現(xiàn)澆混凝土整體式模板安裝質(zhì)量檢驗表

現(xiàn)澆混凝土整體式模板安裝施工質(zhì)量檢驗表 分項工程名稱：1#墩1#墩柱混凝土工程部位：三里屯西南公路橋（ⅳ191+132.9）所屬分部工程名稱：基礎及下部結(jié)構(gòu)工程 所屬建設項目：南水北調(diào)中線一期工程總干渠黃河北-羑河北段（中線建管局直管和代建項目）湯陰段施工iii標 施工單位：北京市京水建設工程有限責任公司監(jiān)理單位：中國水利水電建設工程咨詢北京公司 項次檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 設計值 實測值或?qū)崪y偏差 12345678910 檢測 點數(shù) 合格 點數(shù) 1相臨兩板表面高差 （mm） 2mm 2表面平整度（mm）5mm 3軸線偏差（mm）10mm 4模內(nèi)長度尺寸（mm）+5,0mm 5模內(nèi)寬度尺寸（mm）+5,0mm 6垂直度或坡度偏差小于1% 檢查意見 檢驗：記錄：復核：監(jiān)理：日期：

施工單位： 12345678910檢測 點數(shù) 合格 點數(shù) 不合格 點數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 減分 減分 得分 監(jiān)理工程師意見：檢測人員意見： 工程質(zhì)量等級 注： 備注 外觀鑒定 質(zhì)量保證資料 規(guī)定值或允許偏差頻率 實測值或?qū)崪y偏差值 分部工程名稱： 建設項目： 模內(nèi)長度尺寸（mm） 模內(nèi)寬度尺寸（mm） 垂直度或坡度 現(xiàn)澆混凝土整體式模板安裝質(zhì)量檢驗表 檢測結(jié)果 （編號：）b- 項 次 檢查項目 監(jiān)理單位： 合同號：工程部位（樁號、墩臺號、孔號）： 軸線偏差（mm） 檢驗：記錄：復核：日期： 相鄰兩板表面高差（mm） 表面平整度（mm） 檢測人員：監(jiān)理工程師：

12345678910檢測 點數(shù) 合格 點數(shù) 不合格 點數(shù) 14處 22處 3縱、橫各2處 43處 53處 62處 7 8 9 10 減分 減分 得分 質(zhì)量保證資料 注： 檢驗：記錄：復核：日期： 備注 外觀鑒定檢測人員意見：監(jiān)理工程師意見 工程質(zhì)量等級 模內(nèi)長度尺寸（mm）0、5 模內(nèi)寬度尺寸（mm）0、5 模內(nèi)高度尺寸（mm）0.3%h且不大于 20 檢測結(jié)果 相鄰兩板表面高差（mm）2 表面平整度（mm）5 軸線偏差（mm）10 項 次 檢查項目規(guī)定值或允許偏差頻率 設計值或 規(guī)定值 實測值或?qū)崪y偏差值 建設項目：南陽市第三批農(nóng)村公路危橋改造建設項目5座橋梁工程施工單位：內(nèi)鄉(xiāng)宛西公路工程有限公司監(jiān)理單位：河南凱達工程技術(shù)有限公司 現(xiàn)澆混凝土整體式模板安裝質(zhì)量檢驗表 （編

合同號：工程部位（樁號、墩臺號、孔號）：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監(jiān)理單位： 12345678910平均代 表值 合格率 (%)規(guī)定分實得分 1 2 3 4 5 6 100 減分 減分 得分 記錄：復核：日期：檢驗： 檢測人員 意見 監(jiān)理工程師： 外觀鑒定 質(zhì)量保證資料 合計 工程質(zhì)量等級 監(jiān)理工程師 意見 現(xiàn)澆混凝土整體式模板安裝質(zhì)量檢驗表 c-ⅲ-11 實測值或?qū)崪y偏差值 頻率 規(guī)定值或 允許偏差 項 次 質(zhì)量評定 檢查項目 相鄰兩板表面高差(mm) 表面平整度(mm) 軸線偏位(mm) 模內(nèi)長度尺寸(mm) 模內(nèi)寬度尺寸(mm) 垂直度或坡度

