單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄

表h.0.1-3單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 工程名稱施工單位 序項 安全和功能檢查項目 份 核查意見抽查結果 核查（抽 號目數(shù)查）人 1地基承載力檢驗報告 2樁基承載力檢驗報告 3混凝土強度試驗報告 4砂漿強度試驗報告 5主體結構尺寸、位置抽查記錄 6建筑物垂直度、標高、全高測量記錄 7建屋面淋水或蓄水試驗記錄 8筑地下室滲漏水檢測記錄 9與有防水要求的地面蓄水試驗記錄 10結抽氣（風）道檢查記錄 11構外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 12幕墻氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 13建筑物沉降觀測測量記錄 14節(jié)能、保溫測試記錄 15室內環(huán)境檢測報告 16土壤氡氣濃度檢測報告 17 1給給水管道通水試驗記錄 2排暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3水衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 4與消防管道、燃氣管道壓力試

單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 工程名稱施工單位 序號工程類別安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見抽查結果抽查人 1疏浚與吹 填 1疏浚工程竣工斷面及水深圖 2吹填工程竣工地形測量圖 2 碼頭、防 波堤、護 岸、堆場、 道路、船 閘、船塢、 航道整治 建筑物 1工程竣工整體尺度測量報告 2建筑物沉降位移觀測資料 3結構裂縫檢查記錄 4防滲結構滲漏情況檢查記錄 5工程實體質量抽查檢測記錄 6航道整治工程實船適航試驗報告 3起重裝卸、 輸送設備 1安全裝置檢查記錄 2接地、絕緣電阻測試記錄 3空載試運轉記錄 4重載試運轉記錄 4電氣、控制 系統(tǒng) 1接地電阻測試記錄 2絕緣電阻測試記錄 3安全裝置檢查記錄 4系統(tǒng)試運行記錄 5管道及附 屬設備 1壓力管道試驗記錄 2排水管滲漏試驗記錄 3安全閥

單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記 錄 工程名稱： 編號： 單位（子單位）施工 序 號 資料名稱份 數(shù) 施工單位監(jiān)理（建設）單位 檢查檢檢查抽查檢/ 1建 筑 與 結 構 屋面淋水試驗記錄 2地下室防水效果檢查記錄 3有防水要求的地面蓄水試驗 4建（構）筑物垂直度、標高、全高測 5抽氣（風）道檢查記錄 6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓 7建筑物沉降觀測記錄 8室內環(huán)境檢測報告 9節(jié)能、保溫測試記錄 1給 排 水 給水管道水壓及通水試驗記 2暖氣管道、散熱器壓力試驗 3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 4消防管道、燃氣管道壓力試 5排水干管通球試驗記錄 1建 筑 照明全負荷試驗記錄 2大型燈具牢固性試驗記錄 3避雷接地電阻測試記錄 4線路、插座、開關接地檢驗 1通 風 通風、空調系統(tǒng)試運行記錄 2風量、溫度測試記錄

單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 工程名稱施工單位 序 號 工程類別安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見抽查結果抽查人 1疏浚與吹 填 1疏浚工程竣工斷面及水深圖 2吹填工程竣工地形測量圖 2 碼頭、防 波堤、護 岸、堆場、 道路、船 閘、船塢、 航道整治 建筑物 1工程竣工整體尺度測量報告 2建筑物沉降位移觀測資料 3結構裂縫檢查記錄 4防滲結構滲漏情況檢查記錄 5工程實體質量抽查檢測記錄 6航道整治工程實船適航試驗報告 3 起重裝 卸、輸送 設備 1安全裝置檢查記錄 2接地、絕緣電阻測試記錄 3空載試運轉記錄 4重載試運轉記錄 4電氣、控 制系統(tǒng) 1接地電阻測試記錄 2絕緣電阻測試記錄 3安全裝置檢查記錄 4系統(tǒng)試運行記錄 5管道及附 屬設備 1壓力管道試驗記錄 2排水管滲漏試驗記錄 3安全閥安裝調試檢驗記錄 6

