GL105分項工程檢驗申請和中間交驗審批表

濟青高速公路改擴建工程項目 分項工程檢驗申請和中間交驗審批表 施工單位：山東省公路橋梁建設有限公司合同號：jqsg-2 監(jiān)理單位：山東省濱州市公路工程監(jiān)理咨詢公司編號：（監(jiān)）105 致監(jiān)理工程師： 下列分項工程（或單個構(gòu)件）經(jīng)審核同意，將于年月日開工，請予派員全 過程旁站和檢驗。 項目經(jīng)理（簽字、公章）：年月日 工程項目 工程地點及樁號 具體部位 檢查內(nèi)容（或主要工序） 要求監(jiān)理員首次到達現(xiàn)場時間 檢驗人員遞交日期時間和簽字 現(xiàn)場監(jiān)理員收件日期時間和簽字 中 間 交 驗 簽 認 現(xiàn)場監(jiān) 理員 簽字：年月日 質(zhì)量證明資料 名稱或代號有無 開工報告 （jtgf80/1-2004） 3.2.4.1 相關 專業(yè) 監(jiān)理 工程 師 簽字：年月日 3.2.4.2 3.2.4.3 3.2.4.4 3.2.4.5 3.2.4.6 駐地監(jiān)理 工程師意見

泰順縣雅陽鎮(zhèn)58省道至秀澗上村公路工程 分項工程檢驗申請和中間交驗審批表 施工單位：浙江省泰順縣交通工程有限公司監(jiān)理單位：溫州市交通工程咨詢監(jiān)理有限公司 致監(jiān)理工程師： 下列分項工程（或單個構(gòu)件）經(jīng)審核同意，將于年月日開工，請予派人員全過 程旁站和檢驗。 （公章） 項目部（或單位工程）負責人： 工程項目 工程地點及樁號 具體部位 檢查內(nèi)容（或主要工序） 要求監(jiān)理員首次到達現(xiàn)場時間 檢驗人員遞交日期時間和簽字 現(xiàn)場監(jiān)理員收件日期時間和簽字 中 間 交 驗 簽 認 現(xiàn) 場 監(jiān) 理 員 簽字：年月日 質(zhì)量證明資料： 名稱代號有無 開工報告 (jtgf80/1-2004) 3.2.4.1 3.2.4.2 3.2.4.3 3.2.4.4 3.2.4.5 3.2.4.6 總監(jiān) 理工程 師審核 簽字：年月日 項目經(jīng)理部日期、時間 簽字：

1/4 陜西省公路建設通用表格 陜蒙高速公路 分項工程中間交驗報告 施管表19★ 承包單位合同段 監(jiān)理單位編號 下列工程已完，申請中間初驗，以便進行下一步 作業(yè)。 工程工程內(nèi)容： 樁號日期承包人簽字 監(jiān)理工程師收件日期簽字 專業(yè)工程師意見： 簽名：年月日 高級駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 承包人收件日期簽字 2/4 3/4 4/4

安海四級級公路 分項工程中間交驗報告 承包單位合同段 監(jiān)理單位編號 下列工程已完，申請中間初驗，以便進行下一步 作業(yè)。 程工程內(nèi)容： 樁號日期承包人簽字 監(jiān)理工程師收件日期簽字 駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 總監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 承包人收件日期簽字 ------------------------------------------------------- 裝 訂 線 ------------------------------------------------------

貴陽至甕安高速公路工程質(zhì)量檢驗表 guiyangweng'anexpresswayformofengineeringqualityinspection 分項工程中間交驗報告 承包單位 中交二公局第二工程有限公司貴甕高速公 路第二總承包第5合同段項目經(jīng)理部1分部 合同段gw05-1 監(jiān)理單位 中國公路工程咨詢集團有限公司 貴甕高速公路jl3駐地辦 編號 下列工程已完，申請中間初驗，以便進行下一步 作業(yè)。 工程內(nèi)容： 樁號日期承包人簽字 監(jiān)理工程師收件日期簽字 專業(yè)工程師意見： 簽名：年月日 駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 承包人收件日期簽字 ---o------------------------------