12345678910檢測 點數(shù) 合格 點數(shù) 不合格 點數(shù) 1每相鄰兩塊測1處 2用2m直尺檢測： 每側(cè)面10m梁長測 3 4尺量2處 5尺量3處 6尺量：檢查2個斷 面 7 8 10 減分 減分 得分 檢驗：記錄：復核：日期： 項 次 設計值頻率 現(xiàn)澆混凝土整體式模板安裝質(zhì)量檢驗表 規(guī)定值或允許偏差 檢測人員意見： 檢查項目 質(zhì)量保證資料 工程質(zhì)量等級 注： 備注 外觀鑒定 模高度尺寸（mm）0.5 垂直度或坡度 軸線偏差（mm） 模內(nèi)長度尺寸（mm）0.5 模內(nèi)寬度尺寸（mm）0.5 實測值或?qū)崪y偏差值檢測結(jié)果 相鄰兩板表面高差（mm）2

(編號:) 分部工程名稱： 建設項目：淮濱至固始高速公路施工單位：華通路橋集團有限公司 12345678910檢測 點數(shù) 合格 點數(shù) 不合格 點數(shù) 12檢查4個點 25檢查6個點 315檢查4個點 4±30檢查2個點 5±30檢查2個點 60.3h%且不大于20測量2點 7 8 9 10 記錄：日期： 監(jiān)理單位：河南三元工程監(jiān)理咨詢有限公司 實測值或?qū)崪y偏差值檢測結(jié)果 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 頻率規(guī)定值 現(xiàn)澆混凝土整體式模板安裝質(zhì)量檢驗表 b-6-20 合同號：hgtj-3工程部位(樁號、墩臺號、孔號)： 相鄰兩板表面高差(mm) 表面平整度(mm) 備注 軸線偏差(mm) 模內(nèi)長度尺寸(mm) 模內(nèi)寬度尺寸(mm) 垂直度或坡度 檢驗：復核：

檢驗表b105現(xiàn)澆混凝土整體模板安裝 現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 承包商：核工業(yè)長沙中南建設工程集團公司晉濟高速第九合同段項目部合同號：09 監(jiān)理單位：山西省公路工程監(jiān)理技術(shù)咨詢公司晉濟高速公路第二監(jiān)理部編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法 1 相鄰兩板 表面高差 （mm) 木模// 水準儀檢測 鋼模2見附表 2 表面平整度 （mm) 木模// 2m直尺檢測 鋼模5見附表 3軸線偏位（mm)20見附表經(jīng)緯儀或全站儀檢測 4模內(nèi)長寬尺寸（mm)＋5，0見附表尺量 5模板標高±10見附表水準儀檢測 結(jié)論： 監(jiān)理工程師：日期：工地質(zhì)檢負責人：日期： 工地技術(shù)負責人：日期： 注；監(jiān)理工程師用此表抽檢時，除在表的右上角加蓋“抽檢”章

1112332213 1231222323 5244221321 7255624892 0242342475 5264445632 5003020204 -334-2-1-10233 0011-1-1-2-244 2341113344 2211111221 4343312211 fzj1檢查井 01-1.模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表陜zjp-010601-1 層高垂直度(mm) 截面內(nèi)部尺寸(mm) 5 4 1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條合格主 控 項 目 一 般 項 目 預 埋 件 、 預 留 孔 允 許 偏 差 模 板 安 裝 允 許 偏 差

現(xiàn)澆混凝土整體式模板安裝質(zhì)量檢驗表 c-vi-7 合同號：工程部位(樁號、墩臺號、孔號)：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監(jiān)理單位： 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 12345678910 平均、 代表值 合格率 (%) 規(guī)定分實得分 1相鄰兩板表面高差(mm)2檢查4處 2表面平整度(mm)5檢查2處 3軸線偏差(mm)15縱橫各2點 4模內(nèi)長度尺寸(mm)±30檢查2處 5模內(nèi)寬度尺寸(mm)±30檢查2處

