建設工程施工安全生產條件自查及現場勘驗申請表

建設工程施工安全生產條件現場勘驗表 序號審查項目名稱審查結論 1 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全責任制度；施工 安全教育培訓制度、施工安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，已簽訂 “安全質量標準化”施工責任書、建筑安全生產目標責任書； 2 施工單位已結合本工程特點編制了有針對性的施工組織設計 和專項施工方案及安全生產、文明施工措施，并按規(guī)定程序 經監(jiān)理單位審批完畢； 3 施工單位已為工程項目建立安全隱患排查臺帳并制定了重大 危險源監(jiān)控措施和農民工崗前培訓計劃、安全事故應急救援 預案； 4施工現場臨時用電符合規(guī)范要求； 5拆遷已完畢，周圍環(huán)境已具備開工條件； 6建設工程施工現場環(huán)境和衛(wèi)生符合規(guī)范要求； 7 8 9 10 11 12 監(jiān) 督 室 審 查 意 見 審查人員：年月日 施工現場及毗鄰區(qū)域內有關資料的交接證明材料表一覽表 序號材料名稱份數備注 1給

建設工程施工安全生產條件現場勘驗表 序號審查項目名稱審查結論 1 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全責任制度；施工 安全教育培訓制度、施工安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，已簽訂 “安全質量標準化”施工責任書、建筑安全生產目標責任書； 2 施工單位已結合本工程特點編制了有針對性的施工組織設計 和專項施工方案及安全生產、文明施工措施，并按規(guī)定程序 經監(jiān)理單位審批完畢； 3 施工單位已為工程項目建立安全隱患排查臺帳并制定了重大 危險源監(jiān)控措施和農民工崗前培訓計劃、安全事故應急救援 預案； 4施工現場臨時用電符合規(guī)范要求； 5拆遷已完畢，周圍環(huán)境已具備開工條件； 6建設工程施工現場環(huán)境和衛(wèi)生符合規(guī)范要求； 7 8 9 10 11 12 監(jiān) 督 室 審 查 意 見 審查人員：年月日 施工現場及毗鄰區(qū)域內有關資料的交接證明材料表一覽表 序號材料名稱份數備注 1給

成都市建設工程施工安全生產條件現場勘驗表 工程名稱：工程地址：安檢編號： 序號勘驗內容 1建設單位與施工單位在施工合同中已明確項目安全防護、文明施工措施總費用，以及費用 預付計劃、支付方式、使用要求、調整方式等條款 2施工單位建設項目安全生產責任制、安全教育培訓、安全檢查制度和操作規(guī)程已建立；項 目經理·、專職安全員已壓證，5000m2以上的建設項目“一師兩員”已備案；已簽訂文明 施工責任書；監(jiān)理規(guī)劃和中型以上工程的監(jiān)理細則中已制定對施工單位安全技術措施的檢 查制度。 3建設項目按照已建立建設工程安全生產聯合檢查制度，成立安全生產聯合檢查小組。 4施工單位已結合工程結構特點編制并報審有針對性的、保證施工安全的施工組織設計和專 項施工方案，須專家、機構審查論證的危險性較大的分部分項工程的專項施工方案已經審 查論證。 5施工單位已為項目制定了重大危險點源監(jiān)控措施和安全事故

序號自查結論 1 2 3 4 自查意見：自查意見：自查意見： 監(jiān)理單位（公章） 項目經理：項目總監(jiān)：現場代表： 年月日年月日年月日 施工現場已設置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的實體材料 圍墻或裝配式彩鋼板圍擋，打圍嚴密。已懸掛尺寸為1.8×1.2米或 0.8x1.2米的“五牌一圖”。已懸掛尺寸為1.2×1.5米的“重大危險 點源公示牌”。 安監(jiān)編號： 工程名稱：工程地址： 5 自查項目名稱 建設工程施工現場開工安全生產條件自查表 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全生產責任制；已建立 健全各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽訂文明施工責任 書；安全管理機構人員已到位。 建設單位與施工單位在施工合同中已經明確項目安全防護、文明 施工措施總費用，以及費用預付計劃、支付方式

建設工程施工安全條件現場勘驗表 工程名稱:監(jiān)督編號: 序號審查項目名稱審查結論 1 建設單位是否已按要求與施工單位簽訂了安全文 明費用協議,安全文明施工措施費是否已交至財政指 定賬戶. 2 施工單位是否已制定建設工程項目安全責任制 度:施工安全教育培訓制度、安全生產交底制度和操作 規(guī)程，是否已簽訂文明施工責任書，是否已確定施工 現場安全管理人員。 3 施工單位是否已結合了結構特點編制了有針對性 的保證施工安全的施工組織設計和專項施工方案，并 按規(guī)定程序審批完畢。 4 經專家論證的危險性較大的分布分項工程專項施 工方案是否經專家論證審查合格。 5施工單位是否為工程項目制定了重大危險點源監(jiān) 控措施和安全事故應急救援預案。 6 施工單位是否已依法為從業(yè)人員辦理意外傷害保 險

