廣東省建筑施工特種作業(yè)人員健康體檢表

附件3 江蘇省建筑施工特種作業(yè)人員體檢表 體檢號(hào)：體檢時(shí)間：年 月日 姓名性別 出生年 月日 （照片） 籍貫省市（縣）文化程度 申請(qǐng)工種參加工作時(shí)間 工作單位 身份證號(hào) 既往病史 外 科 身高厘米體重kg皮膚淋巴醫(yī)師意見： 簽字： 四肢脊椎 關(guān)節(jié)泌尿生殖 其它 內(nèi) 科 血壓kpa（mmhg）心率次/分醫(yī)師意見： 簽字： 神經(jīng)及精神呼吸系統(tǒng) 心臟及血管腹部器官 其它 五 官 科 眼睛 視力 左： 右： 矯正 視力 左： 右： 醫(yī)師意見： 簽字： 色覺 彩色圖案及編碼 單色識(shí)別：紅綠紫三黃 其它 眼病 耳鼻聽力 左：米 右：米 耳疾 醫(yī)師意見： 嗅覺 耳及 鼻竇簽字： 口腔醫(yī)師簽字： 體檢結(jié)論 體檢醫(yī)院 （蓋章） 說明 1、有癲癇病、精神病、高血壓、心臟病、突發(fā)性昏厥、眩暈癥、聽覺障礙和色盲者， 不得從事特種作業(yè)操作； 2、

浙江省建筑施工特種作業(yè)人員體檢表 體檢醫(yī)院：醫(yī)院等級(jí)： 姓名性別 身份 證號(hào) 一寸 照片 單位工種 內(nèi)科 血壓/mmhg心醫(yī)生 簽章肺腹部 外科頭頸 四肢 關(guān)節(jié) 醫(yī)生 簽章 眼科視力 左 裸 色覺 醫(yī)生 簽章 矯 右 裸 矯 五官科聽力 左： 耳疾 醫(yī)生 簽章右： 胸透 醫(yī)生 簽章 血常規(guī) 醫(yī)生 簽章 肝功能（省標(biāo)） 醫(yī)生 簽章 體檢結(jié)論體檢醫(yī)院蓋章： 體檢日期：年月日 本人聲明： 本人沒有不允許申請(qǐng)建筑施工特種作業(yè)人員操作證書的相關(guān)疾?。喝缧呐K病、癲癇病、 美尼爾氏癥、眩暈癥、高血壓、精神病、突發(fā)性昏厥癥以及影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 本人簽名： 年月 日 注：要求無聽覺障礙、無色盲；雙眼裸視力在4.8以上，且矯正視力在5.0以上（建筑電工、 建筑起重機(jī)械司機(jī)矯正視力在5.0以上）；

遼寧省建筑施工特種作業(yè)人員體檢表 姓名性別年齡 照片 申報(bào) 工種 本工種 工齡 身份 證號(hào) 工作 單位 聯(lián)系 電話 眼科 病史醫(yī)師意見： 簽字： 視力 左矯正 視力 左砂 眼 左辨 色 力右右右 耳科 病史醫(yī)師意見： 簽字： 聽力 左 右 內(nèi)科 病史 醫(yī)師意見： 簽字： 血壓心臟 神經(jīng) 精神 科 病史 醫(yī)師意見： 簽字： 檢查 愛克 期線 胸透 醫(yī)師意見： 簽字： 外科 身長(zhǎng)厘米四肢（及其他）醫(yī)師意見： 簽字：體重公斤 診斷 結(jié)論 （蓋章） 年月日

