模板分項工程(現(xiàn)澆結構模板安裝)檢驗批質量驗收記錄

江蘇正建工程建設監(jiān)理有限公司 模板分項工程（現(xiàn)澆結構模板安裝）檢驗批質量驗收記錄 工程名 稱 沙家浜集貿(mào)市場1﹟樓檢驗批部位 序號gb50204-2002的規(guī)定驗收記錄 主 控 項 目 1 安裝現(xiàn)澆結構的上層模板及其支架時，下層樓板應具有承受上層荷載的承載能力， 或加設支架；上、下層支架的立柱應對準，并鋪設墊板。 2在涂刷模板隔離劑時，不得沾污鋼筋和混凝土接槎處。 一 般 項 目 1 模板安裝應滿足下列要求。 1.模板的接縫不應漏漿；在澆筑混凝土前，木模板應澆水濕潤，但模板內(nèi)不應有積 水； 2.模板與混凝土接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑，但不得采用影響結構性能或防礙 裝飾工程施工的隔離劑； 3.澆筑混凝土前，模板內(nèi)的雜物應清理干凈； 4.對清水混凝土工程及裝飾混凝土工程，應使用能達到設計效果的模板。 2 用作模板的地坪、胎模等應平整光潔，不得產(chǎn)生影響構件質

模板分項工程（現(xiàn)澆結構模板安裝）檢驗批質量驗收記錄 工程名稱 吳江南大港濱水綠化景 觀工程 檢驗批部位 樹池防腐木坐凳基 礎模板 施工執(zhí)行標準 名稱及編號 施工單位 蘇州桃花源綠化工程有 限公司 項目經(jīng)理陸玲芬專業(yè)工長 分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長 序號tgb503010-2001的規(guī)定 施工單位 檢查評定記錄 監(jiān)理（建設） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1 安裝現(xiàn)澆結構的上層模板及其支架時，下層樓板應具有承受上層荷載的 承載能力，或加設支架；上、下層支架的立柱應對準，并鋪設墊板。 / 2在涂刷模板隔離劑時，不得沾污鋼筋和混凝土接槎處。未沾污鋼筋和混凝土接槎處 一 般 項 目 1 模板安裝應滿足下列要求： 1模板的接縫不應漏漿；在澆筑混凝土前，木模板應澆水濕潤， 但模板內(nèi)不應有積水； 2模板與混凝土的接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑，但不得采 用影響結構性能或防礙裝飾工程

1 2 2 3 項 次 允許偏差 (mm) 13 23 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 項 次 允許偏差 (mm) 15 2±5 ±10 +4，-5 6 8 52 65 層高 垂直 度 不大于5m 大于5m 相鄰兩板表面高低差 表面平整度 5 現(xiàn)澆結構模板安裝實測偏差值 軸線位置 底模上表面標高 3 截面 內(nèi)部 尺寸 基礎 柱、墻、梁 4 4 預埋 螺栓 中心線位置 外露長度 5 預留 洞 中心線位置 尺寸 實測偏差值 預埋鋼板中心線位置 預埋管、預留孔中心 線位置 3插筋 中心線位置 外露長度 2.模板與混凝土的接觸面應清理 干凈并涂刷隔離劑； 3.模板內(nèi)的雜物應清理干凈； 4.所用模板能達到設計效果。 模板的地坪、胎模 平整光潔，不得產(chǎn)生影響構件質 量的下沉、裂縫、起砂或起鼓

模板分項工程（現(xiàn)澆結構模板安裝）檢驗批質量驗收記錄tj4.2.1 工程名稱五河小區(qū)安置5#房檢驗批部位 18層柱墻梯、19層平 面梁板 施工執(zhí)行標準 名稱及編號 dgj32／30— 2006 施工單位無錫二古建項目經(jīng)理毛云華專業(yè)工長楊岳雷 分包單位無分包項目經(jīng)理無施工班組長宋永利 序號gb50204—2002的規(guī)定 施工單位 檢查評定記錄 監(jiān)理（建設） 單位驗收記 錄 主 項 目 1 安裝現(xiàn)澆結構的上層模板及其支架時，下層樓板應具有承受上層荷載的 承受能力，或架設支架；上下層支架的立柱應對準，并附設墊板。 符合要求 2在涂刷模板隔離劑時，不得沾污鋼筋和混凝土接槎處符合要求 一 般 項 目 1 模板安裝應滿足下列要求： 1.模板的接縫不應漏漿，在澆注混凝土前，木模板應澆水濕潤，但模 內(nèi)不得有積水。 2.模板與混凝土的接觸面應清理干凈并