梨新路改擴建工程 分項工程中間交驗申請報告 致： 由我部（施工單位）施工的（單位工程名稱） （分部工程名稱）（分項工程名稱），于年月日全部完 工。經(jīng)我部組織自檢，工程質(zhì)量均達到技術(shù)規(guī)范要求，按jtgf80/1-2004《公 路工程質(zhì)量檢驗評定標準》的各項指標及要求，質(zhì)量等級評定為（合格 /不合格），請檢查驗收。 附件： 1、各分項工程質(zhì)量檢驗評定表 2、各工序質(zhì)量檢驗表，測量、試驗資料 3、竣工圖 項目經(jīng)理部（蓋章）： 簽發(fā)人： 年月日

國家高速公路十堰至天水聯(lián)絡線陜西境白河-安康公路 分項工程中間交驗報告 十天高速公路安康段（白河-安康）第a-jcd12駐地監(jiān)理辦： 由我部中國路橋集團西安實業(yè)發(fā)展有限公司，施工的 zk20+291白石河大橋左線橋面鋪裝（全橋），于2010年12月 14日全部完工。經(jīng)我部組織自檢，工程質(zhì)量均已達到技術(shù)規(guī) 范要求及jtgf80/1-2004《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》的 各項指標及要求，請檢查驗收。 附件: 1、中間交驗表 2、測量資料及工序檢驗表 3、返工或缺陷處理說明（無） 項目經(jīng)理部：（蓋章） 簽發(fā)人： 年月日 國家高速公路十堰至天水聯(lián)絡線陜西境白河-安康公路 分項工程中間交驗證書 合同段：a-cd25編號： 工程名稱zk20+291白石河大橋左線樁號zk20+291 交驗部位橋面鋪裝（全橋） 經(jīng)對表

紫陽港漢江大橋新建工程 分項工程中間交驗證書 承包單位合同段 監(jiān)理單位陜西公路交通工程監(jiān)理咨詢有限公司編號 工程名稱里程樁號 交驗部位 經(jīng)對表列分項工程進行完工后檢查驗收，其工程符合本項目的技術(shù)規(guī)范和交通部《公路工程質(zhì)量 檢驗評定標準》，檢驗測試資料齊全，竣工圖紙完整，同意進行施工交驗。 材料試驗：試驗工程師： 測量：測量工程師： 工程質(zhì)量：專業(yè)工程師： 審核意見： 總監(jiān)辦：(蓋章) 審核人： 年月日

陜西省公路建設通用表格 陜蒙高速公路 分項工程中間交驗報告 施管表19★ 承包單位 合同段 監(jiān)理單位 編號 下列工程已完，申請中間初驗，以便進行下一步 作業(yè)。 工程工程內(nèi)容： 樁號 日期 承包人簽字 監(jiān)理工程師收件日期 簽字 專業(yè)工程師意見： 簽名：年月日 高級駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 承包人收件日期 簽

高速公路工程項目 分項工程中間交工驗收申請批復單 承包單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號： 監(jiān)表11 申請中間交工的分項工程名稱： 以上分項工程各項指標經(jīng)我部自檢合格，報請監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢驗。 附件：《分項工程質(zhì)量檢驗評定表》、《xxx現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表》及其附件資料（包括材料試驗報告、記錄（可單列一 冊）、測量、量測記錄、《分項工程關鍵工序交驗單》及附件（包括清晰可辨有標識的影像資料）、其他各工序質(zhì)量檢驗 的相關記錄。（填寫時需列表注明附件詳細名稱） 項目質(zhì)檢負責人簽名：項目技術(shù)負責人簽名：日期：年月日 現(xiàn)場監(jiān)理意見 該分項工程的各道工序是否完成：完成未完成 該分項工程的各道工序的施工自檢記錄是否完整：完整不完整 該分項工程的各道工序的施工自檢報告是否完整：完整不完整 簽名： 年月日 材料試驗監(jiān)理 工程師意見 該分項工程的試驗檢測頻率是否符合規(guī)范要求：符合