廣東省建筑施工特種作業(yè)人員管理實(shí)施細(xì)則 第一條為了加強(qiáng)建筑施工特種作業(yè)人員的管理，根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn) 管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第393號(hào)）、《安全生產(chǎn)許可證條例》（國(guó)務(wù)院令第393 號(hào)）以及住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第 166號(hào)）、《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》（建質(zhì)[2008]75號(hào)）等法規(guī)、規(guī) 章和相關(guān)文件要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本細(xì)則。 第二條本省建筑施工特種作業(yè)人員的培訓(xùn)、考核、發(fā)證、從業(yè)和監(jiān)督管理， 適用本細(xì)則。 本細(xì)則所稱建筑施工特種作業(yè)人員是指在房屋建筑和市政工程施工活動(dòng)中， 從事可能對(duì)本人、他人及周圍設(shè)備設(shè)施的安全造成重大危害作業(yè)的人員。 第三條建筑施工特種作業(yè)工種包括： （一）建筑電工； （二）建筑架子工； （三）建筑起重信號(hào)司索工； （四）建筑起重機(jī)械司機(jī)； （五）建筑起重機(jī)械安裝拆卸工； （六）高處作業(yè)吊籃安裝拆卸

廣東省建筑施工特種作業(yè)人員培訓(xùn)考核站 調(diào)研情況一覽表（一） 培訓(xùn)考核站名稱： 組織 機(jī)構(gòu) 培訓(xùn)考核站 隸屬單位 法人資格登記 培訓(xùn)考核站 管理架構(gòu) 培訓(xùn)考核機(jī) 構(gòu)審批證明 培訓(xùn)考核站 專職管理 人員人數(shù) 培訓(xùn)學(xué)員對(duì) 該培訓(xùn)考核 建議意見 反饋情況 其它 調(diào)研情況 記錄 管理 制度 教學(xué)管理制度 落實(shí)情況 授課老師和考 評(píng)員工作評(píng)議 制度落實(shí)情況 學(xué)員管理制 度落實(shí)情況 培訓(xùn)檔案 管理制度 落實(shí)情況 培訓(xùn)教員 崗位責(zé)任制 度落實(shí)情況 實(shí)操現(xiàn)場(chǎng)設(shè) 備管理制度 落實(shí)情況 實(shí)操培訓(xùn) 實(shí)習(xí)安全 操作規(guī)程 落實(shí)情況 實(shí)操現(xiàn)場(chǎng) 安全措施 和應(yīng)急預(yù) 案落實(shí)情 況 調(diào)研情況 記錄 師資 配備 理論老師配備要求實(shí)操老師配備要求實(shí)操考評(píng)員配備要求其它 負(fù)責(zé)理論教學(xué)不少于5名（專業(yè)理論 教師每個(gè)工種不少于1名），并具有 相應(yīng)專業(yè)的中級(jí)以上技術(shù)職稱，從事 本專業(yè)工作年限不少于5年。有較強(qiáng) 的本專業(yè)

為貫徹落實(shí)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》(建設(shè)部令第166號(hào))、《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》(建質(zhì)[2008]75號(hào)),進(jìn)一步做好廣東省建筑施工特種作業(yè)人員管理工作,盡快扭轉(zhuǎn)近年來廣東省建筑施工起重機(jī)械事故多發(fā)、突發(fā)的局面,廣東省建設(shè)廳2008年9月1日發(fā)出了\"關(guān)于印發(fā)《廣東省建筑施工特種作業(yè)人員管理實(shí)施細(xì)則》的通知(粵建安字[2008]85號(hào))\

-1- 附件三 江蘇省建筑施工特種作業(yè)人員 考核基地申請(qǐng)表 基地名稱： 考核工種： 填報(bào)時(shí)間： 江蘇省建筑工程管理局制 -2- 考核基地法定代表人申明 本人(法定代表人)(有 效證件號(hào)碼)鄭重聲明,本考核基地填報(bào)的《江蘇省建筑施工 特種作業(yè)人員考核基地申請(qǐng)表》及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真 實(shí)的,無任何隱瞞和欺騙行為。本考核基地此次申請(qǐng)建筑施工 特種作業(yè)人員考核基地,如有隱瞞情況和提供虛假材料以及 其他違法違規(guī)行為,本考核基地和本人愿意接受建設(shè)(筑)主 管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 考核基地法定代表人: (簽名)(考核基地公章) 年月日 法定代表人 2寸正面 免冠彩照 -3- 考核基地名稱 （全稱） 單位