模板分項工程(現(xiàn)澆結構模板安裝)檢驗批質量驗收記錄tj4.1.22 工程名稱南通世紀新城29#住宅樓檢驗批部位基礎承臺梁 施工執(zhí)行標準 名稱及編號 gb50204-2002 施工單位上海新馬建設（集團）有限公司項目經(jīng)理周榮昌專業(yè)工長顧亞彬 分包單位/分包項目經(jīng)理/施工班組長支紅兵 序號gb50204-2002的規(guī)定 施工單位 檢查評定記錄 監(jiān)理（建設） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1 安裝現(xiàn)澆結構的上層模板及其支架時，下層樓板應具 有承受上層荷載的承載能力，或加設支架；上、下層 支架的立柱應對準，并鋪設墊板。 / 2在涂刷模板隔離劑時，不得沾污鋼筋和混凝土接槎處。符合規(guī)范規(guī)定 一 般 項 目 1 模板安裝應滿足下列要求： 1、模板的接縫不應漏漿；在澆筑混土前，木模板應澆 水濕潤，但模板內(nèi)不應有積水； 2、模板與混凝土的接觸面應清理干

tj4.1.22 檢驗批部位 項目經(jīng)理 分包項目經(jīng)理 監(jiān)理(建設) 單位驗收記錄 1 2 1 2 3 次 允許偏差(mm) 13 23 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 次 允許偏差(mm) 15 2±5 ±10 +4，-5 6 8 52 65 監(jiān)理(建設) 單位驗收結論監(jiān)理工程師 (建設單位項目專業(yè)技術負責人)： 年月日 垂直度 不大于5m 大于5m 相鄰兩板表面高低差 表面平整度 檢查評定結果 項目專業(yè)質量檢查員：年月日 5 項目(現(xiàn)澆結構模板安裝) 軸線位置 底模上表面標高 3 內(nèi)部尺寸 基礎 柱、墻、梁 4 4預埋螺栓 中心線位置 外露長度 5預留洞 中心線位置 尺寸 項目(預埋件和預留孔洞) 預埋鋼板中心線位置 預埋管、預留孔中心線位 置 3插筋 中心線位置 外露長度

監(jiān)理(建設)單 位驗收記錄 1 2 1 2 3 中心線位置mm 外露長度mm 中心線位置mm 外露長度mm 中心線位置mm 尺寸mm 基礎 柱、墻、梁 不大于5m 大于5m 監(jiān)理(建設)單位驗收結論 (建設單位項目專業(yè)技術負責人):年月日 表面平整度mm5 施工單位檢查評定結果 項目專業(yè)質量檢查員：年月日 ±10 +4,-5 層高垂直 度mm 6 8 相鄰兩板表面高低差mm2 預留洞 10 +10,0 5 模 板 安 裝 允 許 偏 差 軸線位置mm5 底模上表面標高mm±5 尺寸mm 預埋管、預留孔中心線位置 mm 3 插筋 5 +10,0 預埋螺栓 2 +10,0 用作模板的地坪、胎膜質量4.2.4條 模板起拱高度4.2.5條 預 埋 件 、 預 留 孔 允 許 偏 差 預埋鋼板中心線位置mm3 4.2.2條 目

檢控 項目 序 號 1 2 1 2 3 一4 5 般中心線位置 外露長度 項中心線位置 外露長度 目中心線位置 尺寸 3112403303 10 基礎 柱、墻、梁 不大于5m 大于5m 131121200121 141414333414 商業(yè)配套分項工程名稱現(xiàn)澆結構模板安裝驗收部位 ①-軸/-軸 基礎底板 / 施工單位//國際建設集團有限公司項目經(jīng)理/ 表204-1現(xiàn)澆結構模板安裝檢驗批質量驗收記錄 工程名稱 /分包項目經(jīng)理/ 施工執(zhí)行標 準名稱及編 號 混凝土結構工程施工質量驗收規(guī)范（gb50204-2002）專業(yè)工長 主控 項目 模板、支架、立柱及墊 板 4.2.1條/ 施工班組長/ 質量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設)單位 驗收記錄 分包單位 涂刷隔離劑4

