現(xiàn)場踏勘確認(rèn)書

單位工程名稱：年月日第頁共頁 序 號 單位數(shù)　量 現(xiàn)　場　踏　勘　工　程　量　記　錄　表 項(xiàng)目名稱算　　　　　　　　　　　　　　　式 建設(shè)單位:咨詢單位:施工單位:

施工現(xiàn)場踏勘記錄 時(shí)間2009.6.4 項(xiàng)目名稱衛(wèi)生監(jiān)督局業(yè)務(wù)綜合樓 地點(diǎn)江漢區(qū)江漢北路傳染病醫(yī)院 參加人員余振平、吳成剛、魏漢平、楊選兵 現(xiàn)場概況： 現(xiàn)場拆遷基本完成，靠馬路有2間門面還沒完成拆遷，建筑物場地三 通一平已完成，現(xiàn)場水源、電源均已接通。 附圖： 施工現(xiàn)場踏勘記錄 時(shí)間2010.6.4 項(xiàng)目名稱衛(wèi)京山縣人民醫(yī)院住院大樓 地點(diǎn)京山縣人民醫(yī)院院內(nèi) 參加人員余振平、吳成剛、魏漢平、羅一航 現(xiàn)場概況： 現(xiàn)場拆遷基本完成，建筑物北側(cè)有一棟準(zhǔn)備拆除的辦公樓可作 為施工用臨時(shí)設(shè)施，建筑物場地三通一平已完成，現(xiàn)場水源、電源均 已接通。 附圖：

工程現(xiàn)場踏勘情況記錄表 編號： 工 程 基 本 工程名稱 工程地址 建設(shè)單位名稱 受理申請施工許可時(shí)間年月日 施工許可申請表編號 現(xiàn) 場 踏 勘 情 況 記 錄 現(xiàn)場踏勘時(shí)間年月日 申報(bào)工程位置是否與現(xiàn)場是□否□ 現(xiàn)場地上物拆除情況施工區(qū)域內(nèi)地上物全部拆除完畢□ 現(xiàn)場安全防護(hù)措施 現(xiàn)場周邊已設(shè)置圍擋□ 已向施工單位提供了各類地下管線資料并制定 了安全保護(hù)措施□ 施工現(xiàn)場上方空中區(qū)域無障礙□ 已要求施工單位對可能影響的毗鄰建筑物制定 了安全防護(hù)措施□ 是否符合施工條件 供水和排水符合□不符合□ 電力符合□不符合□ 有無違法開工行為有□無□ 現(xiàn)場照片（附后） 備注 注意事項(xiàng)： 1、現(xiàn)場踏勘人員應(yīng)認(rèn)真勘察施工現(xiàn)場各項(xiàng)情況是否符合施工要求，對有關(guān)資料可進(jìn)行詢問 式調(diào)查，并如實(shí)填寫《工程現(xiàn)場踏勘記錄表》。 2、現(xiàn)場建設(shè)單位負(fù)責(zé)人員應(yīng)配合踏勘

附件1 編號：金州新區(qū)第（2014）號 工程現(xiàn)場踏勘情況記錄表 第次踏勘 開始時(shí)間 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 工程名稱 工程地點(diǎn) 整改 事項(xiàng) 注：1.此表一式兩份，建設(shè)單位、施工許可證發(fā)證部門各執(zhí)一份； 2.踏勘人員根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇，并應(yīng)填寫齊全； 3.如果前置手續(xù)不齊全，應(yīng)在整改事項(xiàng)中填寫。 年月日點(diǎn)分年月日點(diǎn)分結(jié)束時(shí)間 施工單位 工程是否開工否/是 固定電話 建設(shè)單位 聯(lián)系人 職務(wù) 結(jié)構(gòu)形式工程規(guī)模 踏勘人員簽字： 內(nèi)容 合同金額 聯(lián)系方式 手機(jī) 現(xiàn)場踏勘意見 2.是否針對地下管線制定了安全防護(hù)措施 3.施工現(xiàn)場是否有高壓線等空中架設(shè)障礙物的 存在，是否制定安全防護(hù)措施 4.施工活動(dòng)是否給毗鄰建筑物造成影響，是否 制定了安全防護(hù)措施 現(xiàn) 場 踏 勘 情 況 記 錄 年月日 （單位公章） 負(fù)責(zé)人簽字： 建設(shè)單位意見 5.施工現(xiàn)場“