單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄表 單位工程名稱武漢北編組站區(qū)段通信工程 施工單位新建武漢北編組站工程總承包聯(lián)合體中鐵十二局項目部三分部 序號核查、抽核查項目份數(shù)核查、抽查意見核查、抽查人 1區(qū)段通信設備試驗記錄1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 結論： 施工單位項目負責人總監(jiān)理工程師建設單位項目負責人 年月日年月日年月日 注：①核查、抽查項目由驗收組協(xié)商確定； ②核查、抽查人為驗收組的監(jiān)理單位人員。 單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄表 單位工程名稱武漢北編組站光電纜線路工程 施工單位新建武漢北編組站工程總承包聯(lián)合體中鐵十二局項目部三分部 序號核查、抽核查項目份數(shù)核查、抽查意見核查、抽查人 1光中繼段性能測試記錄1 2 3 4 5

施工單位 序號項目份數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 注：抽查項目由驗收組協(xié)商確定。 結論： 施工單位 項目經理： 年月日(建設單位項目負年月 工程預驗收管道壓力試驗記錄 設備標定及檢驗記錄 燃氣監(jiān)控系統(tǒng)調試記錄程 場站設備試運轉記錄 燃氣管道吹掃記錄 能 筑 系統(tǒng)試運行記錄 系統(tǒng)電源及接地檢測報告 梯 電梯運行記錄 電梯安全裝置檢測報告 風量、溫度測試記錄 潔凈室內潔凈度測試記錄 制冷機組試運行調試記錄 風 空調 通風、空調系統(tǒng)試運行記錄 大型燈具牢固性試驗記錄 避雷接地電阻測試記錄 線路、插座、開關接地檢驗記錄 氣 照明全負荷試驗記錄 暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 消防管道、燃氣

單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 工程編號：電土表：1.7 工程名稱施工單位 序 號 項 目 安全和功能檢查項目 份 數(shù) 核查意見抽查結果 核查 （抽查）人 1 建 筑 與 結 構 屋面淋水試驗記錄 2地下室防水效果檢查記錄 3有防水要求的地面蓄水試驗記錄 4建筑物垂直度、標高、全高測量記錄 5抽氣（風）道檢查記錄 6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 7建筑物沉降觀測測量記錄 8節(jié)能、保溫測試記錄 9室內環(huán)境檢測報告 10 1 給 排 水 與 采 暖 給水管道通水試驗記錄 2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3衛(wèi)生器具滿水壓力試驗記錄 4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄 5排水干管通球試驗記錄 6 1 建 筑 電 氣 照明全負荷試驗記錄 2大型燈具牢固性試驗記錄 3避雷接地電阻測試記錄 4線路、插座、開關接地檢驗記錄 5

單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 工程名稱施工單位 序號項目安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見抽查結果核查（抽查）人 1 建筑 與結 構 地基承載力檢驗報告 2樁基承載力檢驗報告 3混凝土強度試驗報告 4砂漿強度試驗報告 5主體結構尺寸、位置抽查記錄 6建筑物垂直度、標高、全高測量記錄 7屋面淋水或蓄水試驗記錄 8地下室滲漏水檢測記錄 9有防水要求的地面蓄水試驗記錄 10抽氣（風）道檢查記錄 11外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 12幕墻氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 13建筑物沉降觀測測量記錄 14節(jié)能、保溫測試記錄 15室內環(huán)境檢測報告 16土壤氡氣濃度檢測報告 17 1給排 水與 供暖 給水管道通水試驗記錄 2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 4消防管道

單位工程安全和功能檢驗資料及主要功能抽查記錄 單位工程名稱 京滬線茅村車站接觸網工程 施工單位中鐵電氣化局集團三公司京滬項目經理部 序號核查、抽查項目份數(shù)核查、抽查意見核查、抽查人 1接觸網參數(shù)測試記錄1 2接觸網冷滑試驗及送電開通記錄1 3接地裝置測試記錄1 結論: 施工單位項目負責人總監(jiān)理工程師建設單位項目負責人 年月日年月日年月日 注：1核查、抽查項目由驗收組協(xié)商確定； 2核查、抽查人為驗收組的監(jiān)理單位人員。 單位工程安全和功能檢驗資料及主要功能抽查記錄 單位工程名稱京滬線茅村車站～周宅子車站區(qū)間接觸網工程 施工單位中鐵電氣化局集團三公司京滬項目經理部 序號核查、抽查項目份數(shù)核查、抽查意見核查、抽查人 1接觸網參數(shù)測試記錄1 2接觸網冷滑試驗及送電開通記錄1 3接地裝置測試記錄1 4

