有機房無齒輪曳引驅動電梯設置盤車裝置

有機房曳引驅動電梯年度自檢報告 使用單位： 設備代碼： 設備名稱： 設備類型： 設備型式： 維保單位： 檢驗日期： 第1頁共9頁1 有機房曳引驅動電梯年度自檢報告 設備名稱使用登記編號 使用單位 設備使用地點 使用單位代碼使用單位設備編號 安全管理人員聯(lián)系電話制造日期 制造單位 型號產品編號 維護保養(yǎng)單位 聯(lián)系人聯(lián)系電話 設備 技術 參數(shù) 額定載 重量 kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 檢驗 依據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009)及一號修改單 主要 檢驗 儀器 設備 備注 自檢結論：合格□不合格□ 檢驗：年月日 校核：年月日 公章 自檢單位： 年月日 第2頁共9頁2 序 號 項 類 檢驗 項目 檢驗內容及要求 檢驗 結果 備注 復檢 結果 1 1 技 術 資

地址：xx樓xx梯報告編號:產品編號—年份 有機房曳引驅動電梯 定期檢驗自檢報告 使用單位名稱： 設備注冊代碼：/ 設備類別：曳引與強制驅動電梯 設備品種：曳引驅動乘客電梯/曳引驅動載貨電梯 自檢單位名稱： 自檢日期：年月日 地址：xx樓xx梯報告編號:產品編號—年份 注意事項 1.本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅 動電梯》（tsgt7001-2009/xg1-2013及xg2-2017）制定，適用于有機 房曳引驅動電梯定期自檢。 2.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫， 字跡應當工整，修改無效。 3.各項“自檢結果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的應填寫實測數(shù)據(jù)或經(jīng) 計算的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)要求的，可填寫“符合”或“不符合”；若無 此項目時，填寫“無此項”。單項只填一個結論。 4.本報告無自檢、編制、審核

編號： 有機房曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 設備類型： 設備型式： 檢查日期： b類項目項不合格c類項目項不合格 檢查結論□合格□不合格 檢查人員： 審核人員： 維保單位：（公章） 信息表 設備名稱使用登記編號 使用單位地址 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設備使用地點 使用單位代碼使用單位設備編號 電梯安全管理人員安全管理人員證號 電梯操作人員操作人員證號 制造單位 制造日期產品編號 規(guī)格型號 維保合同編號維保起始日期 維保責任人聯(lián)系電話 設備 技術 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m

文件編號：填寫本單位體系文件規(guī)定的編號 報告編號： 有機房曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位 使用單位設備編號 維保合同號 維保單位資質證書有效期 自檢單位 自檢日期年月日 合肥市迅立達電梯有限公司 第1頁共10頁 說明 1、適用范圍 本《年度自檢報告》適用于我公司所維保的有機房曳引驅動電梯的年度自檢。 2、檢驗依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》； tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》； 《電梯使用維護說明書》和《維保合同》的相關規(guī)定。 3、填寫要求 3.1、本《電梯年度自檢報告》經(jīng)自檢（整改）合格后，由維保單位檢驗人員填寫，不得有空項； 3.2、《使用單位安全技術檔案自查表》填寫： 3.2.1、“自查結果”欄填寫：“符合”、“不符合”、“無此項”；

編號： 有機房曳引驅動電梯年度自檢記錄 （2017年10月版） 使用單位名稱： 設備代碼： 設備類別：曳引與強制驅動電梯 設備品種：□曳引驅動乘客電梯□曳引驅動載貨電梯 維保單位 （蓋章） ： 自檢日期：年月日 自檢結論：□合格□不合格 自檢員（簽字）： 審核（簽字）： 批準（簽字）： 武漢市特種設備安全與節(jié)能促進會制 填寫說明及注意事項 1、本記錄依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009）及其第1號修 改單和第2號修改單編制，由武漢市特種設備安全與節(jié)能促進會發(fā)布。 2、本檢驗記錄應用鋼筆、黑色炭素墨水筆填寫，字跡應工整；由于筆誤需要更改的只允許杠改，并且更改 人應在更改處附近簽字確認。 3、標記說明： ①自檢結果欄：自檢結果為“符合”的項目,在