工程現(xiàn)場踏勘情況記錄表 編號： 工 程 基 本 工程名稱 工程地址 建設(shè)單位名稱 受理申請施工許可時(shí)間年月日 施工許可申請表編號 現(xiàn) 場 踏 勘 情 況 記 錄 現(xiàn)場踏勘時(shí)間年月日 申報(bào)工程位置是否與現(xiàn)場是□否□ 現(xiàn)場地上物拆除情況施工區(qū)域內(nèi)地上物全部拆除完畢是□否□ 現(xiàn)場安全防護(hù)措施 現(xiàn)場周邊已設(shè)置圍擋(連續(xù)全封閉設(shè)置，磚砌高度不低于2.5 米，鋼結(jié)構(gòu)高度不低于5米)是□否□ 已向施工單位提供了各類地下管線資料并制定了安全保護(hù) 措施是□否□ 施工現(xiàn)場上方空中區(qū)域無障礙是□否□ 已要求施工單位對可能影響的毗鄰建筑物制定了安全防護(hù) 措施是□否□ 是否符合施工條件 供水和排水符合□不符合□ 電力符合□不符合□ 工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□ 洗車槽已按標(biāo)準(zhǔn)建立，有循環(huán)水源、有沉淀池

附件1 編號：州/縣/市第（）號 工程現(xiàn)場踏勘情況記錄表（正常） 第次踏勘 開始時(shí)間年月日點(diǎn)分結(jié)束時(shí)間年月日點(diǎn)分 建設(shè)單位施工單位 監(jiān)理單位工程是否開工否/是 工程名稱工程規(guī)模 結(jié)構(gòu) 形式 工程地點(diǎn) 合同 金額 建設(shè)單位 聯(lián)系人 職務(wù)聯(lián)系方式 手機(jī) 固定電話 現(xiàn) 場 踏 勘 情 況 記 錄 內(nèi)容踏勘記錄 工程位置與現(xiàn)場踏勘位置是否相符 施工現(xiàn)場拆遷進(jìn)度是否符合施工要求，施工區(qū)域內(nèi)地上 物是否全部拆除 施工現(xiàn)場供水和排水、電力以及施工道路是否滿足施工 要求并平整了施工場地 施工現(xiàn)場是否制定并采取了安防護(hù)和文明施工措施（對8 條內(nèi)容逐一核實(shí)） 施工對周邊有無影響，有無處理措施；打樁工程周邊房 屋有無做好沉降觀察記錄 是否存在提前開工建設(shè)等違法、違規(guī)行為 整改 事項(xiàng) 建設(shè)單位意見現(xiàn)場踏勘意見 負(fù)責(zé)人簽字： （單位公章） 年月日 踏勘人員簽

工程設(shè)計(jì)現(xiàn)場踏勘情況記錄表 編號： 工 程 基 本 情 況 工程名稱 工程地址 建設(shè)單位名稱 受理申請施工許可時(shí)間年月日 施工許可申請表編號 現(xiàn) 場 踏 勘 情 況 記 錄 現(xiàn)場踏勘時(shí)間年月日 申報(bào)工程位置是否與現(xiàn)場 踏勘位置相符 是□否□ 現(xiàn)場地上物拆除情況施工區(qū)域內(nèi)地上物全部拆除完畢□ 現(xiàn)場安全防護(hù)措施 現(xiàn)場周邊已設(shè)置圍擋□ 已向施工單位提供了各類地下管線資料并制定 了安全保護(hù)措施□ 施工現(xiàn)場上方空中區(qū)域無障礙□ 已要求施工單位對可能影響的毗鄰建筑物制定 了安全防護(hù)措施□ 是否符合施工條件 供水和排水符合□不符合□ 電力符合□不符合□ 施工道路符合□不符合□ 施工場地平整符合□不符合□ 有無違法開工行為有□無□ 現(xiàn)場照片（附后） 備注 注意事項(xiàng)： 1、現(xiàn)場踏勘人員應(yīng)認(rèn)真勘察施工現(xiàn)場各項(xiàng)情況是否符合施工要求，對有關(guān)資

