主要設(shè)備、原材料、構(gòu)配件質(zhì)量證明文件及復(fù)試報告匯總表

號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：本表中每一序號所對應(yīng)的欄目只能填寫同一種型號、規(guī)格的設(shè)備或主要材料（配件）。 專業(yè)承包安裝單位 檢查評定結(jié)果 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收結(jié)論 符合設(shè)計及規(guī)范要求 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名):年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： (建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人簽名): 年月日 專業(yè)工長(施工員)(簽名)材料管理負責(zé)人(簽名) pvc-u雙壁波紋管 （sn8）dn/0d800 出廠合格證及檢驗報告 pvc-u雙壁波紋管 （sn8）dn/0d315出廠合格證及檢驗報告 pvc-u雙壁波紋管 （sn8）dn/0d630 出廠合格證及檢驗報告 pe熱熔管dn160出廠合格證及檢驗報告 pvc-u雙壁波紋管 （sn8）dn/0d200 出廠合格證及檢驗報告 pe熱熔管d

江蘇省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制 技術(shù)負責(zé)人：填表人： 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 備注 年月日 序號材料(設(shè)備)名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單位數(shù)量使用部位出廠證明或試驗、 檢測單編號 出廠或試驗日期 質(zhì)量證明文件匯總表 蘇dl2.3.1 工程名稱：南京錦湖輪胎有限公司整體搬遷新工廠建設(shè)項目 施工單位：江蘇先惠建設(shè)工程有限公司

質(zhì)量證明文件和復(fù)驗報告匯總表（通用） c2.2.0.1編號：001 序號 名稱進場合格證出廠檢驗進場復(fù)驗復(fù)驗主要使用部位 規(guī)格品種數(shù)量時間編號報告編號報告編號結(jié)論及有關(guān)說明 制表： 質(zhì)量證明文件粘貼表（通用） c2.2.0.2編號：001 （粘貼表） 整理人：日期：年月日 復(fù)驗（試驗）報告（通用） c2.2.0.3編號：001 工程名稱工程3施工單位 委托單位合同編號 見證單位見證人 試樣名稱規(guī)格型號委托編號 生產(chǎn)廠家出廠編號收樣日期年月日 檢測設(shè)備檢測環(huán)境檢測日期年月日 使用部位新驗收部位1代表批量 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 序號檢測項目標(biāo)準(zhǔn)要求實測結(jié)果單項結(jié)論 檢測結(jié)論備注 說明： 1、復(fù)制本報告未加蓋“檢測報告專用章”或檢測單 位公章無效。2、若對檢測報告有異議，請于收到報 告之日起

原材料出廠質(zhì)量證明文件及檢測報告匯總表 mjj301002□□□ 工程名稱：內(nèi)蒙古新大洲能源科技有限公司1.0mt/a褐煤提質(zhì)項目耐材保溫 序號 原材料規(guī)格 品種、級別 生產(chǎn)廠家合格證編號進場數(shù)量 進場日 期 報告日期主要使用部位及有關(guān)說明 1錨固件 河北六 標(biāo)緊固 件有限 公司 242000 2013. 10月 15日 -2015 年1月 10日 2013.10 月15日 -2015年 1月10 日 帶式爐、熱風(fēng)爐、管道 2硅酸鋁纖維毯 河間市 紅星硅 酸鋁建 材有限 公司 1964 立方 2013. 10月 15日 -2015 年1月 10日 2013.10 月15日 -2015年 1月10 日 帶式爐、熱風(fēng)爐、管道 3鋼板網(wǎng) 河北省 安平縣 振興鋼 板網(wǎng)廠 15000 平方 2013. 10月 15日 -2015 年1月

序卷內(nèi) 號頁碼 年月日年月日年月日 項目質(zhì)量技術(shù)負責(zé)人：填表人：項目專業(yè)質(zhì) 量檢查員： 所屬子分部(系統(tǒng))/分項 (子系統(tǒng))工程名稱 通風(fēng)與空調(diào)工程 安裝單位 設(shè)備及主要材料名稱、 型號、規(guī)格 產(chǎn)品質(zhì)量證明文件(含出廠 合格證及檢驗報告等)名稱 份數(shù)安裝系統(tǒng)、 代表數(shù)量部位、區(qū)、段 分部工程設(shè)備及主要材料產(chǎn)品質(zhì)量證明文件匯總表 gd2302002 單位(子單位)工程名稱

