曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯自檢報(bào)告(安裝改造維修)

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯自檢報(bào)告 （年度定期檢驗(yàn)） 使用單位： 注冊(cè)代碼： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類(lèi)型：○曳引式○強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)式 用戶編號(hào)： 維保單位： 檢驗(yàn)日期： xx省特種設(shè)備檢測(cè)中心制 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告為依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與 強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》對(duì)曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯的年度維護(hù)保養(yǎng)進(jìn)行自檢的結(jié)論報(bào)告。 維保單位應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的特點(diǎn)增加相應(yīng)自檢項(xiàng)目，允許采用產(chǎn)品制造企業(yè)編制增 加的檢測(cè)項(xiàng)目，其格式應(yīng)符合本報(bào)告書(shū)的內(nèi)容。 2.使用單位、維保單位和自檢質(zhì)檢員應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的 要求，保證維保質(zhì)量，真實(shí)、準(zhǔn)確地填寫(xiě)維保的相關(guān)記錄或者報(bào)告，對(duì)維保質(zhì) 量以及提供的相關(guān)文件、資料的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)。對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果 及檢驗(yàn)結(jié)論的正確性負(fù)責(zé)。 3.報(bào)告書(shū)應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯施工自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào) 施工單位 施工開(kāi)始日期 施工結(jié)束日期 維保單位 維保電話 工程性質(zhì)安裝大修改造移裝 經(jīng)檢驗(yàn)，涉及電梯施工的土建工程符合設(shè)計(jì)文件和標(biāo)準(zhǔn)的要求，電梯制 造質(zhì)量經(jīng)確認(rèn)符合要求，所檢驗(yàn)項(xiàng)目均符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn) 和定期檢驗(yàn)規(guī)則-曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》和gb7588-2008《電梯制造與安裝安 全規(guī)范》的規(guī)定，同時(shí)達(dá)到電梯設(shè)計(jì)文件的要求，自檢合格。 自檢人員簽名：施工負(fù)責(zé)人簽名： 自檢人員證號(hào)： 年月日年月日 （施工單位章）（使用單位章）（制造廠家章）（維保單位章） 填寫(xiě)要求說(shuō)明 1、本自檢報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 （tsgt7001-2009）等法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)制定。 2、現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)條件符合《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電

如文檔對(duì)您有幫助，歡迎下載支持，謝謝！ 0 報(bào)告編號(hào)： 曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備類(lèi)別： 設(shè)備品種： 施工類(lèi)別：安裝移裝改造重大修理 施工單位： 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)： 檢驗(yàn)日期： 河南省特種設(shè)備安全檢測(cè)研究院 如文檔對(duì)您有幫助，歡迎下載支持，謝謝！ 1 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsg t7001-2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡應(yīng)當(dāng)工整，修 改無(wú)效。 3.本報(bào)告無(wú)檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、檢驗(yàn)專(zhuān)用 章或者公章無(wú)效。 4.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。 5.受檢單位對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議，請(qǐng)?jiān)谑?/p>

共8頁(yè)第1頁(yè) 電梯年度維保自檢報(bào)告 （適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯） 設(shè)備檔案號(hào) 使用單位 使用單位代碼 設(shè)備使用場(chǎng)所 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設(shè)備型號(hào)產(chǎn)品編號(hào) 額定載重量kg額定速度m/s 層站門(mén)數(shù)層站門(mén) 維保聯(lián)系人維保電話 日常維護(hù)保養(yǎng)合同編號(hào) 使用單位電梯安全管理人員及其證書(shū)編號(hào) 維保單位特種設(shè)備作業(yè)人員及其證書(shū)編號(hào)（1） 維保單位特種設(shè)備作業(yè)人員及其證書(shū)編號(hào)（2） 檢查依據(jù)： 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001－2009）及其 1號(hào)修改單、2號(hào)修改單； 《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》tsgt5002-2017； 《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》tsg08-2017。 聲明：該梯經(jīng)本單位檢查合格。 自檢人員簽名：、 審核人員簽名： 維保單

曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 qp19/jl19-i 用戶單位 產(chǎn)品型號(hào) 產(chǎn)品編號(hào) 自檢日期 巨人通力電梯有限公司 說(shuō)明 1、本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的年度自行檢查（不適用于防爆電梯、消防員電梯、 雜物電梯）。 2、檢驗(yàn)依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》 使用維護(hù)相關(guān)文件 如上述標(biāo)準(zhǔn)、文件修訂，則以最新標(biāo)準(zhǔn)、文件為準(zhǔn)。 3、使用單位資料自查表“自查結(jié)論”一欄內(nèi)只能填寫(xiě)合格或不合格。 對(duì)“自檢結(jié)論”及報(bào)告書(shū)的單項(xiàng)結(jié)論一欄中只能填寫(xiě)“合格”、“不合格”和 “無(wú)此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。 4、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制 驅(qū)動(dòng)電梯》的規(guī)定。 6、無(wú)相關(guān)