工程現(xiàn)場踏勘記錄表 工程名稱踏勘人員踏勘時(shí)間 序號內(nèi)容說明 1地面狀況 2墻面狀況 3頂面狀況 4現(xiàn)場運(yùn)輸條件 5需采取的措施項(xiàng)目 6其他需要注意事項(xiàng) 7現(xiàn)場結(jié)構(gòu)是否與圖紙相符

工程名稱遼寧省三灣水利樞紐及輸水工程右岸一期圍堰及建筑工程工程地點(diǎn)丹東市振安區(qū)九連城鎮(zhèn)廟嶺村 踏勘現(xiàn)場時(shí)間2009年1月8日上午10時(shí)踏勘現(xiàn)場人員 業(yè)主單位丹東市三灣水利樞紐及輸水工程建設(shè)管理局設(shè)計(jì)單位遼寧水利水電勘測設(shè)計(jì)院 工程概況及 投資規(guī)模 投標(biāo)單位名稱及 主要競爭對手 現(xiàn)場踏勘記錄 標(biāo)前會(huì)內(nèi)容記錄 表1投標(biāo)現(xiàn)場踏勘情況匯報(bào)表 日期：2009年元月9日 葛洲壩水利水電六局水利水電一局武警水電總隊(duì) 附表 本工程具有旅游功能 業(yè)主要求：1.優(yōu)質(zhì)工程2.如期竣工 業(yè)主對建設(shè)單位的建議：1壩基宜采用光面爆破2趾槽宜采用預(yù)裂爆破3壩基無陡坎4閘墩宜采用滑模施工

現(xiàn)場踏勘總結(jié)報(bào)告 一、工程概況及地理自然條件 1、dili至ainaro公路第4標(biāo)段全長25km，位于maubisse地區(qū)境內(nèi)，起點(diǎn) 為lot3的終點(diǎn)，距離帝力64公里。整段路處在一座小山和一座大山上，行車超 過1小時(shí)，路面全部為瀝青混凝土路面，寬約3--5米，瀝青混凝土厚5--10cm， 路基為砂石料壓實(shí)層。因常年失修，遭沖毀、塌陷嚴(yán)重。 1. ○1：上坡路段，轉(zhuǎn)彎多，沿途住戶較少，道路寬4-5米。沿途背坡面緩降，且坡 面穩(wěn)定，無需做擋土墻，臨坡面也比較穩(wěn)定，需要做護(hù)坡的點(diǎn)很少，施工難度小。 ○2：路面坡度較小，轉(zhuǎn)彎多，末端為maubisse市區(qū)，有三岔路口2個(gè)，沿途住 戶較多，道路寬4-5米。沿途背坡面緩降，且坡面穩(wěn)定，無需做擋土墻，臨坡面 也比較穩(wěn)定，需要做護(hù)坡的點(diǎn)很少，施工難度小。 ○3路況與○2相似，途徑2座小型石橋，山溝有長流水，但是取

現(xiàn)場踏勘記錄表 sm-4-047 工程名稱 參加人員 踏勘日期年月日 現(xiàn)場踏勘內(nèi)容： 記錄人：

1 現(xiàn)場踏勘情況記錄表 施勘字[]號 年月日 建設(shè)單位法定代表人 工程名稱建筑面積 工程地點(diǎn)合同價(jià)款 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目總監(jiān) 項(xiàng)目經(jīng)理 是否制定監(jiān)理規(guī)劃施工組織設(shè)計(jì)是否報(bào)批是否制定質(zhì)量安全措施 臨時(shí)設(shè)施情況是否制定施工期間的消除擾民措施 現(xiàn) 場 踏 勘 情 況 記 錄 內(nèi)容踏勘記錄備注 1、拆遷進(jìn)度是否符合施工要求 2、施工現(xiàn)場是否具備施工條件 3、施工區(qū)域內(nèi)是否制定安全防護(hù)措施 4、是否存在違法提前開工行為 5、其他有關(guān)情況 建設(shè)單位意見現(xiàn)場踏勘意見 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 年月日 踏勘人員簽字： 年月日 此表一式兩份，建設(shè)單位、施工許可證發(fā)證部門各執(zhí)一份。