008 1 2 1 2 3 4 5 梁、板模起拱高 度(l≥4m)1‰～3‰或按設計要求√合格 用地坪作模板、 胎模 無下沉、不開裂、無起 砂起鼓 一 般 項 目 模板接縫、淋木 模板、清雜物 不應漏漿、濕潤無積 水、無雜物 √ 合格 與砼的接觸面 清理干凈并涂刷隔離 劑，隔離劑不得影響 結構性能和裝飾施工 √ 清水砼、裝飾 工程模板 能達到設計效果 主 控 項 目 模板和支架的安裝 下層模板能承受上層荷 載，上、下層支架立柱 對準，并設墊板 √ 合格 隔離劑的涂刷不得沾污鋼筋和砼接槎√ 施工執(zhí)行標準名稱及編號 檢查項目質量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設)單位 驗收記錄 四層1-15＊a 梁板 施工單位東興市東成建筑有限公司項目經(jīng)理蘇鉿輝 專業(yè)工長施工班組長 現(xiàn)澆結構模板安裝檢驗批質量驗收記錄 gb50204-2002　桂建質020101(

模板安裝（現(xiàn)澆結構）檢驗批質量驗收記錄 表4.3.1gb50204-2002 工程名稱xxxx分項工程名稱 模板安裝工 程 驗收部位x 施工單位xxxx專業(yè)工長x項目經(jīng)理x 施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土結構工程施工質量驗收規(guī)范gb50204-2002 分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長x 質量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設）單 位驗收記錄 主 控 項 目 1 下層樓板應具有足夠的承載能力，或邊設支架；上 下層支架的立柱應對準，并鋪設墊板（4.2.1） 2涂刷隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土（4.2.2）符合要求 一 般 項 目 1 模板安裝時不應漏漿；應澆水濕潤但無積水；應清 理干凈并涂刷隔離劑；清水及裝飾混凝土應使用能 達到設計效果的模板（4.2.3） 符合要求 2 用作模板的地坪、胎膜等應平整光潔，不得有下沉、 裂縫

模板工程(現(xiàn)澆結構模板安裝)檢驗批質量驗收記錄 工程名稱分項工程名稱驗收部位 施工單位項目經(jīng)理專業(yè)工長 施工執(zhí)行標準 名稱及編號 混凝土結構工程施工質量驗收規(guī)范（gb50204-2002）、地下鐵道工程施工及驗收規(guī)范 （gb50299-1999） 分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長 質量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設)單 位驗收記錄 主 控 項 目 1 模板及支架必須具有足夠的強度、剛度和穩(wěn)定性。安 裝上層模板及支架時，下層樓板應具有承受上層荷載 的承載能力，或加設支架；上、下層支架的立柱應對 準，并鋪設墊板 2在涂刷模板隔離劑時，不得沾污鋼筋和混凝土接槎處 一 般 項 目 1模板接縫不應漏漿，與砼接觸面應清理干凈并涂刷隔 離劑。澆筑前，模板內(nèi)雜物應清理干凈。 2用作模板的地坪、胎膜等應平整光潔，不得采用影響 構件質量的下沉、裂縫、起

模板工程(現(xiàn)澆結構模板安裝)檢驗批質量驗收記錄

1 2 2 3 項 次 允許偏差 (mm) 13 23 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 項 次 允許偏差 (mm) 15 2±5 ±10 +4，-5 6 8 52 65 層高 垂直 度 不大于5m 大于5m 相鄰兩板表面高低差 表面平整度 5 現(xiàn)澆結構模板安裝實測偏差值 軸線位置 底模上表面標高 3 截面 內(nèi)部 尺寸 基礎 柱、墻、梁 4 4 預埋 螺栓 中心線位置 外露長度 5 預留 洞 中心線位置 尺寸 實測偏差值 預埋鋼板中心線位置 預埋管、預留孔中心 線位置 3插筋 中心線位置 外露長度 2.模板與混凝土的接觸面應清理 干凈并涂刷隔離劑； 3.模板內(nèi)的雜物應清理干凈； 4.所用模版能達到設計效果。 模板的地坪、胎模 平整光潔，不得產(chǎn)生影響構件質 量的下沉、裂縫、起砂或起鼓