曳引驅(qū)動(dòng)與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯自編號(hào)： 電梯施工自檢報(bào)告 使用單位名稱： 建筑名稱： 設(shè)備代碼： 設(shè)備類(lèi)別：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)乘客電梯 設(shè)備品種：□曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯□曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯□強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)載貨電梯 制造單位名稱： 產(chǎn)品編號(hào)： 施工類(lèi)別：□安裝□改造□重大修理 施工單位名稱： 開(kāi)工日期：竣工日期： 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電 梯》（tsgt7001—2009）及其1號(hào)修改單、2號(hào)修改單制定，適用于電梯安裝、 改造、重大維修的自行檢驗(yàn)。 a.安裝電梯自檢按本報(bào)告所有項(xiàng)目進(jìn)行檢驗(yàn)。 b.大修或改造的電梯按修理或改造涉及的有關(guān)項(xiàng)目及本報(bào)告有“?”的項(xiàng) 目進(jìn)行檢驗(yàn)。 c.對(duì)于允許按照gb7588-1995及更早標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的電梯，標(biāo)有★的項(xiàng)目可以 不檢驗(yàn)。 d

曳引驅(qū)動(dòng)與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 報(bào)告編號(hào)： 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 使用單位 注冊(cè)代碼 設(shè)備型式 維保單位 自檢日期 （電梯維保單位印制） 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 （tsgt7001—2009）及第1號(hào)修改單、《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（tsg t5001-2009）制定，適用于電梯定期的自行檢驗(yàn)，無(wú)機(jī)房和有機(jī)房電梯請(qǐng)自行 對(duì)照相應(yīng)的項(xiàng)目。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡應(yīng)當(dāng)工 整。各項(xiàng)記錄內(nèi)容出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)劃改，不可涂擦，以免字跡模糊或消失，并將 正確內(nèi)容填寫(xiě)在其旁邊，在正確內(nèi)容附近加蓋更改章或檢驗(yàn)人員簽字。 3.本報(bào)告無(wú)自檢人員、批準(zhǔn)人員簽字、維保單位的許可證編號(hào)和檢驗(yàn)專(zhuān)用 章或者公章無(wú)效。 4.自檢過(guò)程中，自檢人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查相關(guān)文件、資料，將檢驗(yàn)情況如實(shí)

曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào)cl201704 使用單位廊坊榮盛物業(yè)服務(wù)有限公司（成都分公司） 自檢日期2017年4月 編制審核批準(zhǔn) 廊坊榮盛物業(yè)服務(wù)有限公司 共15頁(yè)第1頁(yè) 說(shuō)明 1、本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的年度自行檢查。 2、檢驗(yàn)依據(jù) ⑴tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 ⑵tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 1號(hào)修改單 ⑶tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》 3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無(wú)此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。 4、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)

特種設(shè)備型式試驗(yàn)報(bào)告編號(hào) tsx 報(bào)告編號(hào)：tsx 特種設(shè)備型式試驗(yàn)報(bào)告 （電梯） 設(shè)備類(lèi)別：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 設(shè)備品種： 產(chǎn)品名稱： 產(chǎn)品型號(hào)： 制造單位名稱： 申請(qǐng)單位名稱： 型式試驗(yàn)類(lèi)別：/ 型式試驗(yàn)日期：2018年00月00日~2018年00月00日 特種設(shè)備型式試驗(yàn)報(bào)告編號(hào) tsx 目錄 電梯型式試驗(yàn)報(bào)告..............................................................................................................................1 一、樣機(jī)技術(shù)參數(shù)及配置表.....................................................................................

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯定期（改造、重大維修）檢驗(yàn)資料核查表 序 號(hào) 項(xiàng)目 編號(hào) 項(xiàng)目?jī)?nèi)容 11.使用登記資料（如核發(fā)使用登記證） 2 2.安全技 術(shù)檔案 制造資料 3安裝資料 4改造重大維修資料（如有） 5監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告 6定期檢驗(yàn)報(bào)告 7日常檢查與使用狀況記錄 8日常維護(hù)保養(yǎng)記錄 9年度自行檢查記錄或報(bào)告 10應(yīng)急救援演習(xí)記錄 11運(yùn)行故障和事故記錄 12 3.管理規(guī) 章制度 事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案 13電梯鑰匙使用管理制度 144.日常維護(hù)保養(yǎng)合同 155.電梯安全管理和作業(yè)人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證 使用單 位自檢 意見(jiàn) 我單位已具備上述所要求資料，并對(duì)提供資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 （單位簽章） 安全管理人員：年月日 檢驗(yàn)員 核查意 見(jiàn) 檢驗(yàn)結(jié)果□合格□不合格；描述： 檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)日期

