制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單 位驗(yàn)收記錄 主控 項(xiàng)目1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項(xiàng) 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4 預(yù)埋 件、 預(yù)留 孔允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線位置(mm)3 預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 (mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0 預(yù)埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0 預(yù)留洞 中心線位置(mm)10 尺寸(mm)+10,0 5 預(yù)

監(jiān)理(建設(shè)) 單位驗(yàn)收記錄 1 1 2 3 翹曲 設(shè)計(jì)起 供mm 年月日 分包項(xiàng)目經(jīng)理 驗(yàn)收部位 項(xiàng)目經(jīng)理 施工班組長(zhǎng) 施工單位檢查評(píng)定記錄 020101 年月日 5 l/1500 +2，-5 +2，-3 0，-5 +2，-5 l/1000 且≤15 l/1500 且≤15 3 1 7 ±10 0，-10 5 +10,0 2 0，-5 0，-5 +10,0 10 +10,0 ±5 (建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人): 4.2.2條 4.2.3條 4.2.4條 4.2.5條 3 板、墻板 梁、薄腹梁、桁架 專業(yè)工長(zhǎng)（施工員） 項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： ±3 梁、板、柱 墻板、薄腹梁、桁架 板 墻板 板的表面平整度mm 相鄰兩板表面高低差mm 對(duì)角線 差mm 墻板 板、墻板 梁、薄腹梁、桁架 板 墻板 梁、薄腹梁、桁架、柱 外露長(zhǎng)度mm 薄腹梁

預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量 驗(yàn)收記錄表(doc2頁(yè)) 預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101單位（子單位）工 程名稱 分部（子分部）工 程名稱 驗(yàn) 收 部 位 施工單 位 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱 及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位 檢查評(píng)定 記錄 監(jiān)理 (建設(shè)) 單位 驗(yàn)收 記錄 主 控 項(xiàng) 目 1避免隔離劑沾污 第 4.2.2條 一 般 項(xiàng) 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3 條 2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4 條 3模板起拱高度第4.2.5 條 4 預(yù)埋 件、 預(yù)留 孔允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線 位置(mm)3 預(yù)埋管、預(yù)留孔 中心線位置 (mm)3 插筋 中心線 位置 (mm)5 外露長(zhǎng) 度(mm)+10,0 預(yù)埋螺 栓 中心線 位置

預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 gb5024-2002 (ii)020101□0□1 單位（子單位）工程名稱xx工程 分項(xiàng)工程名稱模扳驗(yàn)收部位八層iii段①?○x/○a?○x軸屋面板 施工單位xx建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理xxx 分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)混凝土結(jié)構(gòu)工程施工工藝標(biāo)準(zhǔn)（qbxxx一2005） 施工質(zhì)最驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄 主控 項(xiàng)目1避免隔離劑沾污第4.2.2條隔離劑未沾污鋼筋和混凝土接槎處 隔離劑涂刷情況 符合要求 一 般 項(xiàng)目 1模扳安裝的一般要求第4.2.3條符合規(guī)范要求 模板安裝的一般 項(xiàng)目符合設(shè)計(jì)及 規(guī)范要求 2用模板的地坪、胎模質(zhì)量第4.2.4條符合規(guī)范要求 3模板起拱高度第4.2.5條模板起拱8mm 4 預(yù)

預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單 位驗(yàn)收記錄 主控 項(xiàng)目 1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項(xiàng) 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4 預(yù)埋 件、 預(yù)留 孔允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線位置(mm)3 預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 (mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0 預(yù)埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0 預(yù)留洞 中心線位置(mm)10 尺寸(mm)+10,0

預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ）020101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱 驗(yàn)收部位 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收記錄 主控項(xiàng)目 1 避免隔離劑沾污 第4.2.2條 一般項(xiàng)目 1 模板安裝的一般要求 第4.2.3條 2 用作模板地坪、胎膜質(zhì)量 第4.2.4條 3 模板起拱高度 第4.2.5條 4 預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差 預(yù)埋鋼板中心線位置(mm) 3 預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置(mm) 3 插筋 中心線位置(mm) 5 外露長(zhǎng)度(mm) +10,0 預(yù)埋螺栓 中心線位置(mm) 2 外露長(zhǎng)度(mm) +10,0 預(yù)留洞 中心線位置(mm) 10 尺寸(mm) +10,0 5 預(yù)制構(gòu)件模板允