鋼結(jié)構(gòu)分部工程設(shè)備及主要材料產(chǎn)品質(zhì)量證明文件匯總表 gd2302002□□ 單位（子單位）工程名稱 所屬子分部（系統(tǒng)）/分項（子系統(tǒng)）工程名稱 安裝單位 序號 設(shè)備及主要材料名稱、型號、規(guī)格 產(chǎn)品質(zhì)量證明文件（含出廠合格證及檢驗報告等）名稱 份數(shù) 安裝系統(tǒng)、部位、區(qū)、段 卷內(nèi)項碼 代表數(shù)量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

78 主要原材料、構(gòu)配件出廠證明/進場復(fù)試匯總表 試驗表1 第頁共頁 工程名稱施工單位 名稱類別 型號 規(guī)格 代表 數(shù)量 生產(chǎn)廠名 合格證或 出廠檢驗單 編號 進場復(fù)試 報告編號 見證取樣 記錄編號 備注 匯總?cè)?匯總?cè)掌冢耗暝氯?79 見證取樣匯總表 試驗表2 第頁共頁 工程名稱建設(shè)單位 施工單位監(jiān)理單位 序號試驗項目 應(yīng)送試件 總組數(shù) 見證取樣 試驗組數(shù) 試驗報 告份數(shù) 檢測機構(gòu)取樣人 見證人：匯總?cè)耍簠R總?cè)掌冢耗暝氯?/p>

分部工程設(shè)備及主要材料產(chǎn)品質(zhì)量證明文件匯總表 gd2302002 單位(子單位)工程名稱 所屬子分部(系統(tǒng))/分項 (子系統(tǒng))工程名稱 安裝單位 序 號 設(shè)備及主要材料名稱 型號、規(guī)格 產(chǎn)品質(zhì)量證明文件(含出廠 合格證及檢驗報告等)名稱 份數(shù)安裝系統(tǒng)、 部位、區(qū)、段 卷內(nèi)頁碼 代表數(shù)量 01 填表人： 年月日 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年月日 項目質(zhì)量技術(shù)負責(zé)人： 年月日 深圳市建設(shè)局、深圳市檔案局監(jiān)制深圳市文檔服務(wù)中心印制

____________分部工程設(shè)備及主要材料產(chǎn)品質(zhì)量證明文件匯總表 □□ 單位（子單位）工程名稱 所屬子分部（系統(tǒng)）/分項（子 系統(tǒng)）工程名稱 安裝單位 序 號 設(shè)備及主要材料名稱、 型號、規(guī)格 產(chǎn)品質(zhì)量證明文件（含出廠 合格證及檢驗報告等）名稱 份數(shù)安裝系統(tǒng)、 部位、區(qū)、段 卷內(nèi) 頁碼代表數(shù)量 填表人： 年月日 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年月日 項目質(zhì)量技術(shù)負責(zé)人： 年月日

質(zhì)量證明文件匯總表

gd3010214－ 序 號 注：本表中每一序號所對應(yīng)的欄目只能填寫一種型號、規(guī)格的設(shè)備或主要材料（配件）。 產(chǎn)品質(zhì)量證明文件名稱（含生產(chǎn)廠家出廠合格證及檢驗報告、產(chǎn)品 質(zhì)檢部門的檢驗報告或第三方檢測機構(gòu)的檢測報告、相關(guān)管理部門 認證文件等) 文件 份數(shù) 代表使 用數(shù)量 設(shè)備或主要材料(配件) 的名稱/型號/規(guī)格 (分部)工程設(shè)備及主要材料(配件)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件匯總表（續(xù)表 14－1□□ 卷內(nèi) 頁碼 （續(xù)表）

質(zhì)量證明文件和復(fù)驗報告匯總表 c2.2.0.1編號： 序號 名稱進場 合格證編號 出廠檢驗 報告編號 進場復(fù)驗 報告編號 復(fù)驗 結(jié)論 主要使用部位 及有關(guān)說明規(guī)格品種數(shù)量時間 1hdpe中空壁 纏繞管dn400 2000m2016/ 6/20 fs20160522 -01 2016-5-29fggc201600 38 合格雨污水管道 2hdpe中空壁 纏繞管dn500 160m2016/ 6/20 fs20160529 -02 2016-6-3fggc201600 37 合格雨污水管道 3hdpe中空壁 纏繞管dn600 150m2016/ 6/20 fs20160604 -2 2016-6-5fggc201600 36 合格雨污

