東城迎賓大道道路建設(shè)工程交工驗(yàn)收會(huì)議紀(jì)要

目錄 第一章工程概況 1 第一節(jié)編制依據(jù)、設(shè)計(jì)規(guī)范與施工標(biāo)準(zhǔn) 1 第二節(jié)設(shè)計(jì)概況 3 第三節(jié)工程范圍 5 第四節(jié)主要實(shí)物工程量 5 第五節(jié)工程特（難）點(diǎn)分析 6 第二章施工組織保證體系 8 第一節(jié)施工組織機(jī)構(gòu) 8 第二節(jié)組織機(jī)構(gòu)框架詳見(jiàn)下圖 8 第三節(jié)施工安全管理框圖 8 第四節(jié)施工組織管理機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)保障措施 9 第五節(jié)方針目標(biāo)管理 9 第六節(jié)技術(shù)保證措施 10 第三章施工總體方案及施工準(zhǔn)備 12 第一節(jié)施工指導(dǎo)思想 12 第二節(jié)施工展開(kāi)順序 12 第三節(jié)工程進(jìn)度安排 13 第四節(jié)施工任務(wù)的劃分 14 第五節(jié)臨時(shí)設(shè)施工程 14 第六節(jié)主要施工機(jī)械 15 第七節(jié)主要材料用量 16 第四章目標(biāo)與管理手段 19 第一節(jié)工程進(jìn)度管理 19 第二節(jié)成本控制與管理 19 第三節(jié)質(zhì)量控制與管理

目錄 第一章工程概況 1 第一節(jié)編制依據(jù)、設(shè)計(jì)規(guī)范與施工標(biāo)準(zhǔn) 1 第二節(jié)設(shè)計(jì)概況 3 第三節(jié)工程范圍 5 第四節(jié)主要實(shí)物工程量 5 第五節(jié)工程特（難）點(diǎn)分析 6 第二章施工組織保證體系 8 第一節(jié)施工組織機(jī)構(gòu) 8 第二節(jié)組織機(jī)構(gòu)框架詳見(jiàn)下圖 8 第三節(jié)施工安全管理框圖 8 第四節(jié)施工組織管理機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)保障措施 9 第五節(jié)方針目標(biāo)管理 9 第六節(jié)技術(shù)保證措施 10 第三章施工總體方案及施工準(zhǔn)備 12 第一節(jié)施工指導(dǎo)思想 12 第二節(jié)施工展開(kāi)順序 12 第三節(jié)工程進(jìn)度安排 13 第四節(jié)施工任務(wù)的劃分 14 第五節(jié)臨時(shí)設(shè)施工程 14 第六節(jié)主要施工機(jī)械 15 第七節(jié)主要材料用量 16 第四章目標(biāo)與管理手段 19 第一節(jié)工程進(jìn)度管理 19 第二節(jié)成本控制與管理 19 第三節(jié)質(zhì)量控制與管理

公路工程交工驗(yàn)收證書 交工驗(yàn)收時(shí)間：合同段交工驗(yàn)收證書第2號(hào) 工程名稱：合同段名稱及編號(hào)： 項(xiàng)目法人：設(shè)計(jì)單位： 施工單位：監(jiān)理單位： 本合同段主要工程量： 本合同段價(jià)款原合同實(shí)際 本合同段工期原合同實(shí)際 （施工單位的意見(jiàn)） 施工單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （合同段監(jiān)理單位對(duì)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)） 合同段監(jiān)理單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （設(shè)計(jì)單位的意見(jiàn)） 設(shè)計(jì)單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （項(xiàng)目法人的意見(jiàn)） 項(xiàng)目法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （注：表中內(nèi)容較多時(shí)，可用附件）。

附件3 公路工程交工驗(yàn)收證書 交工驗(yàn)收時(shí)間：2015年1月31日合同段交工驗(yàn)收證書第201402號(hào) 工程名稱：x039巢二路k19+100-k31+800段路面 大中修工程 合同段名稱及編號(hào)：皖eo-31-2014-0252 項(xiàng)目法人：含山縣公路管理局設(shè)計(jì)單位： 施工單位：碭山通德建設(shè)工程有限公司監(jiān)理單位：巢湖捷成工程監(jiān)理有限公司 本合同段主要工程量：厚20cm就地冷再生42294m2，厚20cm5%水泥穩(wěn)定碎石42158m2，厚 5cmac-16c39900m2，4cmac-13c39975m2，3cmac-13c49000m2；黏層88900m2透封層44633.5m2 本合同段價(jià)款原合同9243093元實(shí)際9368926元 本合同段工期原合同75天實(shí)際75天 對(duì)工程質(zhì)量、合同執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)、遺留問(wèn)題、缺陷的處理意見(jiàn)及有關(guān)