5 附件： 浙江省建筑施工特種作業(yè)人員 管理辦法（試行） 第一章總則 第一條為切實(shí)加強(qiáng)對(duì)建筑施工特種作業(yè)人員管理，提高特種作業(yè)人 員安全意識(shí)和基本技能，預(yù)防和減少事故發(fā)生，根據(jù)國(guó)務(wù)院《安全生產(chǎn)許 可證條例》，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》、《建 筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》等，制定本辦法。 第二條我省建筑施工特種作業(yè)人員考核和對(duì)特種作業(yè)人員的監(jiān)督 管理適用本辦法。 本辦法所稱特種作業(yè)人員，是指在房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工 活動(dòng)中，從事可能對(duì)本人、他人及周圍設(shè)備設(shè)施安全造成危害的作業(yè)人員。 第三條建筑施工特種作業(yè)人員應(yīng)經(jīng)建設(shè)行政主管部門考核合格，取 得《建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書》（以下簡(jiǎn)稱“資格證書”），方 可上崗從事相應(yīng)作業(yè)。 第四條浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳負(fù)責(zé)全省建筑施工特種作業(yè)人員 的考試、考核以及監(jiān)督管理。 委托各設(shè)區(qū)市（包括義烏市，下同）建

附件1: 建筑施工特種作業(yè)人員考核申請(qǐng)表 填報(bào)時(shí)間：編號(hào)： 姓名性別年齡 （1寸彩色 登記照） 學(xué)歷身份證號(hào) 健康狀況報(bào)考工種 工作單位聯(lián)系電話 考試成績(jī) 理論考試成績(jī)： 實(shí)際操作測(cè)試成績(jī)： 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（公章） 年月日 市建設(shè)行 政主管部 門，省直 有關(guān)部 門，省建 總公司， 中央駐晉 建筑施工 企業(yè)審批 意見 （公章） 年月日 省建設(shè) 行政主管 部門審批 意見 （公章） 年月日

附件1： 建筑施工特種作業(yè)人員考核申請(qǐng)表 申請(qǐng)人 姓名 劉玲 性別 女 照 片 身份證號(hào)431224198407144882 文化程度 初中聯(lián)系電 話 13828476643 申請(qǐng)考核工種名稱司索工 用人單位中天建設(shè)集團(tuán)有限公司廣東分公司單位聯(lián)系人 單位地址廣州市麓景西路41號(hào)16樓聯(lián)系電話83480760-807 工作簡(jiǎn)歷 2003年4月-2005年12月廣東建工司索工 2006年3月-今中天建設(shè)集團(tuán)有限公司廣東分公司司索工 用人單位 意見 同意報(bào)名 （公章） 2010年月日 相關(guān)材料 □身份證（復(fù)印件，2份） □小1寸正面免冠照片（共4張） □初中以上畢業(yè)證書（復(fù)印件）或者學(xué)歷證明（1份） □身體健康 聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，本人自 愿參加特種作業(yè)工種培訓(xùn)。 申請(qǐng)人（簽字）

附件1： 山東省建筑施工特殊工種作業(yè)人員考核報(bào)名申請(qǐng)表 單位名稱： 姓名性別出生年月 近期免冠 一寸彩色照片 身份證編號(hào)專業(yè) 專業(yè)技術(shù)職稱文化程度 申請(qǐng)工種參加工作時(shí)間 工作簡(jiǎn)歷 聘用（任）起止時(shí)間工作單位崗位職務(wù) 單位意見 單位負(fù)責(zé)人（簽章）：年月日（公章） 轄區(qū)主管部 門意見 單位負(fù)責(zé)人（簽章）：年月日（公章） 市考核辦 意見 單位負(fù)責(zé)人（簽章）：年月日（公章） 填表人：聯(lián)系電話： 附件2： 山東省建筑施工特殊工種作業(yè)人員考核報(bào)名申請(qǐng)匯總表 單位(蓋章):年月日 序號(hào)姓名性別出生年月文化程度專業(yè)職稱工種工作單位身份證號(hào)備注 填表人:聯(lián)系電話:

建筑施工特種作業(yè)人員個(gè)人信息表 姓名xxx性別文化程度貼 一 寸 照片 身份證號(hào)碼 手機(jī)家庭電話 通訊地址郵政編碼 工種類別 1、建筑電 工 □ 2、建筑架子工 □ 3、建筑起重信 號(hào)司索工 □ 4、建筑起重機(jī)械 司機(jī) □ 5、建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工 □ 普通 □ 附著 升降 □ 塔 機(jī) □ 施工升降 機(jī) □ 塔 機(jī) □ 施工升降 機(jī) □ 6、高處作業(yè)吊籃安裝 拆卸工 □ 7、高處作業(yè)吊籃操作 工 □ 8、建筑起重機(jī)械 維修工 □ 9、建筑起重機(jī)檢 測(cè)工 □ 10、樁工機(jī)械操作工 □ 11、混凝土機(jī)械操作工 □ 12、鋼筋機(jī)械連接操作工 □ 發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間 培訓(xùn)單位證書編號(hào) 考核意見優(yōu)良 （蓋章） 2013年月日 提 交 材 料 □身份證復(fù)印件1份 □操作資格證書復(fù)印件1份 □縣級(jí)以上醫(yī)院體檢合格證明 □初中以上畢業(yè)證書（復(fù)印件）

附件1 建筑施工特種作業(yè)人員延期復(fù)核申請(qǐng)表 申請(qǐng)人 姓名 性別 身份證號(hào)聯(lián)系電話 工種名稱所在地區(qū) 操作資格證 書編號(hào) 發(fā)證日期 用人單位 聯(lián)系人聯(lián)系電話 近兩年從事 本工種作業(yè) 主要項(xiàng)目名 稱、以及是否 發(fā)生責(zé)任事 故 用人單位 意見（注）（公章） 年月日 復(fù)審材料 □資格證書原件 □身份證（原件和復(fù)印件）； □體檢合格證明； □年度安全教育培訓(xùn)證明或者繼續(xù)教育證明； 聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù) 責(zé)。 申請(qǐng)人（簽字）：日期： 注：用人單位應(yīng)當(dāng)明確申請(qǐng)人身體狀況能否適應(yīng)所申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目的需 要，有無違規(guī)、違法等不良記錄。

建筑施工特種作業(yè)人員考核申請(qǐng)表 姓名性別文化程度貼 一 寸 身份證 號(hào)碼 手機(jī)家庭電話 通訊地址郵政編碼照 工種類別 1.建筑電工 □ 2.建筑架子工 □3.建筑起重 信號(hào)司索工 □ 4.建筑起重機(jī)械 司機(jī)□ 5.建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工□ 普通 □ 附著升降 □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 6.高處作業(yè)吊籃 安裝拆卸工□ 7.高處作業(yè)吊籃 操作工□ 8.建筑起重機(jī)械 維修工□ 9.建筑起重機(jī)械 檢測(cè)工□ 10.樁工機(jī)械操作工 □ 11.混凝土機(jī)械操作工 □ 12.鋼筋機(jī)械連接操作工 □ 考核 發(fā)證 機(jī)構(gòu) 意見（蓋章）年月日 提 交 材 料 □身份證復(fù)印件1份 □縣級(jí)以上醫(yī)院體檢合格證明 □畢業(yè)證書（復(fù)印件）或?qū)W歷證明1份 □1寸正面免冠照片3張 聲明：本人承諾對(duì)所填寫內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人（簽字）：日期：