第1頁共1頁 編號： 有機房曳引驅動電梯 施工自檢報告 使用單位： 設備名稱： 出廠編號： 安裝地點： 制造單位： 施工單位：（簽章） 第2頁共2頁 說明 1、本報告格式適用于曳引驅動電梯的安裝、改造、重大維修的自行檢查。 2、檢驗依據(jù)gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》、tsg-t7001-2009 《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則--曳引與強制驅動電梯》等法規(guī)、標準制定。 3、“自檢結果”、欄填寫“√”、“×”、“/”分別表示“合格”、“不合格”和 “無此項”。要求測試數(shù)據(jù)的項目應填寫實測數(shù)據(jù)，測試多個或一組數(shù)據(jù)時在附表 或附圖中記錄。 4、本報告無相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋檢驗專用章或公章無效。 5、本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整， 不得更改。 6、

編號： 有機房曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位：神華蒙西煤化股份有限公司 注冊代碼：3110150624201212000 設備類型：乘客電梯 設備型式：曳引式客梯 檢查日期： 維保單位全稱：內蒙古弘欣機電設備有限公司（公章） 說明 1、本報告適用于有機房曳引驅動的年度自行檢查。 2、本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001－2009）、《電梯使用管理與日常維護保養(yǎng)規(guī)則》（tsgt5001-2009）等法規(guī)、 標準制定。 3、“自檢結果”欄填寫“合格”、“不合格”和“無此項”。也可以用符號表示 合格：“√”不合格：“×”無此項：“/”，要求測試數(shù)據(jù)的項目應填寫實測數(shù)據(jù)。 4、本報告無相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋檢驗專用章或公章無效。 5、本報告宜

報告編號： 曳引驅動有機房電梯監(jiān)督檢驗報告 使用單位： 設備代碼： 設備名稱： 設備類型： 設備型式： 施工類別： 施工單位： 檢驗機構： 檢驗日期： 湖北特種設備檢驗檢測研究院 注意事項 1.本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——曳引與強制驅動電梯》 （tsgt7001-2009）制定，適用于有機房曳引驅動電梯的安裝、改造、重大維修、 移裝監(jiān)督檢驗。 2.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工 整，修改無效。 3.本報告書無檢驗、編制、審核、批準人員簽字和檢驗機構的核準證號、 檢驗專用章或者公章無效。 4.本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。并附《安 全檢驗合格標志》一份由使用單位粘貼在規(guī)定的設備部位。 5.受檢單位對本報告結論如有異議，請在收到

對應的報告編號： 電梯監(jiān)督檢驗原始記錄 (適用于有機房曳引驅動電梯) 使用單位： 設備代碼： 設備類型： 設備型式： 檢驗日期： 下次檢驗日期： 檢驗結論：□合格□不合格□復檢合格□復檢不合格 檢驗人員： 校核人員： xxx特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院 檢驗依據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001－2009） 整機檢驗條件 □1、機房的空氣溫度保持在5℃～40℃之間； □2、電源輸入電壓波動在額定電壓值±7％的范圍內； □3、環(huán)境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導電塵埃； □4、檢驗現(xiàn)場（主要指機房、井道、轎頂、底坑）清潔，沒有與電梯工作無關的物品和設備，基站、相關 層站等檢驗現(xiàn)場放置表明正在進行檢驗的警示牌； □5、對井道進行了必要的封閉。 特殊情況下，電梯設計文件對

