排水單位子單位工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測記錄表

表b.0.4-4單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測記錄表 工程名稱山邊洪東路（北段）工程 施工 單位 廈門市特水集團 有限公司 序號安全和功能檢查項目資料核查意見 功能抽 查結(jié)果 1壓力管道水壓試驗（無壓力管道嚴密性試驗）記錄無此項目無此項目 2給水管道沖洗消毒記錄及報告無此項目無此項目 3閥門安裝及運行功能調(diào)試報告及抽查檢驗無此項目無此項目 4其他管道設(shè)備安裝調(diào)試報告及功能檢測無此項目無此項目 5管道位置高程及管道變形測量及匯總準確、齊全準確、齊全 6陰極保護安裝及系統(tǒng)測試報告及抽查檢驗無此項目無此項目 7防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗無此項目無此項目 8鋼管焊接無損檢測報告匯總無此項目無此項目 9混凝土試塊抗壓強度試驗匯總準確、齊全準確、齊全 10混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗匯總無此項目無此項目 11地基基礎(chǔ)加固檢測

年月日年月日 施工項目經(jīng)理：何念林總監(jiān)理工程師： 17 地面建筑：按《建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標準》gb50300- 2001中附錄g.0.1-3的規(guī)定執(zhí)行 結(jié)論：結(jié)論： 15地下水取水構(gòu)筑物抽水清洗、產(chǎn)水量測定 16地表水取水構(gòu)筑物的試運行記錄及抽查檢驗 13地基基礎(chǔ)加固檢測報告 14防腐、防水、保溫層檢測匯總及抽查檢驗 主體結(jié)構(gòu)實體的鋼筋保護層 厚度抽查檢驗 12樁基礎(chǔ)動測或靜載試驗報告 9鋼結(jié)構(gòu)焊接無損檢測報告匯總 10主體結(jié)構(gòu)實體的混凝土強度 抽查檢驗按《混凝土結(jié)構(gòu)工程質(zhì)量驗收 規(guī)范》gb50204-2002等10.1節(jié) 的規(guī)定執(zhí)行11 7混凝土試塊抗?jié)B試驗匯總 8混凝土試塊抗凍試驗匯總 5混凝土試塊抗壓強度試驗匯總 6水泥砂漿試塊抗壓強度匯總 3主體構(gòu)筑物位置及高程測量匯總和抽查檢驗 4工藝輔助構(gòu)筑物位置及高程測量匯總及

單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測記錄表 編號： 工程名稱武勝縣弘武大道道路拓寬工程照明及弱電工程施工單位 四川中港建設(shè)工程有限公 司 序 號 安全和功能檢查項目 資料核查 意見 功能抽查 結(jié)果 1照明全負荷運行記錄 2基礎(chǔ)螺栓牢固性實驗記錄 3防雷接地電阻測試記錄 4弱電穿通實驗記錄 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 結(jié)論： 施工項目經(jīng)理： 年月日 結(jié)論： 總監(jiān)理工程師： 年月日

功能 抽查結(jié)果 年月日 其他 結(jié)論 施工項目經(jīng)理： 結(jié)論 總監(jiān)理工程師： 12 13 10 年月日 15 11 4 5 6 7 8 9 單位(子單位)工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測記錄表 序 號 施工單位 編號：b.0.4-4 工程名稱 資料核查 意見 單位工程名稱 1 防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗 3 安全和功能檢查項目 14 混凝土試塊抗壓強度試驗匯總 混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗匯總 地基基礎(chǔ)加固檢測報告 橋管樁基礎(chǔ)動測或靜載試驗報告 混凝土結(jié)構(gòu)管道滲漏水調(diào)查記錄 抽升泵站的地面建筑 鋼管焊接無損檢測報告匯總 2 壓力管道水壓試驗（無壓力管道嚴密性試驗）記錄 給水管道沖洗消毒記錄 閥門安裝及運行功能調(diào)試報告及功能檢測 其他管道設(shè)備安裝調(diào)試報告及功能檢測 管道位置高程及管道變形

