢結(jié)果”、欄填寫“√”、“×”、“/”分別表示“合格”、“不合格”和 “無此項(xiàng)”。要求測試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)，測試多個(gè)或一組數(shù)據(jù)時(shí)在附表 或附圖中記錄。 4、本報(bào)告無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期、未加蓋檢驗(yàn)專用章或公章無效。 5、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整， 不得更改。 6、

1 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 （適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯） 設(shè)備類型 注冊(cè)代碼 使用單位 檢驗(yàn)日期 江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院鎮(zhèn)江分院 2 填寫說明 檢驗(yàn)結(jié)果 1.對(duì)于不適用的項(xiàng)目，填“/”。 2.凡檢驗(yàn)結(jié)果為“符合”的填“√”；為“不符合”的填“×”。 3.對(duì)于按照檢驗(yàn)方法要求測試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，需要填寫實(shí)測或者計(jì)算處理 后的數(shù)據(jù)和表示檢驗(yàn)結(jié)果的符號(hào)。 4.1.4（4）、1.4（5）項(xiàng)需要如實(shí)記錄文件、資料的編號(hào)和表示檢驗(yàn)結(jié) 果的符號(hào)。 5.需記錄的內(nèi)容過多，填寫不下時(shí)，可在記事欄內(nèi)記錄，檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi) 填寫“見記事欄”；也可另加附頁描述，檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi)填寫“見附頁xx”。 6.對(duì)于監(jiān)護(hù)使用的c類項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果填“×”。 ﹡對(duì)于監(jiān)護(hù)使用的c類項(xiàng)目，應(yīng)在附錄2記事欄中說明，并加蓋使用單位公章。示例：使用 單位采取安全措施，對(duì)4.9

如文檔對(duì)您有幫助，歡迎下載支持，謝謝！ 0 報(bào)告編號(hào)： 曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備類別： 設(shè)備品種： 施工類別：安裝移裝改造重大修理 施工單位： 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)： 檢驗(yàn)日期： 河南省特種設(shè)備安全檢測研究院 如文檔對(duì)您有幫助，歡迎下載支持，謝謝！ 1 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsg t7001-2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng)工整，修 改無效。 3.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、檢驗(yàn)專用 章或者公章無效。 4.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。 5.受檢單位對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議，請(qǐng)?jiān)谑?/p>

報(bào)告編號(hào):xxxxxxxxx 第1頁共8頁 注冊(cè)號(hào)：×××××× 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 監(jiān)督檢驗(yàn)（自檢）報(bào)告 （適用：安裝或移裝） 使用單位 設(shè)備代碼 設(shè)備名稱 設(shè)備類型 設(shè)備型式 施工類別 自檢單位 檢驗(yàn)日期 年月日 單位名稱 報(bào)告編號(hào):xxxxxxxxx 第2頁共8頁 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng) 制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）制定，適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng) 電梯安裝（或移裝）監(jiān)督檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填 寫，字跡應(yīng)當(dāng)工整，修改無效。 3.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)專用 章或者公章無效。 —————————————————————————————————————————————————————

報(bào)告編號(hào)： 曳引驅(qū)動(dòng)有機(jī)房電梯監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 施工類別： 施工單位： 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)： 檢驗(yàn)日期： 湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 （tsgt7001-2009）制定，適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修、 移裝監(jiān)督檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng)工 整，修改無效。 3.本報(bào)告書無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、 檢驗(yàn)專用章或者公章無效。 4.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。并附《安 全檢驗(yàn)合格標(biāo)志》一份由使用單位粘貼在規(guī)定的設(shè)備部位。 5.受檢單位對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議，請(qǐng)?jiān)谑盏?/p>

第1頁共7頁 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 自檢檢驗(yàn)報(bào)告 使用單位翰林府?。ㄉ锌蛢?yōu)臨川連鎖酒店） 設(shè)備代碼31103610002011060051 設(shè)備名稱 電梯 設(shè)備類型無機(jī)房乘客電梯 設(shè)備型式曳引式 自檢機(jī)構(gòu)江西三洋電梯有限公司 — 檢驗(yàn)日期2015 年3月25日 — 第2頁共7頁 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng) 制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）制定，適用于無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng) 電梯定期檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填 寫，字跡應(yīng)當(dāng)工整，修改無效。 3.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) 的核準(zhǔn)證號(hào)、檢驗(yàn)專用章或者公章無效。 4.本報(bào)告一式兩份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、日常維護(hù)保養(yǎng)單位分別 保存。 5.受檢單位對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議，請(qǐng)?jiān)?/p>