附件二 建設工程現場安全監(jiān)督備案表 備案編號備案日期 中標編號項目卡號 工程名稱 工程地址 工程造價結構層數建筑面積 基礎類型及 深度 腳手架種類 及架體高度 建設單位現場代表 姓名 電話 監(jiān)理單位項目總監(jiān) 姓名 電話 施工單位安全生產許可證書號 項目經理姓名安 全 員 姓名 安全生產能 力考核證書 號 安全生產能 力考核證書 號 電話電話 開工日期竣工日期現場電話 經辦人聯系電話 備 注 本表一式四份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、安監(jiān)部門各持一份， 并加蓋建設單位、監(jiān)理單位、施工單位公章。安監(jiān)站聯系電話： 附件一： 施工現場及毗鄰領域內有關資料的交接證明材料表一覽表 序號材料名稱份數備注 1給水 2排水 污水 雨水 雨污合流 3燃氣 煤氣 液化氣 天然氣 4工業(yè)乙炔 石油 5熱力 蒸汽 熱水 6電力 供電 路燈 電車

成都市建設工程施工現場開工安全生產條件勘驗表 安監(jiān)編號:施工單位: 工程名稱:建設單位: 工程地址:監(jiān)理單位: 序號自查項目名稱自查結論 1 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全生產責任制；已建 立健全各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽訂文明施工責 任書；安全管理機構人員已到位。 2 施工單位已結合工程結構特點編制了有針對性的施工組織設 計和專項施工方案并按規(guī)定程序審批、論證完畢。 3施工單位已針對建設工程特點編制安全生產事故應急預案。 4施工現場臨時用電符合規(guī)范要

成都市建設工程施工現場開工安全生產條件勘驗表 安監(jiān)編號:施工單位: 工程名稱:建設單位: 工程地址:監(jiān)理單位: 序號自查項目名稱自查結論 1 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全生產責任制；已建 立健全各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽訂文明施工責 任書；安全管理機構人員已到位。 2 施工單位已結合工程結構特點編制了有針對性的施工組織設 計和專項施工方案并按規(guī)定程序審批、論證完畢。 3施工單位已針對建設工程特點編制安全生產事故應急預案。 4施工現場臨時用電符合規(guī)范要

word文檔 專業(yè)資料 建設工程施工安全生產及施工現場管理 事故報告 事故發(fā)生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責 人報告;單位負責人接到報告后，應當于1h內向事故發(fā)生地 縣級以上人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產 監(jiān)督管理職責的有關部門報告。安全生產監(jiān)督管理部門和負 有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門逐級上報事故情況，每 級上報的時間不得超過2h。事故報告后出現新情況的，應當 及時補報。自事故發(fā)生之日起30d內，事故造成的傷亡人數 發(fā)生變化的，應當及時補報。道路交通事故、火災事故自發(fā) 生之日起7d內，事故造成的傷亡人數發(fā)生變化的，應當及 時補報。 事故調查 事故調查組應當自事故發(fā)生之日起60d內提交事故調查 報告;特殊情況下，經負責事故調查的人民政府批準，提交事 word文檔 專業(yè)資料 故調查報告的期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過 60d

成都市建設工程施工現場開工安全生產條件自查表 安監(jiān)編號: 工程名稱:工程地址: 序號自查項目名稱自查結論 1 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全生產責任制；已建 立健全各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽訂文明施工責 任書；安全管理機構人員已到位。 2 施工單位已結合工程結構特點編制了有針對性的施工組織設 計和專項施工方案并按規(guī)定程序審批、論證完畢。 3施工單位已針對建設工程特點編制安全生產事故應急預案。 4施工現場臨時用電符合規(guī)范要求。 5 施工現場已設置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的 實體材料圍墻或裝配式彩鋼板圍擋，打圍嚴密。已懸掛尺寸為 1.4×0.9米的“五牌一圖”。

成都市建設工程施工現場開工安全生產條件自查表 安監(jiān)編號: 工程名稱:工程地址: 序號自查項目名稱自查結論 1 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全生產責任制；已建 立健全各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽訂文明施工責 任書；安全管理機構人員已到位。 2 施工單位已結合工程結構特點編制了有針對性的施工組織設 計和專項施工方案并按規(guī)定程序審批、論證完畢。 3施工單位已針對建設工程特點編制安全生產事故應急預案。 4施工現場臨時用電符合規(guī)范要求。 5 施工現場已設置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的 實體材料圍墻或裝配式彩鋼板圍擋，打圍嚴密。已懸掛尺寸為 1.4×0.9米的“五牌一圖”。