工程現(xiàn)場踏勘情況記錄表 編號： 工 程 基 本 情 況 工程名稱 工程地址 建設(shè)單位名稱 受理申請施工許可時(shí)間年月日 施工許可申請表編號 現(xiàn) 場 踏 勘 情 況 記 錄 現(xiàn)場踏勘時(shí)間年月日 申請工程位置是否與現(xiàn) 場踏勘位置相符 是□否□ 現(xiàn)場地上物拆除情況施工區(qū)域內(nèi)地上物全部拆除完畢□ 現(xiàn)場安全防護(hù)措施 現(xiàn)場周邊已設(shè)置圍擋□ 已向施工單位提供了各類地下管線資料并制定 了安全保護(hù)措施□ 施工現(xiàn)場上方空中區(qū)域無障礙□ 已要求施工單位對可能影響的毗鄰建筑物制定 了安全防護(hù)措施□ 是否符合施工條件 供水和排水符合□不符合□ 電力符合□不符合□ 施工道路符合□不符合□ 施工場地平整符合□不符合□ 有無違法開工行為有□無□ 現(xiàn)場照片（附后） 備注 注意事項(xiàng)： 1、現(xiàn)場踏勘人員應(yīng)認(rèn)真勘察施工現(xiàn)場各項(xiàng)情況是否符合施工要求，對有關(guān)資料

在土地整治項(xiàng)目規(guī)劃編制中,涉及水利、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、水保等有關(guān)規(guī)劃,要使土地整治規(guī)劃符合當(dāng)?shù)貙?shí)際、滿足農(nóng)民意愿,現(xiàn)場踏勘很關(guān)鍵。在踏勘過程中通過\"兩個(gè)目的,六點(diǎn)內(nèi)容\"等工作,充分對方案進(jìn)行討論、溝通,使項(xiàng)目能夠被群眾所接受,較好的完成規(guī)劃設(shè)計(jì)工作至關(guān)重要。

工程現(xiàn)場踏勘情況記錄表 年月日 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人職務(wù) 工程名稱建筑面積結(jié)構(gòu)形式 工程地點(diǎn)投資金額 聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系方式 現(xiàn) 場 踏 勘 情 況 記 錄 內(nèi)容踏勘記錄備注 1.申報(bào)工程位置與現(xiàn)場踏勘位置是否相符 2.資金籌集到位情況 3．施工現(xiàn)場拆遷進(jìn)度是否符合施工要求，施 工區(qū)域內(nèi)地上物是否全部拆除 4.建設(shè)單位是否向施工單位提供了各類地下 管線資料，并制定了安全保護(hù)措施 5.施工活動(dòng)是否能給毗鄰建筑物造成影響， 是否制定了安全防護(hù)措施 6.按規(guī)定是否設(shè)置了合格的圍擋，施工現(xiàn)場 是否有高壓線等空中架設(shè)障礙物的存在 7.施工現(xiàn)場供水和排水、電力以及施工道路 是否滿足施工要求，并平整了施工場地 8.是否違法提前開工 9.現(xiàn)場照片（附后） 建設(shè)單位意見現(xiàn)場踏勘意見審查意見 負(fù)責(zé)人簽字： 年月日 踏勘人員簽字： 年月日年月日 現(xiàn)場建設(shè)單位有關(guān)人員應(yīng)配合踏