共4頁第1頁 對(duì)應(yīng)的報(bào)告編號(hào)： 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 （適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯） 注冊(cè)代碼： 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 檢驗(yàn)日期： 下次檢驗(yàn)日期： b類項(xiàng)目項(xiàng)不合格c類項(xiàng)目項(xiàng)不合格 檢驗(yàn)結(jié)論：□合格□不合格□復(fù)檢合格□復(fù)檢不合格 檢驗(yàn)人員： 校核人員： js tj -j l- 04 2- 01 -0 1- 4. 1 共4頁第1頁 檢驗(yàn) 類別 項(xiàng)類及類別檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容（要點(diǎn)）檢驗(yàn)結(jié)果 檢驗(yàn) 結(jié)論 b 1 技術(shù) 資料 1.4 使用 資料 (1)使用登記資料，內(nèi)容與實(shí)物相符 (2)安全技術(shù)檔案 (3)電梯管理規(guī)章制度，含應(yīng)急措施、救援預(yù)案、電梯鑰匙管 理制度 (4)與取得相應(yīng)資格單位簽訂的日常維護(hù)保養(yǎng)合同 (5)電梯管理人員和作業(yè)

有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 維保單位： 檢驗(yàn)日期： 第1頁共9頁1 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 設(shè)備名稱使用登記編號(hào) 使用單位 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 安全管理人員聯(lián)系電話制造日期 制造單位 型號(hào)產(chǎn)品編號(hào) 維護(hù)保養(yǎng)單位 聯(lián)系人聯(lián)系電話 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載 重量 kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 檢驗(yàn) 依據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009)及一號(hào)修改單 主要 檢驗(yàn) 儀器 設(shè)備 備注 自檢結(jié)論：合格□不合格□ 檢驗(yàn)：年月日 校核：年月日 公章 自檢單位： 年月日 第2頁共9頁2 序 號(hào) 項(xiàng) 類 檢驗(yàn) 項(xiàng)目 檢驗(yàn)內(nèi)容及要求 檢驗(yàn) 結(jié)果 備注 復(fù)檢 結(jié)果 1 1 技 術(shù) 資

地址：xx樓xx梯報(bào)告編號(hào):產(chǎn)品編號(hào)—年份 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 使用單位名稱： 設(shè)備注冊(cè)代碼：/ 設(shè)備類別：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 設(shè)備品種：曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯/曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯 自檢單位名稱： 自檢日期：年月日 地址：xx樓xx梯報(bào)告編號(hào):產(chǎn)品編號(hào)—年份 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū) 動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009/xg1-2013及xg2-2017）制定，適用于有機(jī) 房曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期自檢。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫， 字跡應(yīng)當(dāng)工整，修改無效。 3.各項(xiàng)“自檢結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)或經(jīng) 計(jì)算的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)要求的，可填寫“符合”或“不符合”；若無 此項(xiàng)目時(shí)，填寫“無此項(xiàng)”。單項(xiàng)只填一個(gè)結(jié)論。 4.本報(bào)告無自檢、編制、審核

編號(hào)： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢記錄 （2017年10月版） 使用單位名稱： 設(shè)備代碼： 設(shè)備類別：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 設(shè)備品種：□曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯□曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯 維保單位 （蓋章） ： 自檢日期：年月日 自檢結(jié)論：□合格□不合格 自檢員（簽字）： 審核（簽字）： 批準(zhǔn)（簽字）： 武漢市特種設(shè)備安全與節(jié)能促進(jìn)會(huì)制 填寫說明及注意事項(xiàng) 1、本記錄依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）及其第1號(hào)修 改單和第2號(hào)修改單編制，由武漢市特種設(shè)備安全與節(jié)能促進(jìn)會(huì)發(fā)布。 2、本檢驗(yàn)記錄應(yīng)用鋼筆、黑色炭素墨水筆填寫，字跡應(yīng)工整；由于筆誤需要更改的只允許杠改，并且更改 人應(yīng)在更改處附近簽字確認(rèn)。 3、標(biāo)記說明： ①自檢結(jié)果欄：自檢結(jié)果為“符合”的項(xiàng)目,在