模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50078-22002 （?。?10602 單位（子單位）工程名稱兄弟藥業(yè)彭澤縣新建廠區(qū)熱電廠煙囪工程 分部（子分部）工程名稱主體結構驗收部位120m煙囪0.00m~10.00m筒體 施工單位浙江中展建有限公司項目經(jīng)理蔣向陽 施工執(zhí)行標準名稱及編號《煙囪工程施工及驗收規(guī)范》（gb50078-2008） 質量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1模板的外觀質量符合要求√ 2鋼模板的幾何尺寸符合要求√ 3煙囪中心引點與基準的偏差（mm）53214232121 4任何街面上的半徑（mm）±206584232582 一 般 項 目 1模板內(nèi)部清理符合要求√ 2模板與混凝土接觸面符合要求√ 3內(nèi)外模板半

5-13/q-h軸三層框架柱、剪力墻模板安裝報驗申請表 工程名稱：鶴壁市裕隆時代廣場編號： 致：河南昌泰建設管理咨詢有限公司（監(jiān)理單位） 我單位已完成了5-13/q-h軸三層框架柱、剪力墻模板安裝工作，現(xiàn)報上 該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件： 1、模板安裝檢驗批質量驗收記錄表（１份） 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見： 項目監(jiān)理機構： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 單位（子單位）工程名稱鶴壁市裕隆時代廣場 分部（子分部）工程名稱地基與基礎驗收部位 q-h/5-13軸地下室 梁、板、梯 施工單位河南建總國際工程有限公司項目經(jīng)理趙鵬飛 分包單位/ 分包項目經(jīng) 理 / 施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質量驗收規(guī)范》gb50204-2002 施工質量驗收規(guī)

v1.0可編輯可修改 1 現(xiàn)澆結構模板安裝分項工程質量驗收記錄 桂建質（分項a類） 工程名稱金地世家·南寧仙葫電器城12#樓 分部工程 名稱 地基與 基礎 檢驗批數(shù)1 施工單位 江蘇省第一建筑安裝有限公司 南寧分公司 項目經(jīng)理鞠毅軍 項目技術負 責人 丁建明 分包單位 分包單位 負責人 分包項目 經(jīng)理 序 號 檢驗批部位、區(qū)段施工單位檢查評定結果 監(jiān)理（建設）單位驗收結 論 1承臺，基礎梁○1～○27軸√ 查結所含檢驗批無遺漏，各檢驗批所覆蓋收結 v1.0可編輯可修改 2 的區(qū)段和所含內(nèi)容無遺漏，全部符合要 求，本分項符合要求。 項目專業(yè)技術負責人： 2003年5月28日 監(jiān)理工程師 （建設單位項目專業(yè)技術負責人） 年月日 注：1、不涉及全高垂直度檢查、無特殊要求的分項工程使用本表表（分項a類）。

模板分項工程(現(xiàn)澆結構模扳安裝)檢驗批質量驗收記錄tj4.2.1 工程名稱檢驗批部位施工執(zhí)行標準名稱及編號 施工單位項目經(jīng)理專業(yè)工長 分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長 序號gb50204—2002的規(guī)定 施工單位 檢查評定記錄 監(jiān)理(建設)單 位驗收記錄 主 控 項 目 1安裝現(xiàn)澆結構的上層模板及其支架時，下層樓板應具 有承受上層荷載的承載能力，或加設支架；上、下層 支架的立柱應對準，并鋪設墊板。 2在涂刷模板隔離劑時，不得沾污鋼筋和混凝土接槎處。 一 般 項 目 1模板安裝應滿足下列要求： 1模板的接縫不應漏漿；在澆筑混凝土前，木模板應 澆水濕潤，但模板內(nèi)不應有積水； 2模板與混凝土的接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑， 但不得采用影響結構性能或防礙裝飾工程施工的隔離 劑； 3澆筑混凝土前，模板內(nèi)的雜物應清理干凈； 4對清水混凝土工程及裝飾混凝土工程，應使

模板分項工程（預制構件模板安裝）檢驗批質量驗收記錄tj4.2.2 工程名稱檢驗批部位 施工執(zhí)行標準 名稱及編號 施工單位項目經(jīng)理專業(yè)工長 分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長 序號gb50204-2002的規(guī)定 施工單位 檢查評定記錄 監(jiān)理（建設） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1 安裝現(xiàn)澆結構的上層模板及其支架時，下層樓板應具有承受 上層荷載的承載能力，或加設支架；上、下層支架的立柱應對準， 并鋪設墊板。 2在涂刷模板隔離劑時，不得沾污鋼筋和混凝土接槎處。 一 般 項 目 1 模板安裝應滿足下列要求。 1模板的接縫不應漏漿；在澆筑混凝土前，木模板應澆水濕 潤，但模板內(nèi)不應有積水； 2模板與混凝土接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑，但不得采 用影響結構性能或防礙裝飾工程施工的隔離劑； 3澆筑混凝土前，模板內(nèi)的雜物應清理干凈； 4對清水混凝土工程及裝飾混凝土工程，應