有機房曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 設備類型： 設備型式： 檢查日期： 維保單位全稱：（公章） 說明 1、本報告適用于有機房曳引驅動的年度自行檢查。 2、本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001－2009）及一號修改單、《電梯使用管理與日常維護保養(yǎng)規(guī)則》（tsg t5001-2009）等法規(guī)、標準制定。 3、“自檢結果”欄填寫“合格”、“不合格”和“無此項”。也可以用符號表示 合格：“√”不合格：“×”無此項：“/”，要求測試數(shù)據(jù)的項目應填寫實測數(shù)據(jù)。 4、本報告無相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋檢驗專用章或公章無效。 5、本報告由計算機打印輸出或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，不 得更改，涂改無效。 6、本報告一式三份，由特種設備檢驗

共8頁第1頁 電梯年度維保自檢報告 （適用于有機房曳引驅動電梯） 設備檔案號 使用單位 使用單位代碼 設備使用場所 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設備型號產品編號 額定載重量kg額定速度m/s 層站門數(shù)層站門 維保聯(lián)系人維保電話 日常維護保養(yǎng)合同編號 使用單位電梯安全管理人員及其證書編號 維保單位特種設備作業(yè)人員及其證書編號（1） 維保單位特種設備作業(yè)人員及其證書編號（2） 檢查依據(jù)： 《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001－2009）及其 1號修改單、2號修改單； 《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》tsgt5002-2017； 《特種設備使用管理規(guī)則》tsg08-2017。 聲明：該梯經(jīng)本單位檢查合格。 自檢人員簽名：、 審核人員簽名： 維保單

有機房曳引驅動電梯定期自檢報告 使用單位： 設備名稱： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項 1.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字 跡應當工整，修改無效。 2.本報告無檢驗、編制、審核、批準人員簽字和日常維護保養(yǎng)單 位公章無效。 3.本報告一式三份，由檢驗機構、使用單位、日常維護保養(yǎng)單位 分別保存。 維護保養(yǎng)單位地址：合肥市站前路景榮花園8幢1001室 聯(lián)系電話：0551-4698805 有機房曳引驅動電梯自檢報告 報告編號： 設備使用地點 使用單位代碼使用單位設備編 號 安全管理人員制造日期 制造單位 規(guī)格型號產品編號 設備 技術 參數(shù) 額定載 重量 kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 主要 檢驗 儀器 設備 檢驗 結論 備注 自檢日期 自檢人員 編制：日期： （維護保養(yǎng)單位公章） 年月日 審核：日期： 批準：日期： 共

1 電梯定期檢驗自檢報告 （適用于有機房曳引驅動電梯） 設備類型 注冊代碼 使用單位 檢驗日期 江蘇省特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院鎮(zhèn)江分院 2 填寫說明 檢驗結果 1.對于不適用的項目，填“/”。 2.凡檢驗結果為“符合”的填“√”；為“不符合”的填“×”。 3.對于按照檢驗方法要求測試數(shù)據(jù)的項目，需要填寫實測或者計算處理 后的數(shù)據(jù)和表示檢驗結果的符號。 4.1.4（4）、1.4（5）項需要如實記錄文件、資料的編號和表示檢驗結 果的符號。 5.需記錄的內容過多，填寫不下時，可在記事欄內記錄，檢驗結果欄內 填寫“見記事欄”；也可另加附頁描述，檢驗結果欄內填寫“見附頁xx”。 6.對于監(jiān)護使用的c類項目，檢驗結果填“×”。 ﹡對于監(jiān)護使用的c類項目，應在附錄2記事欄中說明，并加蓋使用單位公章。示例：使用 單位采取安全措施，對4.9

報告編號： 有機房曳引驅動電梯安裝自檢報告 使用單位： 設備名稱： 施工類別：安裝 施工單位： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項 1.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應 當工整，修改無效。 2.本報告無檢驗、編制、審核、批準人員簽字和檢驗機構的核準證號、 檢驗專用章或者公章無效。 3.本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。 自檢單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 有機房曳引驅動電梯安裝自檢報告 報告編號： 設備名稱規(guī)格型號 制造單位 產品編號制造日期 施工單位 施工單位許可證編號施工類別安裝 設備安裝地點市區(qū)（縣） 使用單位 維護保養(yǎng)單位 設備 技術 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 主要 檢驗 儀器 設備 檢驗 結論 備注 自檢日期 自檢人員 編制：日期：按裝許可證號： （安裝單位公章）

