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蘇州工業(yè)園區(qū)生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請單
姓名 性別 社保個(gè)人編號(8位)
身份證號碼 聯(lián)系電話
人員類別 社會保險(xiǎn)(公積金)□ 機(jī)關(guān)事業(yè)□ 改革改制□ 城鎮(zhèn)居民□ 被征地居民□
用人(代辦)單位
就診時(shí)間 自 年 月 日至 年 月 日
費(fèi)用總額(元) 發(fā)票張數(shù)(張)
就診醫(yī)院
生育類型
生育
生育 □
流產(chǎn)(因病理性原因)□
引產(chǎn)(因病理性原因)□
死產(chǎn)(因病理性原因)□
計(jì)劃生育
放 環(huán) □
取 環(huán) □
流產(chǎn)術(shù) □
引產(chǎn)術(shù) □
皮埋術(shù) □
絕育術(shù) □
復(fù)通術(shù) □
以上信息,填寫屬實(shí)!認(rèn)可中心審核結(jié)果,以中心發(fā)放金額為準(zhǔn)。
申請人 /代辦人 簽字:
申請時(shí)間: 年 月 日
說明: 1.該表格一式一份,由申請人填寫。
2. 生育類型中,發(fā)生的項(xiàng)目在對應(yīng)的□中√,不發(fā)生則不做標(biāo)記。
Z2
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