預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 （ⅱ） 單位（子單位）工 程名稱 分部（子分部）工 程名稱 驗(yàn)收 部位 施工單位項(xiàng)目 經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱 及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理(建 設(shè))單位 驗(yàn)收記 錄 主 控 項(xiàng) 目 避免隔離劑沾污 第 4.2.2 條 一 般 項(xiàng) 目 模板安裝的一般要求第 4.2.3 條 用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第.4條 模板起拱高度第 4.2.5 條 預(yù)埋 件、 預(yù)留 孔允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線位 置() 預(yù)埋管、預(yù)留孔中 心線位置() 插筋 中心線位 置() 外露長(zhǎng)度 () 預(yù)埋螺 栓 中心線位 置() 外露長(zhǎng)度 () 預(yù)留洞 中心線位 置() 尺寸() 預(yù)制 構(gòu)件 模板 允許 偏差 長(zhǎng)度() 板、梁± 薄腹梁、 桁梁± 柱， 墻板， 寬度() 板、墻板， 梁、薄腹 梁、桁 架、柱 ， 高 （厚

精品文檔 精品文檔 預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單 位驗(yàn)收記錄 主控 項(xiàng)目1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項(xiàng) 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4 預(yù)埋 件、 預(yù)留 孔允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線位置(mm)3 預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 (mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0 預(yù)埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0 預(yù)留洞 中心線位置(mm)10 尺寸(mm)+

預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 0201 01單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單 位驗(yàn)收記錄 主控 項(xiàng)目1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項(xiàng) 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4 預(yù)埋 件、 預(yù)留 孔允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線位置(mm)3 預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 (mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0 預(yù)埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0 預(yù)留洞 中心線位置(mm)10 尺寸(mm)+10,0 5 預(yù)

模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號(hào)： 單位工程名稱 分項(xiàng)工程名 稱 分部工程名稱結(jié)構(gòu)工程 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人檢驗(yàn)批容量 分包單位 分包單位項(xiàng) 目 負(fù)責(zé)人 檢驗(yàn)批部位 驗(yàn)收依據(jù)人防驗(yàn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 主 控 項(xiàng) 目 驗(yàn)收項(xiàng)目設(shè)計(jì)要求及規(guī)范規(guī)定 最小/實(shí) 際抽樣 數(shù)量 檢查記錄 檢查 結(jié)果 1 第6.4.1 條 模板及其支架應(yīng)有足夠的強(qiáng) 度、剛度和穩(wěn)定性 2 第6.4.2 條 固定模板的對(duì)拉螺栓上嚴(yán)禁采 用套管、混凝土預(yù)制件等 3 第6.4.3 條 混凝土強(qiáng)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求及 相關(guān)規(guī)定 一 般 項(xiàng) 目 1 第6.4.4 條 模板安裝應(yīng)符合規(guī)定 2 第6.4.5 條 預(yù)埋件、預(yù)留孔和預(yù)留洞安裝 及允許偏差應(yīng)符合規(guī)定 3 第6.4.6 條 現(xiàn)澆結(jié)構(gòu)模板安裝允許偏差應(yīng) 符合規(guī)定 施工單位 檢査結(jié)果 專業(yè)工長(zhǎng)： 項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年月日 監(jiān)理單位 驗(yàn)收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工

sg—013 模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 工程名稱分部工程名稱 驗(yàn)收部位施工單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)工長(zhǎng)施工班組長(zhǎng) 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào) 質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收記錄 主 控 項(xiàng) 目 1.支架4.2.1條 2.隔離劑4.2.2條 一 般 項(xiàng) 目 1.軸線位置5 2.底模上表面標(biāo)高±5 3.截面內(nèi)部尺寸 基礎(chǔ)±10 梁、柱、墻+4,-5 4.層高垂直度 ≤5mm6 ＞5m8 5.相鄰兩板表面高低差2 6.表面平整度5 7.預(yù)埋鋼板中心線位置3 8.預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3 9.插筋 中心線位置5 外露長(zhǎng)度+10,0 10.預(yù)埋螺栓 中心線位置2 外露長(zhǎng)度+10,0 11.