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯安裝監(jiān)督檢驗(yàn)資料自查審查表

報(bào)告編號(hào)： 無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯安裝自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱： 施工類(lèi)別：安裝 施工單位： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡應(yīng) 當(dāng)工整，修改無(wú)效。 2.本報(bào)告無(wú)檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和安裝單位安裝許可證 號(hào)、檢驗(yàn)專(zhuān)用章或者公章無(wú)效。 3.本報(bào)告一式三份，由自檢單位、施工單位和使用單位分別保存。 自檢單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯安裝自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào)： 規(guī)格型號(hào) 制造單位 產(chǎn)品編號(hào)制造日期 施工單位 施工單位許可證編號(hào)施工類(lèi)別安裝 設(shè)備安裝地點(diǎn) 維護(hù)保養(yǎng)單位 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 檢驗(yàn) 依據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009） 主要檢驗(yàn) 儀器設(shè)備 檢驗(yàn) 結(jié)論 備注 檢驗(yàn)日期

報(bào)告編號(hào)： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯安裝自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱： 施工類(lèi)別：安裝 施工單位： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡應(yīng) 當(dāng)工整，修改無(wú)效。 2.本報(bào)告無(wú)檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、 檢驗(yàn)專(zhuān)用章或者公章無(wú)效。 3.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。 自檢單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯安裝自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào)： 設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào) 制造單位 產(chǎn)品編號(hào)制造日期 施工單位 施工單位許可證編號(hào)施工類(lèi)別安裝 設(shè)備安裝地點(diǎn)市區(qū)（縣） 使用單位 維護(hù)保養(yǎng)單位 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 主要 檢驗(yàn) 儀器 設(shè)備 檢驗(yàn) 結(jié)論 備注 自檢日期 自檢人員 編制：日期：按裝許可證號(hào)： （安裝單位公章）

文件編號(hào)：填寫(xiě)本單位體系文件規(guī)定的編號(hào) 報(bào)告編號(hào)： 無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 安裝自檢報(bào)告 使用單位 使用單位設(shè)備編號(hào) 施工單位 施工單位資質(zhì)證書(shū)有效期 自檢日期 合肥市迅立達(dá)電梯有限公司 第1頁(yè)共18頁(yè) 說(shuō)明 1、適用范圍 本《安裝自檢報(bào)告》適用于我公司所施工的無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝自檢。 2、檢驗(yàn)依據(jù) tsgt7001—2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》； gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》； gbt10058-2009《電梯技術(shù)條件》； 3、填寫(xiě)要求 3.1、本《安裝自檢報(bào)告》經(jīng)自檢（整改）合格后，由施工單位檢驗(yàn)人員填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)； 3.2、《電梯安裝質(zhì)量證明書(shū)》填寫(xiě) 3.2.1、“自檢結(jié)論”欄填寫(xiě)：“合格”、“不合格”； 3.2.2、其他項(xiàng)目按要求如實(shí)填寫(xiě)； 3.3、《自檢項(xiàng)目與結(jié)果》填寫(xiě) 3.3

電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則-曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯

中華人民共和國(guó) 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局公告 2009年第114號(hào) 關(guān)于公布特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 的公告 根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的有關(guān)規(guī)定，國(guó)家質(zhì)檢總局制定 了特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與 強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》，現(xiàn)予批準(zhǔn)發(fā)布，自2010年4月1日起實(shí)施。國(guó)家質(zhì)檢 總局2002年發(fā)布的《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》(國(guó)質(zhì)檢鍋[2002]1號(hào))同時(shí)廢 止。 二oo九年十二月四日 tsg特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范tsgt7001-2009 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則 —曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 regulationforliftsupervisoryinspectionandperiodical inspection－tractionandpositivedriveli

個(gè)人整理精品文檔，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用 1/15 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 (—)第號(hào)修改單(征求意見(jiàn)稿) 【說(shuō)明：對(duì)于部分不影響技術(shù)要求的文字或編輯性修訂，如將“維修”修改為“修理”，“型 式實(shí)驗(yàn)合格證書(shū)”修改為“型式實(shí)驗(yàn)證書(shū)”等，對(duì)照表中未予一一列入?！?.正文 條款號(hào)原文內(nèi)容修改后內(nèi)容 第一條 為了加強(qiáng)對(duì)曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 安裝、改造、維修、日常維護(hù)保養(yǎng)、 使用和檢驗(yàn)工作的監(jiān)督管理，規(guī)范 曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯安裝、改造、 重大維修監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)行 為，提高檢驗(yàn)工作質(zhì)量，促進(jìn)曳引 與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯運(yùn)行安全保障工 作的有效落實(shí)，根據(jù)《特種設(shè)備安 全監(jiān)察條例》，制定本規(guī)則。 為了加強(qiáng)對(duì)曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯安裝、改 造、修理、日常維護(hù)保養(yǎng)、使用和檢驗(yàn)工 作的監(jiān)督管理，規(guī)范曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢 驗(yàn)行為，