建筑工程現(xiàn)場踏勘情況記錄表 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù) 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱 工程名稱 建筑面積/ 長度 投資 金額 工程地點(diǎn)層數(shù) 地上結(jié)構(gòu) 形式地下 項(xiàng)目編號聯(lián)系方式 現(xiàn)場踏 勘情況 記錄 內(nèi)容踏勘記錄 1.施工場地是否基本具備施工條 件； 2.是否違法提前開工。 建設(shè)、施工單位意見現(xiàn)場踏勘意見 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字： 年月日 踏勘人員簽字： 年月日 此表一式兩份，建設(shè)單位、施工許可發(fā)證機(jī)關(guān)各執(zhí)一份。項(xiàng)目編號應(yīng)與施工許可申請表編號相一致。

1 建設(shè)工程開工前現(xiàn)場踏勘情況記錄表 （）施勘字（）號 年月日 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人 工程名稱建筑面積 工程地點(diǎn)投資額 聯(lián)系人聯(lián)系電話 現(xiàn) 場 踏 勘 情 況 記 錄 內(nèi)容踏勘記錄備注 1.施工區(qū)域內(nèi)地上物是否全部拆除 2.工程現(xiàn)場供水、排水、電力及施工道路 是否滿足施工要求 3.是否違法提前開工 建設(shè)單位意見現(xiàn)場踏勘意見審查意見 負(fù)責(zé)人簽字： 年月日 踏勘人員簽字： 年月日年月日 此表一式兩份，建設(shè)單位、施工許可證發(fā)證部門各執(zhí)一份。

起做造價(jià)，避免不了的就是偶爾要去下工地，特別是結(jié)算審核階段，作為咨詢單位的項(xiàng)目造價(jià)審核人，更需要去現(xiàn)場踏勘

建設(shè)工程現(xiàn)場踏勘工作流程圖 踏勘核查是否符合 要求 自查是否符合要求 發(fā)放踏勘核查意見（存照片） 結(jié)束 施工現(xiàn)場踏勘核查（存照片） 工程項(xiàng)目監(jiān)督報(bào)監(jiān) 發(fā)放《建筑工程施工現(xiàn)場自查表》或《市 政工程施工現(xiàn)場自查表》建設(shè)、施工、 監(jiān)理單位自查 是 否 否 是 項(xiàng)目監(jiān)督任務(wù)委派 報(bào)建設(shè)行政主管部門辦理施工許可

聯(lián)系方式 山東省建筑工程施工許可現(xiàn)場踏勘記錄表 施工許可申請表編號：第次踏勘 工程名稱工程地點(diǎn) 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 檢查內(nèi)容踏勘記錄（可附照片） 申報(bào)工程位置與現(xiàn)場踏勘位置是否相符 結(jié)構(gòu)形式及 工程規(guī)模（面積、造 價(jià)） 計(jì)劃開工日期計(jì)劃竣工日期 是否存在擅自開工 施工現(xiàn)場是否基本具備施工條件 房屋征收進(jìn)度是否符合施工要求 是否有不適合開工的其他情況 注：此表一式三份，建設(shè)單位、建設(shè)行政主管部門、施工單位各執(zhí)一份。 建設(shè)單位意見： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 年月日 施工單位意見： 技術(shù)或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 年月日 現(xiàn)場踏勘結(jié)論：

現(xiàn)場踏勘對于建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收工作的重要性,踏勘時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題。

高速公路第合同段 （工程量）現(xiàn)場確認(rèn)書 工程隊(duì)： 內(nèi)容及原因： 現(xiàn)場確認(rèn)內(nèi)容： 經(jīng)與現(xiàn)場實(shí)地丈量，工程量確認(rèn)如下： 本確認(rèn)書只是針對合同外工程項(xiàng)目數(shù)量的確認(rèn)或施工過程中沒有結(jié)構(gòu)尺寸的項(xiàng)目。 參 加 人 員 工程隊(duì)： 年月日 工程室： 駐地代表、工區(qū)負(fù)責(zé)人 年月日 計(jì)劃室： 工區(qū)計(jì)劃室簽字 年月日 工程部： 工程部經(jīng)理簽字 年月日 計(jì)劃部： 計(jì)劃部經(jīng)理簽字 年月日 附件 注：本表每月同計(jì)量支付一起由項(xiàng)目部計(jì)劃部整理上報(bào)公司。