編號： 有機房曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位：鄂爾多斯市神東物業(yè)管理有限責任公司 注冊代碼：31101506272011010002 設備類型：乘客電梯 設備型式：曳引式客梯 檢查日期：2014年12月15日 維保單位全稱：鄂爾多斯市偉杰科技有限公司（公章） 說明 1、本報告適用于有機房曳引驅動的年度自行檢查。 2、本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001－2009）、《電梯使用管理與日常維護保養(yǎng)規(guī)則》（tsgt5001-2009）等法規(guī)、 標準制定。 3、“自檢結果”欄填寫“合格”、“不合格”和“無此項”。也可以用符號表示 合格：“√”不合格：“×”無此項：“/”，要求測試數(shù)據(jù)的項目應填寫實測數(shù)據(jù)。 4、本報告無相關人員簽名、未

無機房曳引驅動電梯年度自檢報告 使用單位： 設備代碼： 設備名稱： 自檢日期： 自檢員（簽字）： 審核（簽字）： 批準（簽字）： 自檢結論□合格□不合格 （電梯公司蓋章） 填寫說明及注意事項 1、標記說明： (1)自檢條件：填寫“√”和“×”分別表示“符合”和“不符合”。 (2)主要自檢設備：填寫“常規(guī)儀器箱編號和使用的非常規(guī)儀器”。 (3)自檢記錄欄： ①自檢結果欄：自檢結果為“符合”的項目,在自檢結果欄填“√”；自檢結果為“不符合”的項目，在 自檢結果欄填“×”；部分不符合的分項目，在其不符合的分項自檢結果欄填“×”，并在不符合內容 與要求下，劃一橫線?！盁o此項”或不適用的項目，在自檢結果欄填“/”。 ②結論欄：結論為“合格”的項目，在結論欄填“√”；結論為“不合格”的項目，在結論欄填“×”； “

編號： 無機房曳引驅動電梯 施工自檢報告 報告編號________________________ 使用單位________________________ 自檢日期________________________ 蘇州帝奧電梯有限公司 信息表 設備名稱使用登記編號 使用單位地址 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設備使用地點 使用單位代碼使用單位設備編號 電梯安全管理人員安全管理人員證號 電梯操作人員操作人員證號 制造單位 制造日期產品編號 規(guī)格型號 維保合同編號維保起始日期 維保責任人聯(lián)系電話 設備 技術 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 曳引機型式

編號：t-dd-j- 電梯定期檢驗記錄 （適用于有機房曳引驅動電梯） 使用管理責任單位： 設備代碼：□3110/□3120 設備名稱：電梯 設備類型□曳引驅動乘客電梯/□曳引驅動載貨電梯 設備型式：曳引驅動 檢驗人員： 校核人員： 檢驗日期：年月日 復檢人員： 復檢校核人員： 復檢日期：年月日 檢驗結論： □合格/□不合格 □復檢合格/□復檢不合格 填寫說明 1.本記錄適用于有機房曳引驅動電梯的定期檢驗。由檢驗人員按照《電梯監(jiān)督檢驗和 定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》要求，正確、真實填寫各個項目的檢驗情況及檢驗 結果。各欄應當填寫齊全，不得出現(xiàn)空欄，未涉及項目按“無此項”處理。 2.如果檢驗中發(fā)現(xiàn)曳引輪繩槽的磨損