成都市建設工程施工現場開工安全生產條件自查表 安監(jiān)編號： 工程名稱：工程地址： 序號自查項目名稱自查結論 1 建設單位已按規(guī)定與施工單位約定了安全文明施工措施總費用及 支付計劃。 2 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全生產責任制；已建立健 全各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽定文明施工責任書；安 全管理機構人員已到位。 3 施工單位已結合工程結構特點編制了有針對性的施工組織設計和 專項施工方案并按規(guī)定程序審批、論證完畢。 4施工單位已針對建設工程特點編制安全生產事故應急預案。 5施工單位已依法為從業(yè)人員辦理意外傷害保險。 6施工現場臨時用電符合規(guī)范要求。 7 施工現場已設置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的實體 材料圍墻或裝配式彩鋼板圍擋，打圍嚴密。已懸掛尺寸為1.4×0.9 米的“五牌一圖”。已懸掛尺寸為1.2×1.5米的“重大危

建設工程施工現場安全生產條件自查表 安監(jiān)編號: 工程名稱:工程地址: 序號自查項目名稱自查結論 1 建設單位已按規(guī)定與施工單位約定了安全文明施工措施總費 用及支付計劃。 2 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全生產責任制；已建 立健全各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽訂文明施工責 任書；安全管理機構人員已到位。 3 施工單位已結合工程結構特點編制了有針對性的施工組織設 計和專項施工方案并按規(guī)定程序審批、論證完畢。 4施工單位已針對建設工程特點編制安全生產事故應急預案。 5施工單位已依法為從業(yè)人員辦理意外傷害保險。 6施工現場臨時用電符合規(guī)范要求。 7 施工現場已設置了高度不低于2.0米，厚度不

建設工程施工現場安全生產條件自查表 安監(jiān)編號: 工程名稱:工程地址: 序號自查項目名稱自查結論 1 建設單位已按規(guī)定與施工單位約定了安全文明施工措施總費 用及支付計劃。 2 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全生產責任制；已建 立健全各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽訂文明施工責 任書；安全管理機構人員已到位。 3 施工單位已結合工程結構特點編制了有針對性的施工組織設 計和專項施工方案并按規(guī)定程序審批、論證完畢。 4施工單位已針對建設工程特點編制安全生產事故應急預案。 5施工單位已依法為從業(yè)人員辦理意外傷害保險。 6施工現場臨時用電符合規(guī)范要求。 7 施工現場已設置了高度不低于2.0米，厚度不

成都市建設工程施工現場開工安全生產條件自查表 安監(jiān)編號： 工程名稱：工程地址： 序號自查項目名稱自查結論 1 建設單位已按規(guī)定與施工單位約定了安全文明施工措施總費用及 支付計劃。 2 施工單位已制定建設工程施工現場施工安全生產責任制；已建立健 全各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽定文明施工責任書；安 全管理機構人員已到位。 3 施工單位已結合工程結構特點編制了有針對性的施工組織設計和 專項施工方案并按規(guī)定程序審批、論證完畢。 4施工單位已針對建設工程特點編制安全生產事故應急預案。 5施工單位已依法為從業(yè)人員辦理意外傷害保險。 6施工現場臨時用電符合規(guī)范要求。 7 施工現場已設置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的實體 材料圍墻或裝配式彩鋼板圍擋，打圍嚴密。已懸掛尺寸為1.4×0.9 米的“五牌一圖”。已懸掛尺寸為1.2×1.5米的“重大危

1 分部（分項）工程開工安全生產條件申請表 （編號：） 合同號：施工單位：監(jiān)理單位： 開工項目： 樁號（部位）： 申請開工日期： 計劃完工日期： 安全生產條件自查情況 專職安全生產管理人員： 日期：年月日 技術負責人： 日期：年月日 致監(jiān)理工程師： 上述分部（分項）工程已具備開工安全生產條件，申請檢查。 承包人:日期：年月日 附 件 1、安全保障體系，管理人員名單及安全職責等。 2、危險源狀況及防范措施等。 3、危險性較大工程專項安全施工方案。 4、一線工人的數量，及安全交底，危險告知和安全培訓。 5、現場施工用電情況和相關責任人。 6、施工機械設備的驗收和相關責任人。 7、現場的安全標志牌和防護措施情況。 8、應急救援器材，設備配備到位情況。 9、相關過程的安全檢查記錄表。 10、“平安工地”達標標準及施工強制性要求。 監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期：