表b.7.1 預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 （ⅱ）編號(hào)： 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 分項(xiàng)工 程名稱 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理檢驗(yàn)批容量 分包單位項(xiàng)目經(jīng)理檢驗(yàn)批部位 施工依據(jù)驗(yàn)收依據(jù)gb50204-2002（2011版） 主 控 項(xiàng) 目 驗(yàn)收項(xiàng)目 設(shè)計(jì)要求及 規(guī)范規(guī)定 最小/實(shí)際 抽樣數(shù)量 檢查 記錄 檢查 結(jié)果 1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項(xiàng) 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4預(yù)埋 件 、 預(yù)留 孔允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線位置(mm)3 預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置(mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0 預(yù)埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長(zhǎng)度(mm)+10,0

預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建 設(shè)） 單位驗(yàn)收 記錄 12345678910 主控項(xiàng)目1避免隔離劑沾污 第4.2.2 條 一 般 項(xiàng) 目 1模板安裝的一般要求 第4.2.3 條 2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量 第4.2.4 條 3模板起拱高度 第4.2.5 條 4 預(yù)埋 件、 預(yù)留 控允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線位置 （mm）3 預(yù)埋管、預(yù)留控中心線位置（mm）3 插筋 中心線位置（mm）5 外露長(zhǎng)度（mm） ＋10,－ 0 預(yù)埋 螺栓 中心線位置（mm）2 外露長(zhǎng)度（mm） ＋10,－ 0 預(yù)留 洞 中心線位置（mm）10 尺寸

主 控 項(xiàng) 目 1第4.2.2條 1第4.2.3條 2第4.2.4條 3第4.2.5條 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm ±5mm ±10mm 0,－10mm 0,－5mm 0,－5mm +2,－5mm +2,－3mm 0,－5mm +2,－5mm 3mm 1mm 7mm 5mm 翹曲 ±3mm l 驗(yàn)收部位 預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 gb50204－2002（ⅱ） gd2402002 單位(子單位)工程名稱 分部(子分部)工程名稱 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理(建設(shè)) 單位驗(yàn)收記錄 分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理 避免隔離劑沾污 目 模板安裝的一般要求 用作模板地坪、胎膜質(zhì)量 模板起拱高度 4 預(yù) 埋 件 、 預(yù)

4．固定在模板上的預(yù)埋件、預(yù)留孔和預(yù)留洞均不得遺漏，且應(yīng)安裝牢固，其偏差符合規(guī)定。 尺量檢查。 5．預(yù)制構(gòu)件模板安裝的偏差符合規(guī)定：2m靠尺和塞尺檢查，拉線和尺量檢查。 2．用作模板的地坪、胎模等應(yīng)平整光潔，不得產(chǎn)生影響構(gòu)件質(zhì)量的下沉、裂縫、起砂或起鼓。 全數(shù)觀察撿查。 3．跨度不小于4m的現(xiàn)澆鋼筋混凝土梁、板，其模板應(yīng)按設(shè)計(jì)要求起拱；當(dāng)設(shè)計(jì)無(wú)具體要求時(shí)， 起拱高度宜為跨度的1/1000～2/1000。水準(zhǔn)儀、拉線和尺量檢查。 工程施工的隔離劑。 (3)澆筑混凝土前，模板內(nèi)的雜物應(yīng)清理干凈。 (4)對(duì)清水混凝土工程及裝飾混凝土工程，應(yīng)使用能達(dá)到設(shè)計(jì)效果的模板。 1.在涂刷模板隔離劑時(shí)，不得沾污鋼筋和混凝土接槎處。全數(shù)觀察檢查。 一般項(xiàng)目： 1．模扳安裝的一般要求：全數(shù)觀察檢查。 (1)模板的接縫不應(yīng)漏漿：在澆筑混凝土前，木模板應(yīng)澆水

襯砌模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 yj07□□0401□□□ 單位工程名稱 分部工程名稱 分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》tb10417—2003 施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理單位 驗(yàn)收記錄 主 控 項(xiàng) 目 1模板臺(tái)車、移動(dòng)臺(tái)架要求第7.2.1條 2模板安裝要求第7.2.2條 3襯砌承重模板及支架拆除第7.2.3條 一 般 項(xiàng) 目 1非承重模板及支架拆除第7.2.4條 2 模 板 安 裝 允 許 偏 差 （ mm ） 邊墻腳±15 起拱線±10 拱頂0 10　 模板表面平整度5 相鄰段表面高低差±10 3 允 許 偏 差 （ mm ） 預(yù) 留 孔 洞 中心線位置10 尺寸0 10　 預(yù)埋件中心線位置3

輔助坑道模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 yj07□ □0709□□□ 單位工程名稱 分部工程名稱 分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》tb10417—2003 施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理單位 驗(yàn)收記錄 主 控 項(xiàng) 目 1模板臺(tái)車、移動(dòng)臺(tái)架要求第9.7.1條 2模板安裝要求第9.7.2條 3襯砌承重模板、支架拆除第9.7.3條 一 般 項(xiàng) 目 1非承重模板及支架拆除第9.7.4條 2 模 板 安 裝 允 許 偏 差 （ mm ） 邊墻腳±15 起拱線±10 拱頂0 10　 模板表面平整度5 相鄰段表面高低差±10 施工單位 檢查評(píng)定結(jié)果 專職質(zhì)量檢查員年月日 分項(xiàng)工程技術(shù)負(fù)責(zé)人年月日 分項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人年月