連云港市海濱大道（徐圩新區(qū)段） 工程交工預(yù)驗(yàn)收質(zhì)量檢測(cè) 檢測(cè)方案 江蘇省交通科學(xué)研究院股份有限公司 2013年10月 目錄 目錄 一、工程概況............................................................................................................................1 二、合同段劃分及參建單位一覽表...................................................................................1 三、質(zhì)量鑒定要求及內(nèi)容.....................................................................................

包含危險(xiǎn)化學(xué)品和重大危險(xiǎn)源的化工建設(shè)安裝工程的交工驗(yàn)收是關(guān)系到公共安全的重要工作環(huán)節(jié)?；そㄔO(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)交工驗(yàn)收條件、組織形式、驗(yàn)收內(nèi)容和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)監(jiān)督。還對(duì)當(dāng)前交工驗(yàn)收工作中遇到的問(wèn)題進(jìn)行了討論。

廣元至平武高速公路項(xiàng)目 公路工程交工驗(yàn)收證書 承包單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：編號(hào)： 監(jiān)表18 交工驗(yàn)收時(shí)間：合同段交工驗(yàn)收證書第號(hào) 工程名稱：合同段名稱及編號(hào)： 項(xiàng)目法人：設(shè)計(jì)單位： 施工單位：監(jiān)理單位： 本合同段主要工程量： 本合同段價(jià)款（萬(wàn)元）原合同實(shí)際 本合同段工期（月）原合同實(shí)際 對(duì)工程質(zhì)量、合同執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)、遺留問(wèn)題、缺陷的處理意見(jiàn)及有關(guān)決定（內(nèi)容較多時(shí)，可用附件） （施工單位的意見(jiàn)） 施工單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （合同段監(jiān)理單位對(duì)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)） 合同段監(jiān)理單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （設(shè)計(jì)單位的意見(jiàn)） 設(shè)計(jì)單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （項(xiàng)目法人的意見(jiàn)） 項(xiàng)目法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （注：表中內(nèi)容較多時(shí)，可用附件。）

公路工程交工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告 一工程名稱 二 工程地點(diǎn)及 主要控制點(diǎn) 三建設(shè)依據(jù) 四 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與 主要指標(biāo) 五 建設(shè)規(guī)模 及性質(zhì) 六 開(kāi)工日期年月日 交工日期年月日 七批準(zhǔn)概算 八 工程建設(shè) 主要內(nèi)容 九 實(shí)際征用土地?cái)?shù) （畝） 十 建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量 交工驗(yàn)收結(jié)論 十一 存在問(wèn)題 處理措施 十二附件 1、各合同段工程質(zhì)量評(píng)分一覽表； 2、各合同段交工驗(yàn)收證書；

附件 年月日 實(shí)際征用土地?cái)?shù)（畝） 建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量交工驗(yàn)收結(jié)論 批準(zhǔn)概算 工程建設(shè)主要內(nèi)容 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與主要指標(biāo) 建設(shè)規(guī)模及性質(zhì) 開(kāi)工日期年月日 八 九 十 十一 十二 工程名稱 工程地點(diǎn)及主要控制點(diǎn) 建設(shè)依據(jù) 交工日期 存在問(wèn)題處理措施 二 三 四 五 六 七 靜天路道路改造工程 公路工程交工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告 單位工程名稱：靜天路道路改造工程所屬建設(shè)項(xiàng)目：成都市新都區(qū)新民鎮(zhèn)人民政府 路線名稱：工程地點(diǎn)、樁號(hào)： 施工單位：四川方基建設(shè)股份有限公司監(jiān)理單位：成都市新都建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 一靜天路道路改造工程