1 電梯監(jiān)督檢驗自檢原始記錄 （適用于有機房曳引驅動電梯） 設備類型 使用單位 檢驗日期 江蘇省特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院鎮(zhèn)江分院 1 填寫說明 檢驗結果 1.對于不適用的項目，填“/”。 2.凡檢驗結果為“符合”的填“√”；為“不符合”的填“×”。 3.對于按照檢驗方法要求測試數(shù)據(jù)的項目，需要填寫實測或者計算處理 后的數(shù)據(jù)和表示檢驗結果的符號。 4.1.4（4）、1.4（5）項需要如實記錄文件、資料的編號和表示檢驗結 果的符號。 5.需記錄的內容過多，填寫不下時，可在記事欄內記錄，檢驗結果欄內 填寫“見記事欄”；也可另加附頁描述，檢驗結果欄內填寫“見附頁xx”。 6.對于監(jiān)護使用的c類項目，檢驗結果填“×”。 檢驗結論 1.檢驗結果有“×”的，檢驗結論為“不合格”，在檢驗結論欄的右上角 處填“×”； 2.檢驗結果全部為“/”的，檢驗

－1－ 電梯監(jiān)督檢驗自檢報告書 —無機房曳引驅動電梯 現(xiàn)場名稱 電梯編號 工程地點 建設單位 制造單位 電梯型號 施工單位 開工日期年月日 竣工日期年月日 施工單位（蓋章）技術負責人（簽字） 年月日年月 －2－ 日 填寫說明 1、檢驗結果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗合格項填寫“√”、不合格項填寫“×”、無此 項填“/”。遇特殊情況導致單項檢驗項目未檢，應在單項檢驗結果欄注明“未檢 測”字樣，必要時用簡單文字描述“序號×項目因,,（原因）未檢”。對于檢 驗結果欄之后的自檢結論欄，只在需必要的說明和確認時填寫。 2、有測試數(shù)據(jù)的項目應填寫實測數(shù)據(jù)，有需要說明的項目，可用簡單文字說明。 3、本報告書的封面和結論頁必須有施工單位技術負責人、施工人員、自檢人員 的簽字，并加蓋安裝施工單位公章，否則本報告書無效。 4、本報告書一律采用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫。 －3－

報告編號： 無機房曳引驅動電梯定期自檢報告 使用單位： 設備名稱： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項 1.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應 當工整，修改無效。 2.本報告無檢驗、編制、審核、批準人員簽字和自檢的核準證號、檢 驗專用章或者公章無效。 3.本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。 自檢單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 無機房曳引驅動電梯定期自檢報告 報告編號： 設備使用地點 使用單位代碼使用單位設備編號 安全管理人員制造日期 制造單位 規(guī)格型號產品編號 維護保養(yǎng)單位 設備技 術參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 主要檢驗 儀器設備 檢驗 結論 備注 自檢日期 自檢人員 編制：日期： （維護保養(yǎng)單位公章） 年月日 審核：日期： 批準：日期： 共1頁第5頁 報告編號： 序號檢驗

業(yè)務編號： 無機房曳引驅動電梯年度自檢報告 使用單位名稱： 設備代碼： 設備類別：曳引與強制驅動電梯 設備品種：□曳引驅動乘客電梯 □曳引驅動載貨電梯 維保單位： 自檢日期：年月日 自檢員（簽字）： 審核（簽字）： 批準（簽字）： 自檢結論： （維保單位） （公章或檢驗專用章） 填寫說明及注意事項 1、本檢驗記錄應用鋼筆、黑色炭素墨水筆填寫，字跡應工整；由于筆誤需要更改的只允許杠改，并且更改 人應在更改處附近簽字確認。 2、標記說明： ①自檢結果欄：自檢結果為“符合”的項目,在自檢結果欄填“√”；自檢結果為“不符合”的項目，在 自檢結果欄填“×”；部分不符合的分項目，在其不符合的分項自檢結果欄填“×”，并在不符合內容 與要求下，劃一橫線。“無此項”或不適用的項目，在自檢結果欄填“/”。 ②結論欄