15其他 結(jié)論：結(jié)論： 13混凝土結(jié)構(gòu)管道滲漏水調(diào)查記錄 14提升泵站的地面建筑 11地基基礎(chǔ)加固檢測報告 12橋管樁基礎(chǔ)動測或靜載試驗報告 9混凝土試塊抗壓強度試驗匯總 10混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗匯總 7防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗 8鋼管焊接無損檢測報告匯總 5管道位置高程及管道變形測量及匯總 6陰極保護安裝及系統(tǒng)測試報告及抽查檢驗 3閥門安裝及運行功能調(diào)試報告及功能檢測 4其他管道設(shè)備安裝調(diào)試報告及功能檢測 1壓力管道水壓力試驗（無壓力管道嚴密性試驗）記錄 2給水管道沖洗消毒記錄集報告 單位（子單位）工程名稱 序號安全和功能檢查表資料核查意見功能抽查結(jié)果 合同號: 施工單位:編號: 單位(子單位)工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測記錄表 質(zhì)驗表（水管）- 建設(shè)單位: 監(jiān)理單 位: 年月日年月日 注：提升泵站的地面建筑應(yīng)

g1-7 單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測記錄表 gb50268-2008 工程名稱 施工單位 序 號 安全和功能檢查項目資料核查意見功能抽查結(jié)果 1壓力管道水壓試驗（無壓力管道嚴密性試驗）記錄 2給水管道沖洗消毒記錄及報告 3閥門安裝及運行功能調(diào)試報告及功能檢測 4其他管道設(shè)備安裝調(diào)試報告及功能檢測 5管道位置高程及管道變形測量及匯總 6陰極保護安裝及系統(tǒng)測試報告及抽查檢驗 7防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗 8鋼管焊接無損檢測報告匯總 9混凝土試塊抗壓強度試驗匯總 10混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗匯總 11地基基礎(chǔ)加固檢測報告 12橋管樁基礎(chǔ)動測或靜載試驗報告 13混凝土結(jié)構(gòu)管道滲漏水調(diào)查記錄 14抽升泵站的地面建筑 15其他 結(jié)論： 施工項目經(jīng)理： 年月日 結(jié)論： 總監(jiān)理工程師： 年月日 注：抽升泵站的地面建筑宜符合現(xiàn)行國家標準《建筑工

單位(子單位)工程安全和使用功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄

結(jié)論： 施工單位項目經(jīng)理：年 道路彎沉檢測報告 1廠 區(qū) 配 套 排水管道閉水（氣）試驗記錄 2 2各種自動化系統(tǒng)的調(diào)試記錄 1機 電 安 裝 設(shè)備單機試車、運行、聯(lián)動試車等記 錄 3 各種管道、設(shè)備強度試驗、嚴密性試 驗報告 3沉降觀測記錄 1 構(gòu) 筑 物 水工構(gòu)筑物氣密性試驗、滿水試驗 2混凝土坑滲、抗凍性能試驗報告 工程名稱施工單位 序號項目份數(shù)核查意見抽查結(jié)果 單位(分部)工程安全和功能檢驗資料核 查 制表機關(guān)：天津市 批準文號：質(zhì)監(jiān)[ 表號：抽查a 總監(jiān)理工程師： （建設(shè)單位項目負責人)年 注：抽查項目由驗收組協(xié)商確定，表中沒有的項目可在空白表格中填寫。 年月日 核查 (抽查)人 天津市市政工程局 質(zhì)監(jiān)[2004]171號 抽查a.0.7 年月日