編號： 五華區(qū) 建設工程施工安全生產措施備案表 工程名稱： 建設單位（章）： 施工單位（章）： 監(jiān)理單位（章）： 五華區(qū)建設局監(jiān)制 －1－ 備案須知 建設單位辦理建設工程安全生產措施備案手續(xù)，必須提供下 列資料： 1、企業(yè)安全生產許可證； 2、施工項目部主要組成人員的資格證及安全培訓證； 3、項目部各級安全生產責任制及管理目標分解圖； 4、特殊工種的上崗證、普通工種的教育培訓證； 5、施工組織設計及施工臨時用電、腳手架搭設與拆除、基坑 邊坡支護、模板支撐工程、塔吊、門井吊、施工電梯安裝拆除等 五項安全技術施工方案； 7、主要安全防護設施的備案資料(塔吊、高架提升機附基礎設 計及地基承載力的相關資料)； 8、主要施工機電的驗收單； 9、建設工程意外傷害保險費繳納憑據復印件（查驗原件）（暫 緩）； 10、工程中標通知書復印件（查驗原件）； 11、分包單位的安全生產等級

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廊坊市 建設工程施工安全生產 備 案 表 廊坊市建設局 1 廊坊市建設工程安全生產監(jiān)督備案表 工程名稱管道人科研綜合樓工程施工工程地點 光明東道南側、中石油天然氣管道局 東側 結構形式框架建筑面積6484.04建筑高度29.9m 造價1380萬地下面積1378.68層數地上八層 計劃工期自2015.04.01至2015.12.30地下層數一層 建設單位 （章） 年月日 聯系人楊素霞聯系電話 地址光明東道南側、中石油天然氣管道局東側 安 全 保 證 體 系 人 員 姓名年齡學歷職務專業(yè)備注 楊素霞52大專主任 鄭景旺60大專 聶艷華50大專 監(jiān)理單位 (章) 年月日 法人代表單泰資質等級甲級 聯系人齊驊聯系電話 地址廊坊市廣陽區(qū)浙商廣場a座1101

編號： 五華區(qū) 建設工程施工安全生產措施備案表 工程名稱： 建設單位（章）： 施工單位（章）： 監(jiān)理單位（章）： 五華區(qū)建設局監(jiān)制 －1－ 備案須知 建設單位辦理建設工程安全生產措施備案手續(xù)，必須提供下 列資料： 1、企業(yè)安全生產許可證； 2、施工項目部主要組成人員的資格證及安全培訓證。 3、施工組織設計及施工臨時用電、腳手架搭設與拆除、基 坑邊坡支護、摸板支撐工程、塔吊、門井吊、施工電梯安裝拆除 等五項安全技術施工方案； 4、建設工程意外傷害保險費繳納憑據復印件（查驗原件）； 5、工程招標投標情況報告書（復印件）。 本表一式六份。二份由建筑安全監(jiān)管部門存檔；一份由建設 單位交施工許可證發(fā)放部門，領取施工許可證；一份由施工單位 存檔；一份由監(jiān)理單位存檔；一份由建設單位存檔。 備注：建設工程意外傷害保險在五華區(qū)建設局建筑安全生產 監(jiān)督管理站辦理。 －2－ 工程

建設工程施工及安全生產條件現場勘查表 項目名稱：農產品創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)園工業(yè)廠房工程 序號檢查內容檢查情況 1安全生產許可證（有）安全生產許可證，證號：(蘇)jz安許證字[2005]090225 2項目經理 項目經理：胡正東； b類人員安全生產知識考核合格證（有），證號：蘇建安b(2010)0950086 3安全員 安全員數量2名； 配備數量是否符合要求（符合，不符合）；與申報人員是否相符（是、否） 4安全管理制度 現場是否按規(guī)定建立安全生產管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生產 責任制度、安全教育制度、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全檢查制度、施工現 場消防管理制度、班前安全活動制度、特種作業(yè)人員持證上崗制度、安全生產費用 保障制度、防護設施及設備管理制度、安全事故應急救援制度、安全事故報告制度 等 5安全施工措施 是否編制安全施工措施或方案（有、無

附表1： 公路水運建設工程施工現場安全生產條件檢查表 監(jiān)理單位：臺州市公路水運工程監(jiān)理咨詢有限公司 項目名稱 75省道南延椒江二橋至溫嶺松門段工 程椒江段工程 合同段一標段 施工單位浙江交通建設工程三公司合同價13412.0066萬元 檢查內容監(jiān)理檢查結論 施工單位安全生產許可證 安全生產許可證編號：（浙）jz安許證字 ［2005］120048.有效期至2014年1月13日 項目經理、副經理、技術負責人及專 職安全員的配備情況和安全合格證書 持有情況。 安全b證三人；安全c證二人。 特種作業(yè)人員持證情況，特種設備驗 收及登記情況 持證情況：電工二人；電焊工二人；挖機一人； 鏟車一人。特種設備暫時未進場，無驗收、登 記記錄 機械設備、設施和產品是否具有生產 （制造）許可證、產品合格證及檢測 合格證明。 一臺鏟車；一臺挖機具有許可證、合格證及檢 測合格證明 安全教