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更新時(shí)間：2025.05.17
工程現(xiàn)場(chǎng)踏勘情況記錄表.

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工程現(xiàn)場(chǎng)踏勘情況記錄表 編號(hào)： 工 程 基 本 工程名稱 工程地址 建設(shè)單位名稱 受理申請(qǐng)施工許可時(shí)間 年 月 日 施工許可申請(qǐng)表編號(hào) 現(xiàn) 場(chǎng) 踏 勘 情 況 記 錄 現(xiàn)場(chǎng)踏勘時(shí)間 年 月 日 申報(bào)工程位置是否與現(xiàn)場(chǎng) 是 □ 否 □ 現(xiàn)場(chǎng)地上物拆除情況 施工區(qū)域內(nèi)地上物全部拆除完畢 □ 現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施 現(xiàn)場(chǎng)周邊已設(shè)置圍擋 □ 已向施工單位提供了各類地下管線資料并制定 了安全保護(hù)措施 □ 施工現(xiàn)場(chǎng)上方空中區(qū)域無(wú)障礙 □ 已要求施工單位對(duì)可能影響的毗鄰建筑物制定 了安全防護(hù)措施 □ 是否符合施工條件 供水和排水 符合 □ 不符合 □ 電力 符合 □ 不符合 □ 有無(wú)違法開工行為 有 □ 無(wú) □ 現(xiàn)場(chǎng)照片 （附后） 備注 注意事項(xiàng)： 1、現(xiàn)場(chǎng)踏勘人員應(yīng)認(rèn)真勘察施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)情況是否符合施工要求，對(duì)有關(guān)資料可進(jìn)行詢問(wèn) 式調(diào)查，并如實(shí)填寫《工程現(xiàn)場(chǎng)踏勘記錄表》 。 2、現(xiàn)場(chǎng)建設(shè)單位負(fù)責(zé)人員應(yīng)配合踏勘

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附件1 編號(hào)： 金州新區(qū) 第 （2014）號(hào) 工程現(xiàn)場(chǎng)踏勘情況記錄表 第 次踏勘 開始時(shí)間 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 工程名稱 工程地點(diǎn) 整改 事項(xiàng) 注： 1.此表一式兩份，建設(shè)單位、施工許可證發(fā)證部門各執(zhí)一份； 2.踏勘人員根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇，并應(yīng)填寫齊全； 3.如果前置手續(xù)不齊全，應(yīng)在整改事項(xiàng)中填寫。 年 月 日 點(diǎn) 分年 月 日 點(diǎn) 分 結(jié)束時(shí)間 施工單位 工程是否開工 否/是 固定電話 建設(shè)單位 聯(lián)系人 職務(wù) 結(jié)構(gòu)形式工程規(guī)模 踏勘人員簽字： 內(nèi)容 合同金額 聯(lián)系方式 手機(jī) 現(xiàn)場(chǎng)踏勘意見(jiàn) 2.是否針對(duì)地下管線制定了安全防護(hù)措施 3.施工現(xiàn)場(chǎng)是否有高壓線等空中架設(shè)障礙物的 存在，是否制定安全防護(hù)措施 4.施工活動(dòng)是否給毗鄰建筑物造成影響，是否 制定了安全防護(hù)措施 現(xiàn) 場(chǎng) 踏 勘 情 況 記 錄 年 月 日 （單位公章） 負(fù)責(zé)人簽字： 建設(shè)單位意見(jiàn) 5.施工現(xiàn)場(chǎng)“

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