（楊云龍） 一、模板分類： 模板的分類有各種不同的分類方法：按照形狀分為平面模板和 曲面模板兩種；按受力條件分為承重和非承重模板（即承受混凝土的 重量和混凝土的側(cè)壓力）；按照材料分為木模板、鋼模板、鋼木組合 模板、重力式混凝土模板、鋼筋混凝土鑲面模板、鋁合金模板、塑料 模板等；按照結(jié)構(gòu)和使用特點分為拆移式、固定式兩種；按其特種功 能有滑動模板、真空吸盤或真空軟盤模板、保溫模板、鋼模臺車等。 二、模板安裝： 模板安裝必須穩(wěn)固牢靠，接縫嚴密，不得漏漿。模板與混凝土 的接觸面必須清理干凈并涂刷脫模劑。澆筑混凝土前，模板內(nèi)的積水 和雜物應清理干凈。①、模板采用鋼模板，禁止使用有缺角、破損的 模板。②、保證混凝土結(jié)構(gòu)和構(gòu)件各部分設計形狀尺寸和相互間位 置正確；③、具有足夠的強度、剛度和穩(wěn)定性，能承受新澆筑混凝 土的重力側(cè)壓力及施工中可能產(chǎn)生的各項負荷。④、模板的接縫不 得漏漿；模板

現(xiàn)澆混凝土模板安裝質(zhì)量檢驗評定表表818

1 2 3 4 允許偏差 （mm）12345 5 10 10 15 10 0，-10 5 10 -5 5 15 25 6-5 73h/1000 8l/1000且不 大于25 910 ③表中未列項目按本標準第10章第2節(jié)預制構(gòu)件的允許偏差執(zhí)行。 現(xiàn)澆混凝土模板安裝質(zhì)量檢驗評定表 單位工程：分部工程： 部位：數(shù)量：jts257-2008表2.1.2.8 注：①h為構(gòu)件全高，l為構(gòu)件長度，單位mm； 允許偏差項目共檢測點，其中合格點，合格率 自評等級施工技術(shù)負責人： ②預埋件和預留孔的位置偏差，在設計上有

現(xiàn)澆混凝土模板安裝質(zhì)量檢驗評定表 單位工程分部工程 部位數(shù)量jtj221-98表8.1.8 項目質(zhì)量情況檢驗意見 項 目 主 要 模板及支架必須具有足夠的強度、剛度 和穩(wěn)定性。 一 般 項 目 1模板的拼縫應平順、嚴密，不得漏漿。 2 模板表面應干凈，脫模劑應涂刷均勻且 不得污染鋼筋和混凝土接茬處。 3 預埋件、預留孔的數(shù)量和規(guī)格應符合設 計要求，安置應牢固。 4預制構(gòu)件的混凝土底胎表面應平整、光 滑，不應有局部沉降、開裂現(xiàn)象。 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 （mm） 實測偏差值（mm） 12345678910 1 軸 線 柱5 樁帽、獨立基礎10 梁5 管溝10 2 前 沿 線 碼頭胸墻、帽梁5 防波堤胸墻、擋土墻、 防浪（汛）墻 10 3 標 高 墻頂10 梁、管溝

現(xiàn)澆混凝土模板安裝質(zhì)量檢驗評定表 單位工程分部工程 部位數(shù)量jtj221-98表8.1.8 項目質(zhì)量情況檢驗意見 項 目 主 要 模板及支架必須具有足夠的強度、剛度和 穩(wěn)定性。 一 般 項 目 1模板的拼縫應平順、嚴密，不得漏漿。 2 模板表面應干凈，脫模劑應涂刷均勻且不 得污染鋼筋和混凝土接茬處。 3 預埋件、預留孔的數(shù)量和規(guī)格應符合設計 要求，安置應牢固。 4 預制構(gòu)件的混凝土底胎表面應平整、光滑， 不應有局部沉降、開裂現(xiàn)象。 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 （mm） 實測偏差值（mm） 12345678910 1 軸 線 柱5 樁帽、獨立基礎10 梁5 管溝10 2 前 沿 線 碼頭胸墻、帽梁5 防波堤胸墻、擋土墻、 防浪（汛）墻 10 3 標 高 墻頂10 梁、