單位工程安全和功能檢驗資料及主要功能抽查記錄 單位工程名稱京滬線茅村車站接觸網工程 施工單位中鐵電氣化局集團三公司京滬項目經理部 序號核查、抽查項目份數(shù)核查、抽查意見核查、抽查人 1接觸網參數(shù)測試記錄1 2接觸網冷滑試驗及送電開通記錄1 3接地裝置測試記錄1 結論: 施工單位項目負責人總監(jiān)理工程師建設單位項目負責人 年月日年月日年月日 注：1核查、抽查項目由驗收組協(xié)商確定； 2核查、抽查人為驗收組的監(jiān)理單位人員。 單位工程安全和功能檢驗資料及主要功能抽查記錄 單位工程名稱京滬線茅村車站～周宅子車站區(qū)間接觸網工程 施工單位中鐵電氣化局集團三公司京滬項目經理部 序號核查、抽查項目份數(shù)核查、抽查意見核查、抽查人 1接觸網參數(shù)測試記錄1 2接觸網冷滑試驗及送電開通記錄1 3接地裝置測試記錄1 4

單位(子單位)工程安全和功能檢測 資料核查及主要功能抽查記錄 表g.0.1-3 工程名稱施工單位 序 號 項 目 資料名稱 份 數(shù) 核查意見抽查結果 核查 (抽查)人 1 建 筑 與 結 構 屋面淋水試驗記錄 2地下室防水效果檢查記錄 3有防水要求的地面蓄水試驗記錄 4建筑物垂直度、標高、全高測量記 5抽氣(風)道檢查記錄 6 幕墻用外氣窗氣密性、水密性、 耐風壓檢測報告 7建筑物沉降觀測測量記錄 8節(jié)能、保溫測試記錄 9室內環(huán)境檢測報告 1給 排 水 與 采 暖 給水管道通水試驗記錄 2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3衛(wèi)生器具滿水試驗 4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄 5排水干管道通球試驗記錄 6 1 電 氣 照明全負荷試驗記錄 2大型燈具牢固性試驗記錄 3避雷接地電阻測試記錄 4線路、插座開關接地檢驗記錄 5 1 通

單位（子單位）工程安全和功能 檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 工程名稱：常德卷煙廠石板灘煙葉庫區(qū)擴建工程（二期）31#庫施工單位：湖南凱樂建設工程有限公司 序 號 項 目 安全和功能檢查項目 份 數(shù) 核查意見抽查結果 核（抽） 查人 1 建 筑 與 結 構 屋面淋水試驗記錄 2地下室防水效果檢查記錄 3有防消要求的地面蓄水試驗記錄 4建筑物垂直度、標高、全高測量記錄 5建筑物臨空處防護欄桿及踏步功能檢查記錄 6抽氣（風）道檢查記錄 7幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 8建筑物沉降觀測測量記錄 9節(jié)能、保溫測試記錄 10室內環(huán)境檢測報告 1給 排 水 與 采 暖 給水管道通水試驗記錄 2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄 5排水管通球試驗記錄 6 1 電 氣 照明全負荷試驗記錄 2大型

表號：g1-7 序 號 項 目 安全和功能檢查項目份數(shù) 單位（子單位）工程安全和功能 檢驗資料核查及主要功能抽查記錄表 cjj1-2008 工程 名稱 施工 單位 施工單位核查意見項目監(jiān)理抽查結果 合格 √ 不合 格× 核查人 合格 √ 不合 格× 抽查人 1 道 路 工 程 路床、面層彎沉值檢驗 2各結構層壓實度實驗 3各結構層強度試驗 5面層平整度檢測 7井框與路面高差檢查 4面層厚度檢測 6面層抗滑性能檢測 盲道、坡道 總監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)理工程師：年月日 施工單位項目經理意見： 項目經理：年月日 建設單位意見： 注：抽查項目本表中沒有的，在表內空格中填寫。 項目負責人：年月日

單位（子單位）工程安全和功能 檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 工程名稱：施工單位： 序 號 項 目 安全和功能檢查項目 份 數(shù) 核查意見抽查結果 核（抽） 查人 1 建 筑 與 結 構 屋面淋水試驗記錄 2地下室防水效果檢查記錄 3有防水要求的地面蓄水試驗記錄 4建筑物垂直度、標高、全高測量記錄 5建筑物臨空處防護欄桿及踏步功能檢查記錄 6抽氣（風）道檢查記錄 7幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 8建筑物沉降觀測測量記錄 9節(jié)能、保溫測試記錄 10室內環(huán)境檢測報告 1給 排 水 與 采 暖 給水管道通水試驗記錄 2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄 5排水干管通球試驗記錄 6 1 電 氣 照明全負荷試驗記錄 2大型燈具牢固性試驗記錄 3避雷接地電阻測試記錄 4線路、插座、開關接地檢驗記

單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查記錄及主要功能抽查記錄 工程名稱施工單位 序 號 項 目 安全和功能檢查項目 份 數(shù) 核查意見抽查結果核查（抽查）人 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 結論： 施工單位項目經理：年月日總監(jiān)理工程師：年月日 注：抽查項目有驗收組協(xié)商確定。 填表說明： 1、按項目分別進行核查和檢查，對在分部、子分部已抽查的項目，核查其結論是否符合設 計要求；對在單位工程（子單位）抽查的項目，應進行全面檢查，并核實其結論是否符合設 計要求； 2、總監(jiān)理工程師組織有關監(jiān)理工程師核查、檢查，有關施工單位項目經理、技術負責人參 加； 3、由施工（總包）單位項目經理和總監(jiān)理工程師簽字。

單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及 主要功能抽查記錄 魯jj—077 工程名稱施工單位 序號項目安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見抽查結果核查(抽查)人 1 建 筑 與 結 構 屋面淋水試驗記錄 2地下室防水效果檢查記錄 3有防水要求的地面蓄水試驗記錄 4建筑物垂直度、標高、全高測量記錄 5抽氣（風）道檢查記錄 6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 7建筑物沉降觀測測量記錄 8節(jié)能、保溫測試記錄 9室內環(huán)境檢測報告 10 1給 排 水 與 采 暖 給水管道通水試驗記錄 2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄 5排水干管通球試驗記錄 6 1 電 氣 照明全負荷試驗記錄 2大型燈具牢固性試驗記錄 3避雷接地電阻測試記錄 4線路、插座、開關接地檢驗記錄 5 1 通 風

工程竣工驗收報告 工程名稱南昌居住主題公園牡丹香園d-5#樓監(jiān)督注冊號 結構類型層數(shù)建筑面積 開工日期竣工驗收日期200年月日 驗 收 內 容 有關工程質量文件和資料： 有關工程質量文件和施工資料齊全。 實物質量： 工程使用材料、工程質量符合設計及驗收規(guī)范的要求。 驗收 結論 施工單位：浙江野風建設有限公司 項目經理： 技術負責人： 企業(yè)經理：（公章） 勘察單位： 項目負責人： （公章） 設計單位： 項目負責人： （公章） 監(jiān)理單位： 項目總監(jiān)理工程師： （公章） 建設單位： 項目法人： （公章） 表g·0·1－3單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料 核查及主要功能抽查記錄 工程名稱南昌居住主題公園牡丹香園d-5#樓施工單位福清市第二建筑工程公司 序 號 項 目安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見 抽查 結果 核（抽） 查人 1 建 筑 與

序 號 核查（抽查）人 1 2 3 4 5 6 7 8 檢查結論 質檢員： 項目技術負責人： 項目經理：（公章） 年月日 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師：（公章） 年月日 道路工程竣工測量資料資料齊全、有效。 瀝青路面抽芯厚度及壓實度、穩(wěn)定度試驗報告/ 道路各層彎沉試驗記錄/ 砼路面抽芯芯樣厚度及強度試驗報告/ 同條件養(yǎng)護試件試驗記錄試驗報告齊全、有效。 樁基無損檢測記錄/ 樁基鉆芯取樣檢測記錄/ 安全和功能檢查項目核查（抽查）意見 地基土承載力試驗記錄/ 工程名稱嶺澳社區(qū)綜合整治工程 施工單位深圳市中邦（集團）建設總承包有限公司 市政基礎設施工程 道路工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 市政驗－12 第

表3.0.13-10地基與基礎分部（子分部）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記 錄 編號： 單位（子單位） 工程名稱 施工單位 序 號 安全和功能檢查項目份數(shù) 施工單位監(jiān)理（建設）單位 檢查意見檢查人 核查 意見 抽查 結果 核查 （抽查）人 1地基強度、壓實系數(shù)、注漿體強度檢測報告☆ 2地基承載力試驗記錄☆ 3復合地基樁體強度、地基承載力檢測報告☆ 4單樁豎向抗壓承載力及樁身完整性檢測報告☆ 5 結論： 建設單位： 項目負責人： （項目技術負責人） 年月日 監(jiān)理單位： 總（副總）監(jiān)理工程師： 年月日 施工單位： 項目經理： （項目技術負責人） 年月日 表3.0.13-11主體結構分部（子分部）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 編號： 單位（子單位） 工程名稱 施工單位 序 號 安全和功能檢查項目份數(shù) 施工單位監(jiān)理（建設）單

. 專業(yè)資料 表3.0.13-10地基與基礎分部（子分部）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 編號： 單位（子單位） 工程名稱 施工單位 序 號 安全和功能檢查項目份數(shù) 施工單位監(jiān)理（建設）單位 檢查意見檢查人 核查 意見 抽查 結果 核查 （抽查）人 1地基強度、壓實系數(shù)、注漿體強度檢測報告☆ 2地基承載力試驗記錄☆ 3復合地基樁體強度、地基承載力檢測報告☆ 4單樁豎向抗壓承載力及樁身完整性檢測報告☆ 結論： 建設單位： 項目負責人： （項目技術負責人） 年月日 監(jiān)理單位： 總（副總）監(jiān)理工程師： 年月日 施工單位： 項目經理： （項目技術負責人） 年月日 . 專業(yè)資料 表3.0.13-11主體結構分部（子分部）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 編號： 單位（子單位） 工程名稱 施工單位 序 號 安全和功能檢查項目份數(shù) 施

單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄 統(tǒng)—1 工程 名稱 ***改造項目結構類型鋼結構 層數(shù)/ 建筑面積 /m2 施工 單位 ***公司技術負責人周萬軍開工日期2017年09月22日 項目 經理 晨峰 項目技術 負責人 周萬軍竣工日期2017年11月27日 序號項目驗?收?記?錄驗收結論 1分部工程 共八分部，經查八分部 符合標準及設計要求八分部 經各專業(yè)分部工 程驗收，工程質量 符合驗收標準 2 安全、功能檢驗（檢測） 報告 地基與基礎/份，符合要求/份 主體結構1份，符合要求1份 安全、功能檢驗報 告符合有關規(guī)范 重要設備/份，符合要求/份要求 3質量控制資料檢查 共十九項，經審查符合要求十九項， 經審定符合規(guī)范要求十九項 質量控制資料經 核查符合有關規(guī) 范要求 4主要使用功能抽查結果 共抽查九項，符合要求九項， 經返工

單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 表g.0.1-3 工程名稱施工單位 序號 項 目 安全和功能檢查項目 份 數(shù) 核查意見抽查結果 核查 (抽查)人 1 建 筑 與 結 構 屋面淋水試驗記錄 2地下室防水效果檢查記錄 3有防水要求的地面蓄水試驗記錄 4建筑物垂直度、標高、全高檢查記錄 5抽氣（風）道檢查記錄 6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 7建筑物沉降觀測記錄 8節(jié)能、保溫測試記錄 9室內環(huán)境檢測報告 1給 排 水 與 采 暖 給水管道通水試驗記錄 2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄 5排水干管通球試驗記錄 1 電 氣 照明全負荷試驗記錄 2大型燈具牢固性試驗記錄 3避雷接地電阻測試記錄 4線路、插座、開關接地檢驗記錄 1通 風 與 空 調 通風、空調系統(tǒng)試運