－1－ 報(bào)告編號(hào)： 曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度檢驗(yàn) 自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 用戶編號(hào)： 自檢日期：年月日 （維保單位名稱） －2－ 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）維護(hù) 保養(yǎng)單位年度自檢。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)使用a4紙由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡應(yīng) 當(dāng)工整，修改無(wú)效。 3、本報(bào)告單項(xiàng)“檢驗(yàn)結(jié)果”欄，有測(cè)試數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)或 者計(jì)算處理后的數(shù)據(jù)，其它填“符合”、“不符合”、“無(wú)此項(xiàng)”，單項(xiàng)“檢驗(yàn)結(jié)論”欄 只填寫(xiě)“合格”、“不合格”、“—”（表示無(wú)此項(xiàng)）等單項(xiàng)結(jié)論。對(duì)于需要說(shuō)明情況的 項(xiàng)目，在“檢驗(yàn)結(jié)果”欄中做簡(jiǎn)要說(shuō)明，難以表述清楚的，在檢驗(yàn)報(bào)告中另加附頁(yè) 描述，“檢驗(yàn)結(jié)果”欄中填寫(xiě)“見(jiàn)附頁(yè)xx”。本報(bào)告最終整機(jī)“檢驗(yàn)結(jié)論”填寫(xiě)“合 格”或“不合格”。 4.本報(bào)告需維護(hù)保養(yǎng)單位檢驗(yàn)、批準(zhǔn)人員和使用

第1頁(yè)共15頁(yè) 曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 使用單位名稱： 設(shè)備代碼： 使用登記證編號(hào)： 單位內(nèi)編號(hào)： 自檢日期： 設(shè)備二維碼編號(hào)： 編制審核批準(zhǔn) 公司 第2頁(yè)共15頁(yè) 目錄 說(shuō)明.................................................3 信息表................................................4 使用單位資料自查表.....................................5 自檢項(xiàng)目及其內(nèi)容（要點(diǎn)）及結(jié)論.........................6 附表1曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯維護(hù)保養(yǎng)項(xiàng)目（內(nèi)容）和要求....11 附表2限速器校驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄表............................13 附表3門(mén)鎖嚙合

受控文件號(hào)： 曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào) 登記編號(hào) 使用單位 自檢日期 xxxxxxxxxxxxxxx公司 共14頁(yè)第1頁(yè) 說(shuō)明 1、本報(bào)告格式適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的維修保養(yǎng)單位的年度自行檢查。 2、檢驗(yàn)依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（含 第1號(hào)和第2號(hào)修改單） tsgt5002-2017《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》 tsg08-2017《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》 電梯使用維護(hù)說(shuō)明書(shū) 3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無(wú)此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。 4、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng) 制驅(qū)動(dòng)電梯》的規(guī)定。 6、無(wú)相關(guān)人員簽名、未填寫(xiě)檢

－1－ 吉林廣立機(jī)電科技開(kāi)發(fā)有限公司 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 (試用模版) 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 企業(yè)自檢人員 填寫(xiě)日期年月日 －2－ 填寫(xiě)說(shuō)明 一、填寫(xiě)要求 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗(yàn)自檢。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng) 單位負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去 原始數(shù)據(jù)，在旁邊寫(xiě)上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)；無(wú)數(shù)據(jù)要求的，可填劃合格符號(hào)“√” 或不合格符號(hào)“×”；若無(wú)此項(xiàng)目時(shí)，劃“／”?！敖Y(jié)論”一欄中只能填寫(xiě)

編號(hào)： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 使用單位： 注冊(cè)代碼： 設(shè)備類(lèi)型： 設(shè)備型式： 檢查日期： b類(lèi)項(xiàng)目項(xiàng)不合格c類(lèi)項(xiàng)目項(xiàng)不合格 檢查結(jié)論□合格□不合格 檢查人員： 審核人員： 維保單位：（公章） 信息表 設(shè)備名稱使用登記編號(hào) 使用單位地址 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 電梯安全管理人員安全管理人員證號(hào) 電梯操作人員操作人員證號(hào) 制造單位 制造日期產(chǎn)品編號(hào) 規(guī)格型號(hào) 維保合同編號(hào)維保起始日期 維保責(zé)任人聯(lián)系電話 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m