模板安裝質(zhì)量檢驗報告單 裝 訂 線 施-42表 承包單位：中交路橋合同號： 監(jiān)理單位：北京路久監(jiān)理咨詢有限公司編號： 分項工程名 稱 工程部 位 施工時 間 樁號圖紙 號 檢驗時 間 規(guī)模要求(jtj041—89) 檢測結(jié)果備注 檢查項目 規(guī)定值及 允許偏差 檢查方法 和頻率 軸 線 偏 位 (mm) 用經(jīng)緯儀 檢 查，梁縱向 檢查2點， 其他縱、橫 向各檢查2 模 板 高 程 (㎜) 用水準儀 檢 查 (有水平測量附 件) 內(nèi) 部 尺 寸 (mm) 用尺量長、 寬、高各2 點 平 整 度 (㎜) 用2m直尺 檢查2點， 用尺量每 接 縫檢查2點預埋件 預留孔 (mm) 用尺量，每 孔抽 查 30％ 垂直度或坡度 模板種類 承包人檢查 意見 項目經(jīng)理(總工)日期：檢查人：日期： 監(jiān)理

預制砼t梁模板安裝質(zhì)量檢驗表 （編號：） 合同名稱：渠水大橋工程工程部位:分部工程名稱： 合同編號：tk201107020施工單位：中國水利水電第三工程局有限公司監(jiān)理單位：中國水利水電建設工程咨詢中南公司 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 實測值或?qū)崪y偏差值檢測結(jié)果 12345678910 檢測點 數(shù) 合格點 數(shù) 不合格 點數(shù) 1梁(板)長度(mm)+5，-10尺量：每梁（板） 2 梁(板)寬度 (mm) 頂寬±30 尺量：檢查3處 底寬±20 3梁(板)標高(mm)±5 尺量：檢查2個斷 面 4 斷面尺寸 (mm) 頂板厚 +5，0 尺量：檢查2個斷 面 底板厚 腹板或 梁肋 5平整度(mm)±5 2m直尺：每側(cè)面每 10梁長測1處 6預埋

年月日年月日年月日年月日年月日 工長、施工員班組長項目部質(zhì)檢員專業(yè)技術(shù)人員 5加強安全防范符合設計、規(guī)范和施工技術(shù)方案合格 施工單位參加人員監(jiān)理（建設）單位參加人員 模 板 拆 除 3構(gòu)件保護、且不得損壞原有構(gòu)件符合設計、規(guī)范和施工技術(shù)方案合格 4堆放物不得超載，應分類即時運出符合設計、規(guī)范和施工技術(shù)方案合格 1構(gòu)件混凝土強度符合設計、規(guī)范和施工技術(shù)方案合格 2拆除應按程序進行，嚴格野蠻操作符合設計、規(guī)范和施工技術(shù)方案合格 6隔離劑涂刷符合設計、規(guī)范和施工技術(shù)方案合格 7施工荷載控制，操作平臺通道符合設計、規(guī)范和施工技術(shù)方案合格 4平整度、縫隙處理符合設計、規(guī)范和施工技術(shù)方案合格 5予埋件位置、孔洞予留位置符合設計、規(guī)范和施工技術(shù)方案合格

大慶至廣州高速公路赤峰至茅荊壩（蒙冀界）段建設項目 模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 施工單位：合同號： 監(jiān)理單位：隧道：61 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目 規(guī)定值或 允許偏差 檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率 1 軸線 偏位 （mm） 基礎 柱、墻 梁、板 墩臺 2 模板 高程 （mm） 基礎 柱、墻、梁 墩臺 裝配式構(gòu)件支承面 3 內(nèi)部 尺寸 （mm） 上部結(jié)構(gòu) 基礎 墩臺 4 平整度 （mm） 表面平整 相鄰板表面高差 5 預制件、 預留孔 （mm） 預埋件中心線位置 預留孔中心線位置 預留孔截面內(nèi)部尺寸 外觀檢查：（檢查內(nèi)容應包括支撐、接縫表面等） 自檢意見： 質(zhì)檢工程師：日期： 檢查：復核：專業(yè)監(jiān)理工程師：