模板分項工程（模板拆除）檢驗批質量驗收記錄tj4.2.3 工程名稱檢驗批部位 施工執(zhí)行標準 名稱及編號 施工單位項目經(jīng)理專業(yè)工長 分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長 序號gb50204-2004的規(guī)定 施工單位 檢查評定記錄 監(jiān)理(建設) 驗收記錄單位 主 控 項 目 1 底模及其支架拆除時的混凝土強度應符合設計要求；當設 計無具體要求時，混凝土強度應符合下表的規(guī)定； 實測值 構件類型構件跨度（m） 達到設計的混凝土立方體抗 壓強度標準值的百分率（%） 板 ≤2≥50 >2，≤8≥75 >8≥100 梁、拱、殼 ≤8≥75 >8≥100 懸臂構件-≥100 2 對后張法預應力混凝土結構構件，側模宜在預應力張拉前 拆除；底模支架的拆除應按施工技術方案執(zhí)行，當無具體要 求時，不應在結構構件建立預應力前拆除。 3后澆帶模板的拆除和支頂應按施工技術方案

模板分項工程（模板拆除）檢驗批質量驗收記錄tj4.2.3 工程名稱 淮安浩源汽車博覽城 3#樓 檢驗批部位四層框架柱及頂板 施工執(zhí)行標準 名稱及編號 gb50204-2002 施工單位 上海金瑞建設集團 有限公司 項目經(jīng)理侯福根專業(yè)工長張東海 分包單位／分包項目經(jīng)理／施工班組長 序號gb50204-2002的規(guī)定 施工單位 檢查評定記錄 監(jiān)理（建設） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1 底模及其支架拆除時的混凝土強度應符合設計要求，當設計無具體要 求時，混凝土強度應符合下表的規(guī)定 構件類型構件跨度（mm） 達到設計的混凝土立方 體抗壓強度標準值的百 分率（%） 板 ≤2 ≥50 >2，≤8≥75符合要求 >8≥100 梁、拱、殼 ≤8≥75符合要求 >8≥100 懸臂構件-≥100 2 對后張法預應力混凝土結構構件，側模宜在預應力

現(xiàn)澆結構模板安裝分項工程質量驗收記錄 桂建質（分項a類） 工程名稱金地世家·南寧仙葫電器城12#樓 分部工程 名稱 地基與 基礎 檢驗批數(shù)1 施工單位 江蘇省第一建筑安裝有限公司 南寧分公司 項目經(jīng)理鞠毅軍 項目技術負 責人 丁建明 分包單位 分包單位 負責人 分包項目 經(jīng)理 序 號 檢驗批部位、區(qū)段施工單位檢查評定結果 監(jiān)理（建設）單位驗收結 論 1承臺，基礎梁○1～○27軸√ 檢 查 結 論 所含檢驗批無遺漏，各檢驗批所覆蓋 的區(qū)段和所含內(nèi)容無遺漏，全部符合要 求，本分項符合要求。 項目專業(yè)技術負責人： 2003年5月28日 驗 收 結 論 監(jiān)理工程師 （建設單位項目專業(yè)技術負責人） 年月日 注：1、不涉及全高垂直度檢查、無特殊要求的分項工程使用本表表（分項a類）。

1第4.2.1條 2第4.2.2條 1第4.2.3條 2第4.2.4條 3第4.2.5條 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 監(jiān)理(建設) 單位驗收結論專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): (建設單位項目專業(yè)技術負責人簽名): 年月日 年月日 層高垂直 度 不大于5m 大于5m 相鄰兩板表面高低差 表面平整度 專業(yè)承包施工單位 檢查評定結果 專業(yè)工長(施工員)簽名 一 般 項 目 施工班組長簽名 項目專業(yè)質量檢查員（簽名）: 5 模 板 安 裝 允 許 偏 差 軸線位置 底模上表面標高 截面尺寸 基礎 柱、墻、梁 預埋螺栓 中心線位置 外露長度 預留洞 中心線位置 尺寸 預埋鋼板中心線位置