建筑施工特種作業(yè)人員考核申請(qǐng)表 姓名性別文化程度 貼 一 寸 照 片 身份證 號(hào)碼 手機(jī)家庭電話 通訊地址郵政編碼 工種類別 1.建筑電工 □ 2.建筑架子工 □3.建筑起重 信號(hào)司索工 □ 4.建筑起重機(jī)械 司機(jī)□ 5.建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工□ 普通 □ 附著升降 □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 6.高處作業(yè)吊籃 安裝拆卸工□ 7.高處作業(yè)吊籃 操作工□ 8.建筑起重機(jī)械 維修工□ 9.建筑起重機(jī)械 檢測(cè)工□ 10.樁工機(jī)械操作工 □ 11.混凝土機(jī)械操作工 □ 12.鋼筋機(jī)械連接操作工 □ 考核 發(fā)證 機(jī)構(gòu) 意見 （蓋章）年月日 提 交 材 料 □身份證復(fù)印件1份 □縣級(jí)以上醫(yī)院體檢合格證明 □畢業(yè)證書（復(fù)印件）或?qū)W歷證明1份 □1寸正面免冠照片3張 聲明：本人承諾對(duì)所填寫內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人（簽字）

建筑施工特種作業(yè)人員上崗證樣式 (2)

1 關(guān)于印發(fā)《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》的通知 建質(zhì)[2008]75號(hào) 第一章總則 第一條為加強(qiáng)對(duì)建筑施工特種作業(yè)人員的管理，防止和減少生產(chǎn)安全事故，根據(jù)《安 全生產(chǎn)許可證條例》、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》等法規(guī)規(guī)章，制定本規(guī)定。 第二條建筑施工特種作業(yè)人員的考核、發(fā)證、從業(yè)和監(jiān)督管理，適用本規(guī)定。 本規(guī)定所稱建筑施工特種作業(yè)人員是指在房屋建筑和市政工程施工活動(dòng)中，從事可能對(duì) 本人、他人及周圍設(shè)備設(shè)施的安全造成重大危害作業(yè)的人員。 第三條建筑施工特種作業(yè)包括： （一）建筑電工； （二）建筑架子工； （三）建筑起重信號(hào)司索工； （四）建筑起重機(jī)械司機(jī)； （五）建筑起重機(jī)械安裝拆卸工； （六）高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工； （七）經(jīng)省級(jí)以上人民政府建設(shè)主管部門認(rèn)定的其他特種作業(yè)。 第四條建筑施工特種作業(yè)人員必須經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格，取得建筑施工特種作業(yè) 人員操作資格證書

建筑施工特種作業(yè)人員包括那些范圍? 一、建筑電工：在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事臨時(shí)用電作業(yè)； 二、建筑架子工（普通腳手架、附著升降腳手架）：在建筑工程施工 現(xiàn)場(chǎng)從事落地式腳手架、懸挑式腳手架、模板支架、外電防護(hù)架、卸 料平臺(tái)、洞口臨邊防護(hù)等登高架設(shè)、維護(hù)、拆除作業(yè)； 三、建筑起重機(jī)械司機(jī)（塔式起重機(jī)）：在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事固 定式、軌道式和內(nèi)爬升式塔式起重機(jī)的駕駛操作； 四、建筑起重司索信號(hào)工：在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事對(duì)起吊物體進(jìn)行 綁扎、掛鉤等司索作業(yè)和起重指揮作業(yè)； 五、建筑起重機(jī)械司機(jī)（施工升降機(jī)s）：在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事 施工升降機(jī)的駕駛操作； 六、建筑起重機(jī)械司機(jī)（物料提升機(jī)w）：在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事 物料提升機(jī)的駕駛操作； 七、建筑起重機(jī)械安裝拆卸工（塔式起重機(jī)）：在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng) 從事固定式、軌道式和內(nèi)爬升式塔式起重機(jī)的安裝、附著、頂升和拆 卸作業(yè)； 八、建筑

培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)時(shí) 間（天） 培訓(xùn)費(fèi)（元）考務(wù)費(fèi) （元） 總費(fèi)用 （元） 備注 塔吊 司機(jī)4.58751601035 未含實(shí)際操作培訓(xùn)費(fèi) 裝拆工59503401290 物料提 升機(jī) 司機(jī)3550160710 含實(shí)際操作培訓(xùn)費(fèi) 裝拆工3550200750 施工升 降機(jī) 司機(jī)3550160710司機(jī)含實(shí)操培訓(xùn)費(fèi)，裝 拆工未含實(shí)操培訓(xùn)費(fèi)裝拆工47003401040 司索指揮352040560含實(shí)際操作培訓(xùn)費(fèi) 建筑電工364040680含實(shí)際操作培訓(xùn)費(fèi) 建筑架子工358040620含實(shí)際操作培訓(xùn)費(fèi) 建筑樁機(jī)工352040560增加一個(gè)專業(yè)加100元（其中含40元考務(wù)費(fèi)） 建筑焊工364040680含實(shí)際操作培訓(xùn)費(fèi) 門式起重機(jī)司機(jī)4.58751601035未含實(shí)際操作培訓(xùn)費(fèi) 注

-1- 安徽省建筑施工特種作業(yè)人員首次考核申請(qǐng)表 申請(qǐng)人姓名性別 照 片 身份證號(hào) 文化程度聯(lián)系電話 申請(qǐng)考核工種名稱 工作簡(jiǎn)歷 考核工作 機(jī)構(gòu)意見 理論考試成績(jī)：實(shí)際操作： 考核意見：（公章） 年月日 地級(jí)市建設(shè) 行政主管部 門初審意見 （公章） 年月日 廳安全辦審 核意見 （公章） 年月日 廳領(lǐng)導(dǎo)審批 意見 （公章） 年月日 相關(guān)材料 □身份證（復(fù)印件，1份）； □大一寸正面免冠彩色照片（2張），小一寸1張； □畢業(yè)證書（復(fù)印件）或者學(xué)歷證明（1份）； □體檢合格證明； 聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù) 責(zé)。 申請(qǐng)人（簽字）：日期： -2-

—1— 附件一 江西省建筑施工特種作業(yè)人員考核申請(qǐng)表 申請(qǐng)人： 填報(bào)日期： 申請(qǐng)類別：考核申請(qǐng)[]延期復(fù)核[] —2— 江西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制 —3— 一、申請(qǐng)人基本情況 姓名性別年齡 操作類別聯(lián)系電話 身份證號(hào) 照片1 （1寸免冠） 照片2 （1寸免冠） 照片3 （1寸免冠） 照片4 （1寸免冠） 二、用人單位基本情況 單位名稱 注冊(cè)地址（郵編） 營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話 三、身份證復(fù)印件 —4— 四、體檢合格證明 五、學(xué)歷證書復(fù)印件（年度安全培訓(xùn)教育或繼續(xù)教育證明） 畢業(yè) 學(xué)校 畢業(yè) 時(shí)間 六、其它 —5— 七、審查考核情況 用人單位申請(qǐng)意見負(fù)責(zé)人簽字（公章） 年月日 縣（市）審查意見負(fù)責(zé)人簽字（公章） 年月日 設(shè)區(qū)市審查意見負(fù)責(zé)人簽字（公章） 年月日 省建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān) 督管理局審查考核意見負(fù)責(zé)人

申報(bào)企業(yè)：（蓋章）總?cè)藬?shù)：填表日期： 序 號(hào) 姓名性別年齡學(xué)歷工種職務(wù)從業(yè)年限 年去安全生產(chǎn)教 育培訓(xùn)考核情況 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 身份證號(hào)碼聯(lián)系電話 遼寧省建筑施工特種作業(yè)人員考核申請(qǐng)名單