主要原材料及構(gòu)配件出廠證明及復(fù)試報告目錄 試驗表（水管）—1 共頁，第頁 建設(shè)單位：南京濱江投資發(fā)展有限公司監(jiān)理單位：江蘇開源工程咨詢監(jiān)理合同號： 施工單位：南京永捷道路工程有限公司編號： 單位工程名稱江寧濱江開發(fā)區(qū)蘊空路（地秀路—205國道）市政工程 名稱品種型號（規(guī)格）代表數(shù)量單位使用部位 出廠證或出廠 試驗單編號 進場復(fù)試 報告編號 見證記 錄編號 備注 南京市市政公用工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)制 見證試驗匯總表 試驗表（水管）—2 建設(shè)單位：南京濱江投資發(fā)展有限公司監(jiān)理單位：江蘇開源工程咨詢監(jiān)理合同號： 施工單位：南京永捷道路工程有限公司編號： 單位工程名稱江寧濱江開發(fā)區(qū)蘊空路（地秀路—205國道）市政工程 見證人試驗室名稱 試驗項目應(yīng)送試件總組數(shù)有見證試驗組數(shù)不合格組數(shù)備注 填表人日期年月日 南京市市政公用

序 號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 專業(yè)承包安裝單位 檢查評定結(jié)果 驗收合格。 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： (建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人簽名): 年月日 注：本表中每一序號所對應(yīng)的欄目只能填寫同一種型號、規(guī)格的設(shè)備或主要材料（配件）。 監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論 專業(yè)工長（施工員）(簽名)材料管理負責(zé)人(簽名) 材料符合要求。 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名):年月日 電線管/pvc-u/直通產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品合格證、pvc電線管配件檢驗報告33 電線管/pvc-u/20*1.8 管材 產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品合格證、pvc電線管配件檢驗報告 電纜/yjy/1kv-4× 70+1×35mm2 產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品合格證、電線電纜檢驗報告33 斷路器dz47le/230v產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品合格證、電線電纜檢驗報告

0 專業(yè)承包安裝單位 檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長(施工員)(簽名)材料管理負責(zé)人(簽名) 施工執(zhí)行的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) (含企業(yè)的工藝規(guī)程、 工法等)名稱及編號 序 號 設(shè)備或主要材料(配 件)的名稱/型號/規(guī)格 產(chǎn)品質(zhì)量證明文件名稱(含生產(chǎn)廠家出廠合格證 及檢驗報告、產(chǎn)品質(zhì)檢部門的檢驗報告或第三方 檢測機構(gòu)的檢測報告、相關(guān)管理部門認證文件等) 文件 份數(shù) 代表使 用數(shù)量 卷 頁碼 總承包施工單位項目負責(zé)人 專業(yè)承包安裝單位項目負責(zé)人 單位(子單位)工程名稱 所屬子分部(系統(tǒng))工程 名稱/分項(子系統(tǒng))工 程名稱 相關(guān)的施工部位 (層、區(qū)、段、房、室) (分部)工程設(shè)備及主要材料 (配件)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件匯總表 gd3010214 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): (建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人簽名):年月日 注:本表

214 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收結(jié)論 專業(yè)承包安裝單 檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長(施工員)(簽名)材料管理負責(zé)人(簽名) 主控項目全部符合要求,一般項目滿足規(guī)范要求,本檢驗符合要求。 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名):年月日 號 設(shè)備或主要材料(配 件)的名稱/型號/規(guī)格 檢測機構(gòu)的檢測報告、相關(guān)管理部門認證文件等) 份數(shù) 代表使 用數(shù)量頁碼 專業(yè)承包安裝單位浙江浙大中控信息技術(shù)有限公司項目負責(zé)人湯灝 (含企業(yè)的工藝規(guī)程、 工法等）名稱及編號 (層、區(qū)、段、房、室) 總承包施工單位項目負責(zé)人 (分部)工程設(shè)備及主要材料 (配件)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件匯總表 gd3010214 單位(子單位)工程名稱深圳市軟件產(chǎn)業(yè)基地智能化工程 所屬子分部(系統(tǒng))工程 名稱/分項(子系統(tǒng))工 程名稱 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收結(jié)論

砼試塊質(zhì)量證明文件和復(fù)驗報告匯總表 c2.2.0.1編號： 序號 名稱進場合格證出廠檢驗進場復(fù)驗復(fù)驗主要使用部位 規(guī)格品種數(shù)量時間編號報告編號報告編號結(jié)論及有關(guān)說明 01混凝土試塊34m32013.07.21// （tky）130723-28 合格2#樓基礎(chǔ)承臺墊層 02 混凝土試塊120m32013.08.06//（tky）130808-17合格2#樓承臺地梁 混凝土試塊38m32013.08.18//（tky）130820-45合格2#樓±0.000以下梁柱 混凝土試塊13m32013.08.26//（tky）130828-39合格2#樓基礎(chǔ)圈梁 03 混凝土試塊100m32013.09.07//（tky）130909-09合格2#樓一層柱二層梁板 混凝土試塊10