附件一 公路工程交工驗(yàn)收申請(qǐng) 表1 工程項(xiàng)目名稱 合同段 主要工作內(nèi)容： 申請(qǐng)交工驗(yàn)收內(nèi)容： 申請(qǐng)單位意見(jiàn)： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝徽履暝氯?駐地監(jiān)理核查意見(jiàn)： 駐地監(jiān)理工程師：年月日 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 總監(jiān)理工程師：年月日 附施工單位自檢質(zhì)量評(píng)定表、駐地監(jiān)理抽檢質(zhì)量評(píng)定表 單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 工程項(xiàng)目：g102天津界至玉田縣城段中修工程 施工單位：玉田縣交通運(yùn)輸局工程隊(duì) 監(jiān)理單位：唐山市交通建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限責(zé)任公司 分部工程名稱 質(zhì)量評(píng)定 備注 實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級(jí) 路面工程97.42194.8合格 合計(jì)2194.8 加權(quán)平均分97.4質(zhì)量等級(jí)合格 評(píng)定意見(jiàn) 技術(shù)負(fù)責(zé)人：計(jì)算：復(fù)核：年月日 分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 分部工程名稱：路面工程所屬單位工程：路面工程 施工單位：玉田縣交通運(yùn)輸局工程隊(duì) 建設(shè)項(xiàng)目

公路工程交工驗(yàn)收申請(qǐng)表 編號(hào)：竣工表08 工程名稱及標(biāo)段g110一期同步薄層罩面建設(shè)工程施工建安投資1584000 施工單位名稱中國(guó)公路工程咨詢集團(tuán)有限公司工程地點(diǎn)g110 申請(qǐng)驗(yàn)收日期技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 公路工程質(zhì)量 檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) jtgf80/1-2004 開(kāi)/完工日期2014年6月11日-2014年6月14日聯(lián)系人及電 話 瀝青路面2cm同步薄層罩面預(yù)防性養(yǎng)護(hù) 出京方向 k63+600-k65+8 00（2.2km） 施工單位 自檢評(píng)價(jià)及標(biāo)段評(píng)分： 項(xiàng)目經(jīng)理簽字：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日 監(jiān)理工程師 標(biāo)段評(píng)分及意見(jiàn)： 項(xiàng)目總監(jiān)簽字：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日 建設(shè)單位 意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日 注：建設(shè)單位報(bào)請(qǐng)交工驗(yàn)收的同時(shí)，施工單位也用該表向監(jiān)督單位申請(qǐng)交工檢測(cè)

. 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除！ 公路工程交工驗(yàn)收證書 交工驗(yàn)收時(shí)間：合同段交工驗(yàn)收證書第號(hào) 工程名稱：合同段名稱及編號(hào)： 項(xiàng)目法人：設(shè)計(jì)單位 施工單位監(jiān)理單位： 本合同段主要工程量： 本合同段價(jià)款原合同實(shí)際 本合同段工期原合同實(shí)際 對(duì)工程質(zhì)量、合同執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)、遺留問(wèn)題、缺陷的處理意見(jiàn)及有關(guān)決定 （內(nèi)容較多時(shí)，可用附件）

公路工程交工驗(yàn)收證書 交工驗(yàn)收時(shí)間：2014.08.20合同段交工驗(yàn)收證書第號(hào) 工程名稱：麻涌鎮(zhèn)沿河西路北延伸段工程—路基工程合同段名稱及編號(hào)：施工合同 項(xiàng)目法人：東莞市麻涌鎮(zhèn)人民政府重點(diǎn)工程辦公室設(shè)計(jì)單位：北京特希達(dá)交通勘察設(shè)計(jì)院有限公司 施工單位：河南省中原路橋建設(shè)（集團(tuán)）有限公司監(jiān)理單位：廣州穂科建設(shè)監(jiān)理有限公司 本合同段主要工程量: 由樁號(hào)lko+120-lko+701.821、lk1+050-lk1+1418、qk0+000-qko+0+86.5,qko+426.5-qko+496.859 段路基清表、填砂至路面標(biāo)高下47cm處，沿河西路北延伸段分路段新建河堤、河堤拋石、橋頭水泥攪 拌樁、路基外填砂等。 本合同段價(jià)款原合同4525056.81元實(shí)際（預(yù)估）40858

公路工程交工驗(yàn)收證書 交工驗(yàn)收時(shí)間：2010年11月日合同段交工驗(yàn)收證書第1號(hào) 工程名稱：××一級(jí)公路建設(shè)項(xiàng)目合同段名稱及編號(hào)：01標(biāo)段 項(xiàng)目法人：建設(shè)辦公室設(shè)計(jì)單位：××設(shè)計(jì)院 施工單位：×××建設(shè)有限公司監(jiān)理單位：××監(jiān)理有限責(zé)任公司 本合同段主要工程量： 路基挖方××m3；路基填方××m3；軟基處理××m3；路面墊層××m2；路面底基層××m2；路 面基層××m2；路面面層××m2；涵洞××道。 本合同段價(jià)款原合同××元實(shí)際××元 本合同段工期原合同 2009年×月×日-2010 年×月×日 實(shí)際 2009年×月×日-2010 年×月×日 對(duì)工程質(zhì)量、合同執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)、遺留問(wèn)題、缺陷的處理意見(jiàn)及有關(guān)決定（內(nèi)容較多時(shí)， 可用附件） 工程質(zhì)量?jī)?yōu)良，執(zhí)行合同較好。 缺陷責(zé)任期內(nèi)如發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題，需無(wú)條件修復(fù)。 施工單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋

歡迎閱讀 公路工程交工驗(yàn)收證書 交工驗(yàn)收時(shí)間：2014.08.20合同段交工驗(yàn)收證書第號(hào) 工程名稱：麻涌鎮(zhèn)沿河西路北延伸段工程—路基工程合同段名稱及編號(hào)：施工合同 項(xiàng)目法人：東莞市麻涌鎮(zhèn)人民政府重點(diǎn)工程辦公室設(shè)計(jì)單位：北京特希達(dá)交通勘察設(shè)計(jì)院有限公司 施工單位：河南省中原路橋建設(shè)（集團(tuán)）有限公司監(jiān)理單位：廣州穂科建設(shè)監(jiān)理有限公司 本合同段主要工程量: 由樁號(hào)lko+120-lko+701.821、lk1+050-lk1+1418、qk0+000-qko+0+86.5,qko+426.5-qko+496.859 段路基清表、填砂至路面標(biāo)高下47cm處，沿河西路北延伸段分路段新建河堤、河堤拋石、橋頭水泥攪 拌樁、路基外填砂等。 本合同段價(jià)款原合同4525056.81元實(shí)際（預(yù)估）

. . 路基（床）工程交工驗(yàn)收辦法 一、編制依據(jù) 為保證路床工程質(zhì)量并及時(shí)將路床移交給路面施工單位，特編制 本細(xì)則。主要依據(jù)的規(guī)范文件： 1、《公路工程竣（交）工驗(yàn)收辦法》（交通部2004年第3號(hào)令）； 2、《關(guān)于貫徹執(zhí)行公路工程竣工交工驗(yàn)收辦法有關(guān)事宜的通 知》（交通部交公發(fā)〔2004〕446號(hào)）； 3、《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（jtgf80/1-2004） 4、《路基施工技術(shù)規(guī)范》（jtgf10-2006）； 5、《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》（jtg/tf50-2011）； 6、《公路路基路面現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試規(guī)程》（jtge60-2008） 7、《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范》（jtgg10-2006）； 8、《呂梁環(huán)城高速公路兩階段施工圖設(shè)計(jì)文件》； 9、呂梁環(huán)城高速公路土建工程施工、監(jiān)理有關(guān)《合同文件》等。 二、路床中

公路工程施工便道驗(yàn)收申請(qǐng)單 施工單位：中鐵十局集團(tuán)第二工程有限公司申請(qǐng)驗(yàn)收日期：2011年12月12日 工程項(xiàng)目名稱52省道嵐頭嶺至匯田大橋改建工程工程所在地景寧 合同段名稱中鐵十局二公司合同編號(hào) 工程范圍k10+999.391-k17+704.264工程合同價(jià)（元）1.85億 施 工 單 位 文 字 申 請(qǐng) 說(shuō) 明 致：52省道嵐頭嶺至匯田大橋段改建工程指揮部 我單位實(shí)施52省道嵐頭嶺至匯田大橋段改建工程范圍內(nèi)的施工便道已全部完成。 施工便道路基邊線順直、平整，隧道進(jìn)、出口按要求澆筑混凝土路面，便道寬度大于4.5米， 在便道拐彎處設(shè)置會(huì)車道，設(shè)置剛便橋一座，橋長(zhǎng)12米，寬4.5米滿足通車要求。 現(xiàn)我單位對(duì)已完成合同約定的施工便道申請(qǐng)驗(yàn)收。 施工單位項(xiàng)目部（章）：日期：2011年12月12日 監(jiān) 理 工 程 師 意 見(jiàn) 監(jiān)理工程師（章）

公路工程交工驗(yàn)收申請(qǐng)表 施工單位：山西平陽(yáng)路橋有限公司 工程項(xiàng)目名稱臨汾至吉縣高速公路工程所在地鄉(xiāng)寧 合同段名稱及編號(hào) 臨吉高速公路路面第二 合同段 合同號(hào)lm2 合同工期 2010年11月1日～ 2011年8月30日 實(shí)際工期 2010年11月1日～ 2012年5月10日 施工單位申請(qǐng) 說(shuō)明 我單位負(fù)責(zé)建設(shè)的臨汾至吉縣高速公路路面第二合同段全 部工程于2012年5月完成，申請(qǐng)交工驗(yàn)收的里程樁號(hào)為 k197+500—k218+798.851，其中包括大橋15座，中橋3座，隧 道5座。并且按照《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)規(guī)定的 要求對(duì)工程質(zhì)量自檢合格。 施工單位(蓋章）：年月日 總監(jiān)辦 意見(jiàn) 總監(jiān)理工程師（蓋章）：年月日 建設(shè)單位 意見(jiàn) 業(yè)主代表：年月日 備注：申請(qǐng)表一式六份（施工單位、監(jiān)理單位、前線指

號(hào) 原合同 原合同 公路工程合同段交（竣）工驗(yàn)收證書 交工驗(yàn)收時(shí)間:合同段交工驗(yàn)收證書第 西充縣道橋建設(shè)服務(wù)公司 工程名稱: 四川志誠(chéng)公路勘察設(shè)計(jì)有限公司 實(shí)際 施工單位:四川康鵬建設(shè)工程有限公司監(jiān)理單位：四川路豐公路工程監(jiān)理有限公司 西充縣城大磉磴至古樓鎮(zhèn)公路 改擴(kuò)建工程 合同段名稱及編號(hào)：c4 項(xiàng)目法人: 工程質(zhì)量評(píng)定：根據(jù)《公路工程竣（交）工驗(yàn)收辦法》和《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)》，交 工驗(yàn)收質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為合格，滿足交(竣）工驗(yàn)收條件。 合同執(zhí)行評(píng)價(jià)：施工期間能夠按照合同條款的有關(guān)要求建立各項(xiàng)組織結(jié)構(gòu)，施工人員、設(shè) 備基本滿足階段性施工要求；各項(xiàng)工作安排井然有序，基本上能夠根據(jù)業(yè)主和監(jiān)理的有關(guān)指令 完成階段性進(jìn)度任務(wù)，達(dá)到質(zhì)量要求；施工期間能夠高度重視文明施工、安全生產(chǎn)，未發(fā)生重 大工程安全質(zhì)量事故?；灸軌虬凑沼嘘P(guān)規(guī)定完成工程資料的收集、歸檔、管理工作；

附件3 公路工程交工驗(yàn)收證書 交工驗(yàn)收時(shí)間：2009年11月8日合同段交工驗(yàn)收證書第號(hào) 工程名稱：石環(huán)公路(s101省道)工程合同段名稱及編號(hào)：12 項(xiàng)目法人：石家莊市環(huán)城公路建設(shè)指揮部辦公室設(shè)計(jì)單位：天津市市政工程設(shè)計(jì)研究院 施工單位：中鐵四局集團(tuán)第四工程有限公司監(jiān)理單位：河北省四方公路工程咨詢有限公司 本合同段主要工程量： 石環(huán)公路（s101）工程第12合同段原設(shè)計(jì)主線長(zhǎng)1.535km，東西長(zhǎng)1.9km。起止里程為k29+694.55—— k31+230，由石太互通立交和南新城互通立交兩部分組成。后因被跨拖機(jī)道（康莊路）的原因而變更， 形成14合同段。石太互通立交主要是以橋梁工程和石太高速公路路基、幫寬為主。石太互通立交橋梁 工程共502根樁基，共16146m。樁徑分別為φ1.0m、φ1.2m、φ1.5m和φ1.6m；其中a匝

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************段改建工程 交工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告 公路工程交工驗(yàn)收證書 交工驗(yàn)收時(shí)間： 工程名稱：*****合同段名稱及編號(hào)： 項(xiàng)目法人：******設(shè)計(jì)單位：***** 施工單位：*****監(jiān)理單位：***** 本合同段主要工程量：*****。 本合同段價(jià)款原合同*****萬(wàn)元實(shí)際 本合同段工期原合同*****天實(shí)際 對(duì)工程質(zhì)量、合同執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)、遺留問(wèn)題、缺陷的處理意見(jiàn)及有關(guān)決定（內(nèi) 容較多時(shí)，可用附件） ***** （施工單位的意見(jiàn)） 施工單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （合同段監(jiān)理單位對(duì)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)） 合同段監(jiān)理單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （設(shè)計(jì)單位的意見(jiàn)） 設(shè)計(jì)單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （項(xiàng)目法人的意見(jiàn)） 項(xiàng)目法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章 年月日 （注：表中內(nèi)