成洛大道東延線工程項目 分項工程中間交工驗收申請批復單 承包單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號： 監(jiān)表11 申請中間交工的分項工程名稱： 以上分項工程各項指標經(jīng)我部自檢合格，報請監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢驗。 附件：《分項工程質(zhì)量檢驗評定表》、《xxx現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表》及其附件資料（包括材料試驗報告、記錄（可單列一 冊）、測量、量測記錄、《分項工程關鍵工序交驗單》及附件（包括清晰可辨有標識的影像資料）、其他各工序質(zhì)量檢驗 的相關記錄。（填寫時需列表注明附件詳細名稱） 項目質(zhì)檢負責人簽名：項目技術(shù)負責人簽名：日期：年月日 現(xiàn)場監(jiān)理意見 該分項工程的各道工序是否完成：完成未完成 該分項工程的各道工序的施工自檢記錄是否完整：完整不完整 該分項工程的各道工序的施工自檢報告是否完整：完整不完整 簽名： 年月日 材料試驗監(jiān)理 工程師意見 該分項工程的試驗檢測頻率是否符合規(guī)范要求：

國道318線東俄洛至海子山段公路工程項目 分項工程中間交工檢驗申請批復單 承包單位：榆林市天元路業(yè)有限公司合同號：d6 監(jiān)理單位：四川公路工程咨詢監(jiān)理公司編號： 監(jiān)表12 申請中間交工的分項工程名稱： 以上分項工程各項指標經(jīng)我部自檢合格，報請監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢驗。 項目質(zhì)檢負責人簽名：項目技術(shù)負責人簽名：日期：年月日 監(jiān)理員意見： 簽名：年月日 材料試驗監(jiān)理工程師（或監(jiān)理試驗室主任。具體由總監(jiān)確定簽署人）意見： 簽名：年月日 測量監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日

四川省石壩（黔川界）至納溪公路工程項目 分項工程中間交工證書 承包單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號： 監(jiān)表17 附監(jiān)表16《分項工程檢驗申請批復單》及其附件 中間交工內(nèi)容（樁 號、項目劃分、工程項 目、工程數(shù)量） 施工單位簽字申請日期 監(jiān)理接收人接收日期 駐地辦對施工單位分 項工程中間交工申請的 評述意見及其結(jié)論 駐地監(jiān)理工程師簽字日期 施工單位簽字日期

1/1 四川成自瀘赤高速公路成都至眉山（仁壽）段工程項目 分項工程檢驗申請批復單 承包單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號： 監(jiān)表9 致駐地監(jiān)理工程師： 我部已按照合同和規(guī)范完成下列分項工程： ， 并經(jīng)我部自檢合格，報請查驗。 附件：《分項工程質(zhì)量檢驗評定表》（自評）、《現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單》及其附件資料（包括材料試驗報 告、記錄、測量、量測記錄等）（填寫時需注明附件詳細名稱） 承包人簽名：年月日 監(jiān)理員意見： 簽名：年月日 材料試驗專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 測量專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日

1/1 四川成自瀘赤高速公路成都至眉山（仁壽）段工程項目 分項工程中間交工證書 承包單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號： 監(jiān)表10 附監(jiān)表10《分項工程檢驗申請批復單》及其附件 施工單位合同號 監(jiān)理單位 監(jiān)理機 構(gòu) 中間交工內(nèi)容 （樁號、項目劃分、 工程項目、工程數(shù) 量） 施工單位簽字申請日期 監(jiān)理接收人接收日期 監(jiān)理機構(gòu)對施工單 位 中間交工申請的評 述 意見及其結(jié)論 監(jiān)理機構(gòu)簽字日期 施工單位簽字日期

分項工程中間交驗記錄表 項目名稱：宕迭二級公路改建工程建設項目 承包人：甘肅路橋建設集團有限公司合同號：td1 監(jiān)理單位：甘肅華順交通科技咨詢有限責任公司編號： 下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步的底基層作業(yè)： 工程內(nèi)容：8墊層 交驗人：魏列江接受人：孫克紅 下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步的底基層作業(yè)： 工程內(nèi)容：8底基層 交驗人：魏列江接受人：孫克紅 下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步的底基層作業(yè)： 工程內(nèi)容：8基層 交驗人：魏列江接受人：孫克紅 監(jiān)理工程師評語：質(zhì)量驗收單編號： 本作業(yè)可以繼續(xù)進行： 簽字： 承包人收件日期： 簽字： 本作業(yè)不予驗收，必須重新申請。 簽字：

沉入樁分項工程交驗質(zhì)量評定表 工程名稱單位工程墩（臺）號 保 證 項 目 項目質(zhì)量情況 1 鋼筋混凝土預制，鋼管制作必須符合設計要求和規(guī)范規(guī) 定，出廠應具有成品合格證 2 沉樁時混凝土強度必須達到設計規(guī)定的數(shù)值。沉樁前現(xiàn) 場必須進行驗收檢查合格后方可沉入 3 沉樁的標高、貫入度、樁的接頭處理必須符合設計要求 和規(guī)范規(guī)定，鋼管樁現(xiàn)場焊接質(zhì)量應通過探傷檢查。接 樁要順直牢固，樁沉入后，樁身不得有劈裂 4 樁機設置必須穩(wěn)定，樁錘對準樁位中心，垂直度和斜度 必須按設計要求嚴格掌握 5錘擊應無偏心，錘的落距應符合規(guī)范規(guī)定和設計要求 實 測 項 目 項目 允許偏差 （mm） 實測偏差值（mm） 應檢 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格 率 (%) 12345678910 1樁位 邊樁 0.25d 且<250 中樁 0.5d 且<250 鋼管樁<

分項工程檢驗申請批復單 施工單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號： 監(jiān)表9 致： 我部已按照合同和規(guī)范完成下列分項工程：k81+235～k81+300盲溝，并經(jīng)我部自檢合格，報請查驗。 附件：1、《盲溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表》 2、《水準測量記錄表》 承包人簽名：年月日 現(xiàn)場監(jiān)理意見： 簽名：年月日 試驗專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 測量專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 總監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日

________________________工程項目 分項工程（中間）交工證書 編號：_________ 施工單位合同段 監(jiān)理機構(gòu) 分項工程單位、分布工程 中間交工內(nèi)容 及工程數(shù)量等 施工自檢結(jié)果 施工負責人申請日期年月日 監(jiān)理接收人接收日期年月日 質(zhì)量保證資料 及檢評資料情況 監(jiān)理抽檢情況及 評述意見和結(jié)論 監(jiān)理工程師批準日期年月日 施工負責人日期年月日

工程延期申請審批表 工程名稱：編號： 致：（監(jiān)理單位） （建設單位） 由于原因，項目無法按時竣工，我方申請工 程延期，竣工日期由年月日順延至年月日，共 天，請予以批準。 承包單位： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 審查意見： 建設單位： 業(yè)主代表： 日期： 本表由施工承包單位填報，一式三份，監(jiān)理單位、施工承包單位、業(yè)主各一份。

xx公路xx段改建工程項目 分項工程檢驗申請批復單 承包單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號： 監(jiān)表8 工程項目 工程地點及樁號 具體部位 檢驗內(nèi)容 要求到現(xiàn)場檢驗時間 年月日時 承包人遞交時間和簽名 年月日 監(jiān)理員收到時間和簽名 年月日 監(jiān)理員意見： 簽名：年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師自檢質(zhì)量證明附件 簽名： 年月日 《分項工程質(zhì)量檢驗評定表》（自評）、《現(xiàn)場質(zhì)量 檢驗報告單》及其附件資料（包括材料試驗報告、 記錄、測量、量測記錄等）（填寫時需注明附件詳 細名稱） 承包人收到日期和簽名年月日

路基中間交驗申請表 第十合同段第1批填表時間：2007年4月6日 路基樁號承包人自檢結(jié)果監(jiān)理評定意見 路面接受 單位意見 建設處工程科 審查意見 要求安排現(xiàn) 場檢測時間 聯(lián)系人（電話） k69+380~k69+960見附件2007.4.864859765 承包人：（蓋章）監(jiān)理：（蓋章）建設處：（蓋章） 路基中間交驗申請表 第十合同段第2批填表時間：2007年4月23日 路基樁號承包人自檢結(jié)果監(jiān)理評定意見 路面接受 單位意見 建設處工程科 審查意見 要求安排現(xiàn) 場檢測時間 聯(lián)系人（電話） k67+000~k69+380見附件2007.4.2264859765 承包人：（蓋章）監(jiān)理：（蓋章）建設處：（蓋章）