號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 建筑(分部)工程設(shè)備及主要材料 (配件)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件匯總表 gd3010214 單位(子單位)工程名稱*** 所屬子分部(系統(tǒng))工程 名稱/分項(子系統(tǒng))工 程名稱 火災(zāi)自動報警系統(tǒng) (層、區(qū)、段、房、室) 負二層至屋面層 總承包施工單位*項目負責(zé)人* / 專業(yè)承包安裝單位**項目負責(zé)人** (含企業(yè)的工藝規(guī)程、 工法等）名稱及編號 《火災(zāi)自動報警系統(tǒng)施工及驗收規(guī)范》gb50166-92 / 設(shè)備或主要材料(配 件)的名稱/型號/規(guī)格 檢測機構(gòu)的檢測報告、相關(guān)管理部門認證文件等) 份數(shù) 代表使 用數(shù)量頁碼 消防控制室圖形顯示裝置 crt-9000出廠合格證、廠家檢驗報告及3c認證書1份1套 / 火災(zāi)報警控制器(聯(lián)動 型)b-qtl-9116 出廠合格證、廠家檢驗報告及3c認證書1份2臺/

序 號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15方通、工字鋼、角鋼工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表650 玄武巖、花崗巖工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表410000 維納黑花崗巖工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表43000 不銹鋼材工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表4100 聚氨酯防水涂料工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表3500 防水電纜工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表72500 upvc管道、hdpe雙壁 波紋管 工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表61500 石材支撐器工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表55000 排水板工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表61000 雪松噴頭、涌泉噴頭工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表3150 水景噴灌噴頭、微灌 設(shè)備 工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表4300 dn50柔性連接器工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表4200 鍍鋅線管工程材料供應(yīng)商資質(zhì)審批表550

號 注：本表中每一序號所對應(yīng)的欄目只能填寫同一種型號、規(guī)格的設(shè)備或主要材料（配件）。 專業(yè)承包安裝單位 檢查評定結(jié)果 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名):年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： (建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人簽名): 年月日 專業(yè)工長(施工員)(簽名)材料管理負責(zé)人(簽名) 設(shè)備或主要材料(配 件)的名稱/型號/規(guī)格 檢測機構(gòu)的檢測報告、相關(guān)管理部門認證文件等) 份數(shù) 代表使 用數(shù)量頁碼 專業(yè)承包安裝單位項目負責(zé)人 (含企業(yè)的工藝規(guī)程、 工法等）名稱及編號 所屬子分部(系統(tǒng))工程 名稱/分項(子系統(tǒng))工 程名稱 (層、區(qū)、段、房、室) 總承包施工單位項目負責(zé)人 (分部)工程設(shè)備及主要材料 (配件)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件匯總表 gd3010214 單位(子單位)工程名稱

序 號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：本表中每一序號所對應(yīng)的欄目只能填寫同一種型號、規(guī)格的設(shè)備或主要材料（配件）。 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： (建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人簽名):年月日 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名):年月日 專業(yè)承包安裝單 位檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長（施工員）簽名材料管理負責(zé)人簽 名 pp-r冷熱水管件出廠合格證及檢驗報告1份1000個 pp-r熱水管dn20~dn75出廠合格證及檢驗報告1份360m pp-r冷水管dn20~dn90出廠合格證及檢驗報告1份420m 涂塑復(fù)合鋼管dn25×6000 q235出廠合格證及檢驗報告1份96m 涂塑復(fù)合鋼管dn65×6000 q235 出廠合格證及檢驗報告1份30m 涂塑復(fù)

序 號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：本表中每一序號所對應(yīng)的欄目只能填寫同一種型號、規(guī)格的設(shè)備或主要材料（配件）。 專業(yè)承包安裝單位 檢查評定結(jié)果 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收結(jié)論 符合設(shè)計及規(guī)范要求 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名):年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： (建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人簽名): 年月日 專業(yè)工長(施工員)(簽名)材料管理負責(zé)人(簽名) pvc-u雙壁波紋管 （sn8）dn/0d800 出廠合格證及檢驗報告 pvc-u雙壁波紋管 （sn8）dn/0d315出廠合格證及檢驗報告 pvc-u雙壁波紋管 （sn8）dn/0d630出廠合格證及檢驗報告 pe熱熔管dn160出廠合格證及檢驗報告 pvc-u雙壁波紋管 （sn8）dn/0d200出廠合格證及檢驗報告 pe熱