附錄a標引水渠道工程外觀質(zhì)量檢測記錄表 評定項目名稱檢測部位名稱 規(guī)定值或 允許偏差 檢測數(shù)據(jù)或?qū)崪y偏差測點數(shù) 合格 點數(shù) 項目 合格率 得分 等級 外部尺寸 襯砌上口寬度0~30mm見渠道斷面測量記錄 襯砌底寬度0~20mm見渠道斷面測量記錄 渠堤頂寬度±30㎜見渠道斷面測量記錄 渠底高程渠底高程0~-10mm見渠道斷面測量記錄 輪廓順直度 渠頂邊線≤30mm/15m 渠底邊線≤30mm/15m 表面平整度 混凝土面、混凝土預 制塊 ≤8㎜/2m 襯砌排水溝 溝頂寬度±50㎜ 邊線順直度≤30mm/15m 評定組長：檢測人員：記錄人員：檢測日期：年月日 附錄b標引水渠道工程外觀質(zhì)量檢查記錄 評定項目名稱質(zhì)量標準評定組現(xiàn)場檢查情況評定組意見 得分 等級 渠底中心線縱坡 一級：測點高程90%符合設(shè)計要求； 二級：測點高程70

單位（子單位）工程安全和功能 檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 工程名稱：施工單位： 序 號 項 目 安全和功能檢查項目 份 數(shù) 核查意見抽查結(jié)果 核（抽） 查人 1 建 筑 與 結(jié) 構(gòu) 屋面淋水試驗記錄 2地下室防水效果檢查記錄 3有防水要求的地面蓄水試驗記錄 4建筑物垂直度、標高、全高測量記錄 5建筑物臨空處防護欄桿及踏步功能檢查記錄 6抽氣（風）道檢查記錄 7幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告 8建筑物沉降觀測測量記錄 9節(jié)能、保溫測試記錄 10室內(nèi)環(huán)境檢測報告 1給 排 水 與 采 暖 給水管道通水試驗記錄 2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄 5排水干管通球試驗記錄 6 1 電 氣 照明全負荷試驗記錄 2大型燈具牢固性試驗記錄 3避雷接地電阻測試記錄 4線路、插座、開關(guān)接地檢驗記

單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄表 工程名稱北京協(xié)和醫(yī)院擴建工程)施工單位中建一局 序 號 項目抽查質(zhì)量狀況 質(zhì)量評價 好 一 般 差 1 建 筑 與 結(jié) 構(gòu) 室外墻面√√√√√○√√√√√ 2變形縫√√√√√√√√√√√ 3水落管、屋面√√√√√√√√√√√ 4室內(nèi)墻面√√√√√√√√√√√ 5室內(nèi)頂棚√√○√√√√√√√√ 6室內(nèi)地面√√√√√√√√√√√ 7樓梯、踏步、護欄√√○○○√√√√√√ 8門窗√√√√√√√√○√√ 1 給排 水與 采暖 管道接口、坡度、支 架 √√√√√√√√√√√ 2衛(wèi)生器具、支架、閥 門 √√○√√√√√√√

工程竣工驗收報告 工程名稱南昌居住主題公園牡丹香園d-5#樓監(jiān)督注冊號 結(jié)構(gòu)類型層數(shù)建筑面積 開工日期竣工驗收日期200年月日 驗 收 內(nèi) 容 有關(guān)工程質(zhì)量文件和資料： 有關(guān)工程質(zhì)量文件和施工資料齊全。 實物質(zhì)量： 工程使用材料、工程質(zhì)量符合設(shè)計及驗收規(guī)范的要求。 驗收 結(jié)論 施工單位：浙江野風建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理： 技術(shù)負責人： 企業(yè)經(jīng)理：（公章） 勘察單位： 項目負責人： （公章） 設(shè)計單位： 項目負責人： （公章） 監(jiān)理單位： 項目總監(jiān)理工程師： （公章） 建設(shè)單位： 項目法人： （公章） 表g·0·1－3單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料 核查及主要功能抽查記錄 工程名稱南昌居住主題公園牡丹香園d-5#樓施工單位福清市第二建筑工程公司 序 號 項 目安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見 抽查 結(jié)果 核（抽） 查人 1 建 筑 與