四川省成自瀘赤高速公路成都至眉山（仁壽）段工程項目 現(xiàn)澆混凝土構(gòu)件模板安裝檢查記錄表 承包單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號： 橋梁記錄表20 工程名稱施工時間年月日 樁號及部位檢查時間年月日 相鄰兩板表面高差允許值檢查點數(shù)最大值合格率（%） 表面平整度允許值檢查點數(shù)最大值合格率（%） 軸線偏位 允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端 模內(nèi)尺寸偏 差 長允許值實測值 寬允許值實測值 高程偏差（側(cè)模板上標線）允許值實測值 垂直度或坡度允許值實測值 預埋件位置是準確 接縫情況 支撐穩(wěn)定情況 備注： 檢查人：質(zhì)檢負責人：技術(shù)負責人：專業(yè)監(jiān)理工程師：

c1214 陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 工程質(zhì)量控制資料表 05.現(xiàn)澆混凝土模板安裝、拆除施工記錄 陜zkz—010605 專業(yè)01.建筑與結(jié)構(gòu)資料名稱06.施工記錄（混凝土工程） 工程名稱中鐵二十局技工學校教學樓建設單位中鐵二十局技工學校 總承包單位渭南市建總公司分包單位/ 施工部位五層柱梯日期 項目序號檢查內(nèi)容是否符合設計和規(guī)范要求施工單位自檢結(jié)果 模 板 安 裝 1模板用料√合格 2承載能力、剛度、穩(wěn)定性]側(cè)壓力√合格 3幾何尺寸、起拱√合格 4平整度、縫隙處理√合格 5予埋件位置、孔洞予留位置/ 6隔離劑涂刷√合格 7施工荷載控制，操作平臺通道√合格 模 板 拆 除 1構(gòu)件混凝土強度 2拆除應按程序進行，嚴禁野蠻操作 3構(gòu)件保護、且不得損壞原有構(gòu)件 4堆放物不得超

施工單位： 分項工程名稱工程部位 12345678910平均、 代表值 合格率 (%)權(quán)值得分 ±15 ±8 ±10 ±10 ±15 ±10 ±10 +2,-5 +5,-0 ±30 ±20 5用2m直尺檢查2點 2用尺量，每接縫處檢查2點 3 10 +10,-0 9 橋涵表39() 檢查方法和頻率 所屬分部工程名稱 模板安裝質(zhì)量檢查表 公路第　　合同段監(jiān)理單位： 軸線偏位 (mm) 基礎 用經(jīng)緯儀檢查、梁縱向檢查2 點，其它縱、橫各檢查2點 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 里程樁號 項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差 2 模板標高 (mm) 基礎 用水準儀檢查 3 柱、墻 梁 墩臺 1 上部結(jié)構(gòu) 用尺量長、寬、高各2點 1 柱、墻、梁 墩臺 裝配式構(gòu)件支承面 4 平整度 (mm) 表面平整 2 2基礎 墩臺 3

序號 所在位置 (軸線或 是樓層) 預埋管,預留 孔中心線位置 是否正確 預埋鋼板 中心線位 置是否正 確 其它 3 中心線 位置:10尺寸:+10,0 軸線位 置:5 底模上 表面標 高:±5 截面內(nèi)部尺寸 (基礎:±10 柱墻梁:+4,- 5) 層高垂直度 (5m:8) 相鄰兩板 表面高低 差:2 表面平 整度:53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 規(guī)范要求 預留洞(mm)是否正 確 模板安裝允許偏差(mm)是否滿足要求 模板安裝質(zhì)量自檢自查記錄表 工程名:施工部位:檢查日期: 施工班組長簽字: