安徽省建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書延期申請表

重慶市建筑施工特種作業(yè)操作資格證書延期申請表 填報編號：__________________填報日期：__________________ 申請人姓名性別 一寸 照片 身份證號 平安卡卡號 聯(lián)系電話 原資格證書 記錄情況 證書編號 工種類別 發(fā)證日期 用人單位對持證人檔案管理記錄情況（勾選以下選項(xiàng)） 1、持證人是否對生產(chǎn)安全事故負(fù)有責(zé)任？是（）否（） 2、2年內(nèi)持證人是否有超過3次（含3次）的違章操作記錄？是（）否（） 3、持證人是否有其他不符合延期要求的情況記錄？是（）否（） （蓋章） 年月日 申告事項(xiàng) 本人如實(shí)申告，不具有下列疾病或情況：高血壓、器質(zhì)性 心臟病、精神病、癲病、震顫麻痹、癔病、影響肢體活動的神 經(jīng)系統(tǒng)疾??；吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品尚未 解除。 簽字：_____________________ 溫馨提示 延期

附件1： 陜西省建筑施工特種作業(yè)操作資格證書申請表 姓名性別文化程度 貼 一 寸 照 片 工作單位 及地址 身份證號聯(lián)系電話 考核合格 證書編號 理論考 試成績 實(shí)操考試 成績 工種類別 1.建筑電工 □ 2.建筑架子工 □3.建筑起重 信號、司索工 □ 4.建筑起重機(jī)械 司機(jī)□ 5.建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工□ 普通 □ 附著升降 □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 6.高處作業(yè)吊籃 安裝拆卸工□ 7.金屬焊接工□ 省建設(shè)行 政主管部 門審核 意見 （蓋章） 年月日 提 交 材 料 □建筑施工特種作業(yè)人員考核合格證書復(fù)印件 □身份證復(fù)印件1份 □縣級以上醫(yī)院體檢合格證明 □畢業(yè)證書（復(fù)印件）或?qū)W歷證明1份 □1寸正面免冠照片2張（粘貼于身份證復(fù)印件上） 聲明：本人承諾對所填寫內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請人（簽字）：日期：

附件1： 陜西省建筑施工特種作業(yè)操作資格證書申請表 姓名性別文化程度 貼 一 寸 照 片 工作單位 及地址 身份證號聯(lián)系電話 考核合格 證書編號 理論考 試成績 實(shí)操考試 成績 工種類別 1.建筑電工 □ 2.建筑架子工 □3.建筑起重 信號、司索工 □ 4.建筑起重機(jī)械 司機(jī)□ 5.建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工□ 普通 □ 附著升降 □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 6.高處作業(yè)吊籃 安裝拆卸工□ 7.金屬焊接工□ 省建設(shè)行 政主管部 門審核 意見 （蓋章） 年月日 提 交 材 料 □建筑施工特種作業(yè)人員考核合格證書復(fù)印件 □身份證復(fù)印件1份 □縣級以上醫(yī)院體檢合格證明 □畢業(yè)證書（復(fù)印件）或?qū)W歷證明1份 □1寸正面免冠照片2張（粘貼于身份證復(fù)印件上） 聲明：本人承諾對所填寫內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請人（簽字）：日期：

建筑施工特種作業(yè)操作資格證書申請表 姓名性別民族出生年月 一寸 彩照 身份證號文化程度 申請工種操作類別 工作單位電話 通訊地址郵編 本人工作簡歷： 年月日 所在單位意見（簽章）： 年月日 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見（簽章）： 年月日

附件1 編號： 申請人姓名性別 通信地址 文化程度郵政編碼 身份證號聯(lián)系電話 初(復(fù))培訓(xùn)考核作業(yè)種類證書編號 用人單位單位聯(lián)系人 單位地址聯(lián)系電話 相關(guān)材料 □身份證（復(fù)印件，1份） □1寸正面免冠照片（5張） □畢業(yè)證（復(fù)印件）或者學(xué)歷證明（1份） □其他 聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請人：（簽字）年月日 用人單位 （注1） 用人單位：（公章）年月日 培訓(xùn)單位 （注2） 培訓(xùn)單位：（蓋章）年月日 考核機(jī)構(gòu)意見 考核機(jī)構(gòu)：（蓋章）年月日 注1：用人單位應(yīng)當(dāng)明確申請人身體狀況能夠適應(yīng)所申請考核作業(yè)項(xiàng)目的需要，經(jīng)過安全教育和 培訓(xùn)，有3個月以上申請項(xiàng)目的實(shí)習(xí)經(jīng)歷。 2：培訓(xùn)單位應(yīng)明確申請人接受培訓(xùn)的有關(guān)情況并蓋章簽字。 填報說明 1、申請：申請人員應(yīng)持<山東省建筑施工特種作業(yè)人員《操作資格證

-1- 附件1 湖北省建筑施工特種作業(yè)人員資格證書申請表 填報時間：編號： 姓名性別年齡 （1寸彩色 登記照） 學(xué)歷身份證號 體檢情況□合格□不合格申請資格證書代碼 職業(yè)資格等級證號 工作單位聯(lián)系電話 企業(yè) 申報 意見 申報人為本企業(yè)聘用人員，近三個月內(nèi)經(jīng)二級乙等以上醫(yī)院體檢合格無 妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)的疾病和生理缺陷，申報資料真實(shí)可靠，原始資料保存 于本單位。 用人單位：（蓋章） 年月日 考核 情況 理論考試情況：實(shí)際操作考核情況： 考評員：督導(dǎo)員： 考核單位：（蓋章） 年月日 市州 審核 意見 審核意見： 審查單位：（蓋章） 年月日 省住 建廳 審批 意見 審核意見： 審查單位：（蓋章） 年月日 -2- 附件2 湖北省特種作業(yè)人員資格證書延期申請表 填報時間：編號： 姓名性別年齡學(xué)歷 健康狀況資格證書號 身份證號職業(yè)

-1- 安徽省建筑施工特種作業(yè)人員首次考核申請表 申請人姓名性別 照 片 身份證號 文化程度聯(lián)系電話 申請考核工種名稱 工作簡歷 考核工作 機(jī)構(gòu)意見 理論考試成績：實(shí)際操作： 考核意見：（公章） 年月日 地級市建設(shè) 行政主管部 門初審意見 （公章） 年月日 廳安全辦審 核意見 （公章） 年月日 廳領(lǐng)導(dǎo)審批 意見 （公章） 年月日 相關(guān)材料 □身份證（復(fù)印件，1份）； □大一寸正面免冠彩色照片（2張），小一寸1張； □畢業(yè)證書（復(fù)印件）或者學(xué)歷證明（1份）； □體檢合格證明； 聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù) 責(zé)。 申請人（簽字）：日期： -2-

附件1 建筑施工特種作業(yè)人員延期復(fù)核申請表 申請人 姓名 性別 身份證號聯(lián)系電話 工種名稱所在地區(qū) 操作資格證 書編號 發(fā)證日期 用人單位 聯(lián)系人聯(lián)系電話 近兩年從事 本工種作業(yè) 主要項(xiàng)目名 稱、以及是否 發(fā)生責(zé)任事 故 用人單位 意見（注）（公章） 年月日 復(fù)審材料 □資格證書原件 □身份證（原件和復(fù)印件）； □體檢合格證明； □年度安全教育培訓(xùn)證明或者繼續(xù)教育證明； 聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù) 責(zé)。 申請人（簽字）：日期： 注：用人單位應(yīng)當(dāng)明確申請人身體狀況能否適應(yīng)所申請考核作業(yè)項(xiàng)目的需 要，有無違規(guī)、違法等不良記錄。

建筑施工特種作業(yè)操作資格證書 特種作業(yè)是指容易發(fā)生人員傷亡事故，對操作者本人、他人的 生命健康及周圍設(shè)施的安全可能造成重大危害的作業(yè)。直接從事特種 作業(yè)的人員稱為特種作業(yè)人員。 一、建筑施工特種作業(yè)操作資格證書新證的基本內(nèi)容： 1外觀標(biāo)準(zhǔn) 中華人民共和國特種作業(yè)操作證的實(shí)物部分由三個部件組成, 即:ic卡、ic卡保護(hù)套、激光復(fù)審標(biāo)簽。 1.1ic卡 卡基材料：pvc。 芯片型號：mf1s50。 規(guī)格：85.554mm2,厚度為0.8mm。 表面印刷：底紋為國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局英文縮寫saws， 淺綠色印刷，固定信息的字體及顏色見版式圖。 特殊印刷：正面文字熒光防偽印刷，字樣為國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管 理總局。 表面版式：見圖 1.2ic卡保護(hù)套 材質(zhì)：pvc軟膜。 規(guī)格：91.560.5mm2。 表面印刷：淺灰色印刷下列文字：本卡為特種作業(yè)操

為加強(qiáng)對建筑施工特種作業(yè)人員的管理，防止和減少生產(chǎn)安全事故，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部近日出臺《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），《規(guī)定》自2008年6月1日起施行。《規(guī)定》明確，建筑施工特種作業(yè)包括：建筑電工、建筑架子工、建筑起重信號司索工、建筑起重機(jī)械司機(jī)、建筑起重機(jī)械安裝拆卸工、高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工，以及經(jīng)省級以上人民政府建設(shè)主管部門認(rèn)定的其他特種作業(yè)。建筑施工特種作業(yè)人員必須經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格，取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書，

辦理建筑施工特種作業(yè)人員繼續(xù)教育及操 作資格證書延期手續(xù) 學(xué)員需提交各培訓(xùn)考核站資料： 1、建筑施工特種作業(yè)操作資格證正證、副證（原件備查）及復(fù)印 件兩張。 2、身份證復(fù)印件一張。 3、身體健康狀況適應(yīng)相應(yīng)特種作業(yè)崗位的證明。（身體健康證明， 無從事相應(yīng)特種作業(yè)的疾病和缺陷） 4、所在單位開出證明：近兩年內(nèi)沒有違章操作發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任 事故及近兩年內(nèi)違章操作記錄不超過3次（含3次）以上的證明； 學(xué)員在本單位參加安全繼續(xù)教育不少于24學(xué)時的證明（須是法人 單位公章，分公司或工程項(xiàng)目部公章無效）。

lja-c2-5 特種作業(yè)人員操作資格證書 施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

附件1: 建筑施工特種作業(yè)人員考核申請表 填報時間：編號： 姓名性別年齡 （1寸彩色 登記照） 學(xué)歷身份證號 健康狀況報考工種 工作單位聯(lián)系電話 考試成績 理論考試成績： 實(shí)際操作測試成績： 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（公章） 年月日 市建設(shè)行 政主管部 門，省直 有關(guān)部 門，省建 總公司， 中央駐晉 建筑施工 企業(yè)審批 意見 （公章） 年月日 省建設(shè) 行政主管 部門審批 意見 （公章） 年月日

建筑施工特種作業(yè)人員考核申請表 姓名性別文化程度貼 一 寸 身份證 號碼 手機(jī)家庭電話 通訊地址郵政編碼照 工種類別 1.建筑電工 □ 2.建筑架子工 □3.建筑起重 信號司索工 □ 4.建筑起重機(jī)械 司機(jī)□ 5.建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工□ 普通 □ 附著升降 □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 6.高處作業(yè)吊籃 安裝拆卸工□ 7.高處作業(yè)吊籃 操作工□ 8.建筑起重機(jī)械 維修工□ 9.建筑起重機(jī)械 檢測工□ 10.樁工機(jī)械操作工 □ 11.混凝土機(jī)械操作工 □ 12.鋼筋機(jī)械連接操作工 □ 考核 發(fā)證 機(jī)構(gòu) 意見（蓋章）年月日 提 交 材 料 □身份證復(fù)印件1份 □縣級以上醫(yī)院體檢合格證明 □畢業(yè)證書（復(fù)印件）或?qū)W歷證明1份 □1寸正面免冠照片3張 聲明：本人承諾對所填寫內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請人（簽字）：日期：

建筑施工特種作業(yè)人員考核申請表 姓名性別文化程度 貼 一 寸 照 片 身份證 號碼 手機(jī)家庭電話 通訊地址郵政編碼 工種類別 1.建筑電工 □ 2.建筑架子工 □3.建筑起重 信號司索工 □ 4.建筑起重機(jī)械 司機(jī)□ 5.建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工□ 普通 □ 附著升降 □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 6.高處作業(yè)吊籃 安裝拆卸工□ 7.高處作業(yè)吊籃 操作工□ 8.建筑起重機(jī)械 維修工□ 9.建筑起重機(jī)械 檢測工□ 10.樁工機(jī)械操作工 □ 11.混凝土機(jī)械操作工 □ 12.鋼筋機(jī)械連接操作工 □ 考核 發(fā)證 機(jī)構(gòu) 意見 （蓋章）年月日 提 交 材 料 □身份證復(fù)印件1份 □縣級以上醫(yī)院體檢合格證明 □畢業(yè)證書（復(fù)印件）或?qū)W歷證明1份 □1寸正面免冠照片3張 聲明：本人承諾對所填寫內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請人（簽字）

附件3 建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書復(fù)審情況統(tǒng)計(jì)表 單位：青島佳林綠化養(yǎng)護(hù)工程有限公司（蓋章） 崗位 實(shí)有 人數(shù) 持證 人數(shù) 復(fù)審情況 應(yīng)復(fù) 審 人 數(shù) 實(shí)復(fù) 審 人 數(shù) 合格 人數(shù) 不合格 人數(shù) 合格率 特 殊 工 種 作 業(yè) 人 員 建筑焊工 建筑架子工（普 通） 建筑電工 吊籃操作工 塔吊司機(jī)3333 信號工（起重司 索信號工） 4444 起 重 工 塔機(jī)安拆工 施工升降機(jī)安拆 物料提升機(jī)安拆 起重司索信號工 小計(jì) 機(jī) 械 操 作 工 施工升降機(jī) 司機(jī) 物料提升機(jī) 司機(jī) 小計(jì) 項(xiàng)目 施工企 業(yè)總數(shù) 建筑施工總承包專業(yè)承包勞務(wù)分包 特級一級二級三級一級 二 級 三 級 一級二級 實(shí)有數(shù)量 參加復(fù)審數(shù)量 其他 填表人：趙雪亮2013年7月13日 注：本表用word編輯報表。

重慶市建筑施工特種作業(yè)操作資格證書考核申請表 準(zhǔn)考證號：報名日期： 申請人姓名性別 一寸 照片身份證號 聯(lián)系電話學(xué)歷 申請的工種類別（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打勾）： 建筑起重機(jī)械司機(jī)〔t〕（）建筑起重機(jī)械安裝拆卸工〔t〕（） 建筑起重機(jī)械司機(jī)〔s〕（）建筑起重機(jī)械安裝拆卸工〔s〕（） 建筑起重信號司索工（）高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工（） 申告事項(xiàng) 本人如實(shí)申告，不具有下列疾病或情況：高血壓、器 質(zhì)性心臟病、精神病、癲病、震顫麻痹、癔病、影響肢 體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。晃场⒆⑸涠酒?、長期服用依 賴性精神藥品尚未解除。 簽字： 溫馨提示 報名時需由本人提供以下材料： 1、身份證復(fù)印件； 2、近三個月內(nèi)經(jīng)二級乙等以上醫(yī)院體檢合格證明； 3、初中及以上學(xué)歷證書復(fù)印件。

1/1 重慶市建筑施工特種作業(yè)操作資格證書考核申請表 準(zhǔn)考證號：報名日期： 申請人姓名性別 一寸 照片身份證號 聯(lián)系電話學(xué)歷 申請的工種類別（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打勾）： 建筑起重機(jī)械司機(jī)〔〕（）建筑起重機(jī)械安裝拆卸工〔〕（）建 筑起重機(jī)械司機(jī)〔〕（）建筑起重機(jī)械安裝拆卸工〔〕（） 建筑起重信號司索工（）高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工（） 申告事項(xiàng) 本人如實(shí)申告，不具有下列疾病或情況：高血壓、器 質(zhì)性心臟病、精神病、癲病、震顫麻痹、癔病、影響肢 體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；吸食、注射毒品、長期服用依 賴性精神藥品尚未解除。 簽字： 溫馨提示 報名時需由本人提供以下材料： 、身份證復(fù)印件； 、近三個月內(nèi)經(jīng)二級乙等以上醫(yī)院體檢合格證明； 、初中及以上學(xué)歷證書復(fù)印件。

重慶市建筑施工特種作業(yè)操作資格證書申請表 姓名性別文化程度 貼 一 寸 照 片 工作單位 及地址 身份證號聯(lián)系電話 考核合格 證書編號 理論考 試成績 實(shí)操考試 成績 工種類別 1.建筑電工 □ 2.建筑架子工 □3.建筑起重 信號、司索工 □ 4.建筑起重機(jī)械 司機(jī)□ 5.建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工□ 普通 □ 附著升降 □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 6.高處作業(yè)吊籃 安裝拆卸工□ 7.金屬焊接工□ 省建設(shè)行 政主管部 門審核 意見 （蓋章） 年月日 提 交 材 料 □建筑施工特種作業(yè)人員考核合格證書復(fù)印件 □身份證復(fù)印件1份 □縣級以上醫(yī)院體檢合格證明 □畢業(yè)證書（復(fù)印件）或?qū)W歷證明1份 □1寸正面免冠照片2張（粘貼于身份證復(fù)印件上） 聲明：本人承諾對所填寫內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請人（簽字）：日期：年月日

--1 建筑施工 特種作業(yè)操作資格證書 附件一 建筑施工特種作業(yè)操作資格證書樣式 1、封皮采用深綠色塑料封皮對開，尺寸為100mm×75mm。 如下圖： （封皮正面） （封皮背面） 中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部監(jiān)制 --2 2、特種作業(yè)操作資格證書正本及副本均采用紙質(zhì)，正本 加蓋鋼印和發(fā)證機(jī)關(guān)章后塑封，尺寸為90mm×60mm。如下圖： （正本） （副本） 建筑施工特種作業(yè)操作資格證 證號 姓名身份證號 操作類別 初次領(lǐng)證日期 自 使用期 至 第一次復(fù)核 建筑施工特種作業(yè)操作資格證副證 證號 姓名身份證號 操作類別 第一次復(fù)核記錄：第二次復(fù)核記錄： 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 發(fā)證 機(jī)關(guān) 印章 一寸 彩色 照片

附件7 姓名性別 健康 狀況 身份證 號碼 文化 程度 本工種 工種 身份證 地址 操作證號 工作單位 單位地址 申報 操作類別 單位檔案 管理記錄 培訓(xùn)證明 本工種 工作經(jīng)歷 粘貼照片1張（1寸 藍(lán)底或紅底免冠） （操作證正、副證復(fù)印件粘貼處） 正證在上、副證在下 （身份證復(fù)印件正、反面粘貼處） 正面在上、反面在下 起止時間工作經(jīng)歷 1、持證期間是否從事該工種□是□否 2、是否負(fù)有安全生產(chǎn)事故責(zé)任□是□否 3、其間違章操作記錄次數(shù)□無□兩次及以下□三次及以上 單位蓋章： 近兩年內(nèi)的年度安全教育培訓(xùn)或繼續(xù)教育證明 □無□24學(xué)時□24學(xué)時以上

建筑施工 特種作業(yè)操作資格證書 附件一 建筑施工特種作業(yè)操作資格證書樣式 1、封皮采用深綠色塑料封皮對開，尺寸為100mm× 75mm。如下圖： （封皮正面） 中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部監(jiān)制 （封皮背面） 2、特種作業(yè)操作資格證書正本及副本均采用紙質(zhì)，正本 加蓋鋼印和發(fā)證機(jī)關(guān)章后塑封，尺寸為90mm×60mm。如 下圖： （正本） （副本） 建筑施工特種作業(yè)操作資格證 證號 姓名身份證號 操作類別 初次領(lǐng)證日期 自 使用期 至 第一次復(fù)核 建筑施工特種作業(yè)操作資格證副證 證號 姓名身份證號 操作類別 第一次復(fù)核記錄：第二次復(fù)核記錄： 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 發(fā)證 機(jī)關(guān) 印章 一寸 彩色 照片 父親的格局決定家庭的方向 一個家庭的福氣運(yùn)道，不是憑空出現(xiàn)的，它是家庭成員共同努力得來的。 家庭要想和諧興旺，首先要走對方向，父親的格局就決定著家庭的發(fā)