單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄表 工程名稱北京協(xié)和醫(yī)院擴建工程)施工單位中建一局 序 號 項目抽查質(zhì)量狀況 質(zhì)量評價 好一般差 1 建 筑 與 結(jié) 構(gòu) 室外墻面 √√√√√○√√√√√ 2變形縫√√√√√√√√√√√ 3水落管、屋面√√√√√√√√√√√ 4室內(nèi)墻面√√√√√√√√√√√ 5室內(nèi)頂棚√√○√√√√√√√√ 6室內(nèi)地面√√√√√√√√√√√ 7樓梯、踏步、護欄√√○○○√√√√√√ 8門窗 √√√√√√√√ ○√ √ 1 給排 水與 采暖 管道接口、坡度、支 架 √√√√√√√√√√√ 2衛(wèi)生器具、支架、閥 門 √√ ○ √√√√√√√√

單位(子單位)工程質(zhì)量竣工驗收記錄 表g.0.1-1 工程名稱 介休計生婦幼保健服務(wù)中 心消防工程 結(jié)構(gòu)類型框架結(jié)構(gòu)層數(shù)/建筑面積 地下一層/地上 26層 施工單位 哈爾濱恒達消防設(shè)施安裝 有限公司山西分公司 技術(shù)負責人關(guān)宏清開工日期2009.6.22 項目經(jīng)理李彥龍項目技術(shù)負責人竣工日期 序號項目驗收記錄驗收結(jié)論 1分部工程 共分部，經(jīng)查分部，符合 標準及設(shè)計要求分部 2質(zhì)量控制資料核查 共項，經(jīng)審查符合要求項， 經(jīng)核定符合規(guī)范要求項 3 安全和主要使用功能 核查及抽查結(jié)果 共核查項，符合要求項，共抽 查項，符合要求項，經(jīng)返工處 理符合要求項 4觀感質(zhì)量驗收 共抽查項，符合要求項， 不符合要求項 5綜合驗收結(jié)論驗收合格 參 加 驗 收 單 位 建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計單位勘察單位 (公章)

單位工程質(zhì)量竣工驗收記錄表 工程名 稱 包頭師院10#學生公寓 樓 結(jié)構(gòu)類型磚混 層數(shù)/建筑 面積 五層∕3628 ㎡㎡ 施工單 位 薩拉齊建筑工程股份有 限公司 技術(shù)負責人王建光開工日期 項目經(jīng) 理 高鵬程 項目技術(shù)負 責人 李慶堂竣工日期 序號項目驗收記錄驗收結(jié)論 1分部工程 共6個分部，經(jīng)查符合標準及設(shè)計要求6 分部 同意驗收 2 質(zhì)量控制資料 核查 共項，經(jīng)審查符合要求項。同意驗收 3 安全和主要使 用功 能核查及抽查 結(jié)果 共核查項，符合要求項， 共抽查項，符合要求項， 經(jīng)返工處理符合要求項， 同意驗收 4觀感質(zhì)量驗收共抽查項，符合要求項，不符合要求項。一般 5綜合驗收結(jié)論該工程質(zhì)量達到合格標準。同意驗收 參建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計單位 加 驗 收 單 位 （公章） 單位（項目）負 責人 年月日 （