表-洞驗(yàn)11模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位工程 名稱 分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位 施工承包商專業(yè)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo) 準(zhǔn)名稱及編 號(hào) 檢驗(yàn)批編 號(hào) 質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收意見(jiàn) 一 般 項(xiàng) 目 1 支模前 在基層 上應(yīng)進(jìn) 行模板 安裝及 攤鋪位 置的測(cè) 量放樣 項(xiàng)目規(guī)定值實(shí)測(cè)偏差或?qū)崪y(cè)值 中心樁 間距 每20m 布設(shè) 臨時(shí)水 準(zhǔn)點(diǎn)間 距 每100m 布設(shè) 2 模板應(yīng)安裝穩(wěn)固、順直、平整， 無(wú)扭曲，相鄰模板連接應(yīng)緊密 平順，不得有底部漏漿、前后 錯(cuò)茬、高低錯(cuò)臺(tái)等現(xiàn)象 3 模板安 裝允許 偏差 項(xiàng)目 規(guī)定 值, mm 實(shí)測(cè)偏差或?qū)崪y(cè)值 平面位置±15 高程+10,0 模板平整 度 5 相鄰澆筑 段表面高 低差 ±10 施工承包商檢 查評(píng)定結(jié)果 項(xiàng)目專職質(zhì)量檢查員年月日 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理

預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記 錄12345678910 主控項(xiàng)目1避免隔離劑沾污第4.2.2 條 一 般 項(xiàng) 目 1模板安裝的一般要求 第4.2.3 條 2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量 第4.2.4 條 3模板起拱高度 第4.2.5 條 4 預(yù)埋 件、 預(yù)留 控允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線位置 （mm） 3 預(yù)埋管、預(yù)留控中心線位置（mm）3 插筋 中心線位置（mm）5 外露長(zhǎng)度（mm） ＋10,－ 0 預(yù)埋 螺栓 中心線位置（mm）2 外露長(zhǎng)度（mm） ＋10,－ 0 預(yù)留 洞 中心線位置（mm）10 尺寸

rf1.2.3模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號(hào)： 單位工程分項(xiàng)工程

襯砌模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 yj07□□0401□□□ 單位工程名稱 分部工程名稱 分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》tb10417—2003 施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理單位 驗(yàn)收記錄 主 控 項(xiàng) 目 1模板臺(tái)車、移動(dòng)臺(tái)架要求第7.2.1條 2模板安裝要求第7.2.2條 3襯砌承重模板及支架拆除第7.2.3條 一 般 項(xiàng) 目 1非承重模板及支架拆除第7.2.4條 2 模 板 安 裝 允 許 偏 差 （ mm ） 邊墻腳±15 起拱線±10 拱頂0 10　 模板表面平整度5 相鄰段表面高低差±10 3 允 許 偏 差 （ mm ） 預(yù) 留 孔 洞 中心線位置10 尺寸0 10　 預(yù)埋件中心線位置3

薁模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 葿wszl－5 薈工程名稱 膆施工單位 蟻單位工程名稱袀分部工程名稱 肅分項(xiàng)工程名稱羅驗(yàn)收部位 螁項(xiàng)目經(jīng)理 芀技術(shù)負(fù)責(zé) 人 螇施工負(fù)責(zé) 人 蚃質(zhì)量檢驗(yàn)員螁交方班組蒆接方班組 羀制表人 工程數(shù)量檢驗(yàn)日期 cjj1-2008《城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》的規(guī)定 cjj2-2008《城市橋梁工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄 主 控 項(xiàng) 目 1模板加固支撐剛度及強(qiáng)度第4.2.1條 2模板起拱及坡度第4.2.5條 3隔離劑品種及涂刷第4.2.2條 一 般 項(xiàng) 目 1 模 板 安 裝 允 許 偏 差 項(xiàng)目允許偏差（mm） 檢查結(jié)果、實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值 12345678910 應(yīng)測(cè) 點(diǎn)數(shù) 合格 點(diǎn)數(shù) 合格率 （%） 相鄰 兩板 表面 高差 刨光模板 2 鋼模板 不刨光模板4