報(bào)告編號(hào)： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng) 當(dāng)工整，修改無效。 2.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和自檢的核準(zhǔn)證號(hào)、檢 驗(yàn)專用章或者公章無效。 3.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。 自檢單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào)： 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 安全管理人員制造日期 制造單位 規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品編號(hào) 維護(hù)保養(yǎng)單位 設(shè)備技 術(shù)參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 主要檢驗(yàn) 儀器設(shè)備 檢驗(yàn) 結(jié)論 備注 自檢日期 自檢人員 編制：日期： （維護(hù)保養(yǎng)單位公章） 年月日 審核：日期： 批準(zhǔn)：日期： 共1頁第5頁 報(bào)告編號(hào)： 序號(hào)檢驗(yàn)

業(yè)務(wù)編號(hào)： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 使用單位名稱： 設(shè)備代碼： 設(shè)備類別：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 設(shè)備品種：□曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯 □曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯 維保單位： 自檢日期：年月日 自檢員（簽字）： 審核（簽字）： 批準(zhǔn)（簽字）： 自檢結(jié)論： （維保單位） （公章或檢驗(yàn)專用章） 填寫說明及注意事項(xiàng) 1、本檢驗(yàn)記錄應(yīng)用鋼筆、黑色炭素墨水筆填寫，字跡應(yīng)工整；由于筆誤需要更改的只允許杠改，并且更改 人應(yīng)在更改處附近簽字確認(rèn)。 2、標(biāo)記說明： ①自檢結(jié)果欄：自檢結(jié)果為“符合”的項(xiàng)目,在自檢結(jié)果欄填“√”；自檢結(jié)果為“不符合”的項(xiàng)目，在 自檢結(jié)果欄填“×”；部分不符合的分項(xiàng)目，在其不符合的分項(xiàng)自檢結(jié)果欄填“×”，并在不符合內(nèi)容 與要求下，劃一橫線?！盁o此項(xiàng)”或不適用的項(xiàng)目，在自檢結(jié)果欄填“/”。 ②結(jié)論欄

有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字 跡應(yīng)當(dāng)工整，修改無效。 2.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和日常維護(hù)保養(yǎng)單 位公章無效。 3.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位、日常維護(hù)保養(yǎng)單位 分別保存。 維護(hù)保養(yǎng)單位地址：合肥市站前路景榮花園8幢1001室 聯(lián)系電話：0551-4698805 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào)： 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編 號(hào) 安全管理人員制造日期 制造單位 規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品編號(hào) 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載 重量 kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 主要 檢驗(yàn) 儀器 設(shè)備 檢驗(yàn) 結(jié)論 備注 自檢日期 自檢人員 編制：日期： （維護(hù)保養(yǎng)單位公章） 年月日 審核：日期： 批準(zhǔn)：日期： 共

編號(hào)：t-dd-j- 電梯定期檢驗(yàn)記錄 （適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯） 使用管理責(zé)任單位： 設(shè)備代碼：□3110/□3120 設(shè)備名稱：電梯 設(shè)備類型□曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯/□曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯 設(shè)備型式：曳引驅(qū)動(dòng) 檢驗(yàn)人員： 校核人員： 檢驗(yàn)日期：年月日 復(fù)檢人員： 復(fù)檢校核人員： 復(fù)檢日期：年月日 檢驗(yàn)結(jié)論： □合格/□不合格 □復(fù)檢合格/□復(fù)檢不合格 填寫說明 1.本記錄適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的定期檢驗(yàn)。由檢驗(yàn)人員按照《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和 定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》要求，正確、真實(shí)填寫各個(gè)項(xiàng)目的檢驗(yàn)情況及檢驗(yàn) 結(jié)果。各欄應(yīng)當(dāng)填寫齊全，不得出現(xiàn)空欄，未涉及項(xiàng)目按“無此項(xiàng)”處理。 2.如果檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)曳引輪繩槽的磨損

編號(hào)： 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)記錄 (適用于無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯) 使用管理責(zé)任單位: 設(shè)備代碼::□3110/□3120/ 設(shè)備名稱:電梯 設(shè)備類型:□曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯/□曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯 設(shè)備型式:曳引驅(qū)動(dòng) 檢驗(yàn)人員: 校核人員: 檢驗(yàn)日期:年月日 復(fù)檢人員: 復(fù)檢校核人員: 復(fù)檢日期:年月日 檢驗(yàn)結(jié)論: □合格/□不合格 □復(fù)檢合格/□復(fù)檢不合格 填寫說明 1.本記