單位(子單位)工程質(zhì)量竣工驗收記錄 表g.0.1-1 工程名稱 介休計生婦幼保健服務(wù)中 心消防工程 結(jié)構(gòu)類型框架結(jié)構(gòu)層數(shù)/建筑面積 地下一層/地上 26層 施工單位 哈爾濱恒達消防設(shè)施安裝 有限公司山西分公司 技術(shù)負責人關(guān)宏清開工日期2009.6.22 項目經(jīng)理李彥龍項目技術(shù)負責人竣工日期 序號項目驗收記錄驗收結(jié)論 1分部工程 共分部，經(jīng)查分部，符合 標準及設(shè)計要求分部 2質(zhì)量控制資料核查 共項，經(jīng)審查符合要求項， 經(jīng)核定符合規(guī)范要求項 3 安全和主要使用功能 核查及抽查結(jié)果 共核查項，符合要求項，共抽 查項，符合要求項，經(jīng)返工處 理符合要求項 4觀感質(zhì)量驗收 共抽查項，符合要求項， 不符合要求項 5綜合驗收結(jié)論驗收合格 參 加 驗 收 單 位 建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計單位勘察單位 (公章)

單位(子單位)工程竣工報告(竣工申請書) 渝建竣-3 工程名稱工程地址 合同開工日期合同竣工日期 實際開工日期實際竣工日期 工 程 內(nèi) 容 及 簡 況 提前 延遲 說明 報 告 要 求 本工程合同所含工程范圍的項目已于年月日施工完畢，經(jīng)自查，工程質(zhì)量達 到有關(guān)規(guī)定要求，現(xiàn)向建設(shè)單位申請于年月日組織竣工驗收。 施工單位： 項目經(jīng)理： 單位負責人：(公章) 年月日 監(jiān)理單位(公章)： 總監(jiān)理工程師： (公章) 年月日 單位(子單位)工程質(zhì)量竣工驗收記錄 渝建竣-8 工程名稱結(jié)構(gòu)類型建筑面積 層數(shù)高度(m)最大跨度(m) 施工單位重慶渝宇建筑工程有限公司技術(shù)負責人開工日期 項目經(jīng)理項目技術(shù)負責人竣工日期 序號項目驗收記錄驗收結(jié)論 1分部工程 共分部，經(jīng)查．

年月日年月日 注: 結(jié)論： 施工單位項目經(jīng)理: (建設(shè)單位項目負責人): 6 5 4 2 1 他 3 17 地面建筑工地：按《建筑工程施工質(zhì)量驗 收統(tǒng)一標準》gb50300-2001中附錄g0.1-3 的規(guī)定執(zhí)行 16地表水取水構(gòu)造物的試運行記錄及抽查檢 驗 15地下水取水構(gòu)筑物抽水清洗、產(chǎn)水量測定 14防腐、防水、保溫層檢測匯總及抽查檢驗 13地基基礎(chǔ)加固檢測報告 12樁基礎(chǔ)動測或靜載試驗報告 11主體結(jié)構(gòu)實體的鋼筋保護層厚度抽查檢驗 10主體結(jié)構(gòu)實體混凝土強度抽查檢驗 9鋼結(jié)構(gòu)焊接無損檢測報告匯總 8混凝土抗凍試驗匯總 7混凝土試塊抗?jié)B試驗匯總 6水泥砂槳試塊抗壓強度匯總 5混凝土試塊抗壓試驗匯總 4工藝輔助構(gòu)造物位置及高程測量匯總及抽 查檢驗 2壓力管渠水壓試驗、無壓力管渠嚴密性試 驗記錄 1 程 滿水試驗、氣密性試驗記錄 3主體

單位(子單位)工程安全和功能檢測 資料核查及主要功能抽查記錄 表g.0.1-3 工程名稱施工單位 序 號 項 目 資料名稱 份 數(shù) 核查意見抽查結(jié)果 核查 (抽查)人 1 建 筑 與 結(jié) 構(gòu) 屋面淋水試驗記錄 2地下室防水效果檢查記錄 3有防水要求的地面蓄水試驗記錄 4建筑物垂直度、標高、全高測量記 5抽氣(風)道檢查記錄 6 幕墻用外氣窗氣密性、水密性、 耐風壓檢測報告 7建筑物沉降觀測測量記錄 8節(jié)能、保溫測試記錄 9室內(nèi)環(huán)境檢測報告 1給 排 水 與 采 暖 給水管道通水試驗記錄 2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 3衛(wèi)生器具滿水試驗 4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄 5排水干管道通球試驗記錄 6 1 電 氣 照明全負荷試驗記錄 2大型燈具牢固性試驗記錄 3避雷接地電阻測試記錄 4線路、插座開關(guān)接地檢驗記錄 5 1 通

單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄 gd3003□□ 工程名稱單位名稱 序 號 項 目 項目抽查質(zhì)量狀況 好一般差 1 建 筑 與 結(jié) 構(gòu) 室外墻面 2變形縫 3水落管，屋面 4室內(nèi)墻面 5室內(nèi)頂棚 6室內(nèi)地面 7樓梯、踏步、護欄 8門窗 1給 排 水 與 采 暖 管道接口、坡度、支架 2衛(wèi)生器具、支架、閥門 3檢查口、掃除口、地漏 4散熱器、支架 1建 筑 電 氣 配電箱、盤、板、接線盒 2設(shè)備器具、開關(guān)、插座 3防雷、接地 1 通 風 空 調(diào) 風管、支架 2風口、風閥 3風機、空調(diào)設(shè)備 4閥門、支架 5水泵、冷卻塔 6絕熱 1 電 梯 運行、平層、開關(guān)門 2層門、信號系統(tǒng) 3機房 1智 能 建 筑 機房設(shè)備安裝及布局 2現(xiàn)場設(shè)備安裝 3 1 燃 氣 燃氣表、閥門、調(diào)壓器 2管道連接、平直度、防腐、支架 3閥

單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄 驗收表-11 工程名稱施工單位 序號項目抽查質(zhì)量狀況 質(zhì)量評價 好一般差 1 建 筑 與 結(jié) 構(gòu) 室外墻面 2變形縫 3水落管、屋面 4室內(nèi)墻面 5室內(nèi)頂棚 6室內(nèi)地面 7樓梯、踏步、護欄 8門窗 1 給排 水與 采暖 管道接口、坡度、支架 2衛(wèi)生器具、支架、閥門 3檢查口、掃除口、地漏 4散熱架、支架 1 建筑 電氣 配電箱、盤、板、接線盒 2設(shè)備器具、開關(guān)、插座 3防雷、接地 1 通 風 與 空 調(diào) 風管、支架 2風口、風閥 3風機、空調(diào)設(shè)備 4閥門、支架 5水泵、冷卻塔 6絕熱 1 電梯 運行、平層、開關(guān)門 2層門、信號系統(tǒng) 3機房 1 智能 建筑 機房設(shè)備安裝及布局 2現(xiàn)場設(shè)備安裝 3 觀感質(zhì)量綜合評價 檢查 結(jié)論 總監(jiān)理工程師： 施工單位項目經(jīng)理：年月日建設(shè)單位項

單位(子單位)工程質(zhì)量竣工驗收記錄 gb50300-2001 工程名稱振華科技大廈b樓結(jié)構(gòu)類型框剪層數(shù)/建筑面積22層/12715.00㎡ 施工單位 貴州建工集團第一建筑工程 公司 技術(shù)負責人開工日期2003年2月20日 項目經(jīng)理項目技術(shù)負責人竣工日期 序號項目驗收記錄驗收結(jié)論 1分部工程 共1分部,經(jīng)查符合標準及設(shè)計 要求分部 2質(zhì)量控制資料核查 共項,經(jīng)審查符合要求項, 經(jīng)鑒定符合規(guī)定要求項 3 安全和主要使用功能 核查及抽查結(jié)果 共核查項,符合要求項, 共抽查項,符合要求項, 經(jīng)返工處理符合要求項 4觀感質(zhì)量驗收 共抽查項,符合要求項, 不符合要求項 5綜合驗收結(jié)論 參 加 驗 收 建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計單位 (公章) 單位(項目)負責人： (公章)