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機(jī)電類特種設(shè)備委托檢驗(yàn)申請(qǐng)表

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SXTJ-JSYB-011-2014 山西省特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)研究院 機(jī)電類特種設(shè)備委托檢驗(yàn)申請(qǐng)表 使用單位 使用單位地址 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 制造單位 設(shè)備品種 委托類別 非檢驗(yàn)責(zé)任區(qū)域檢驗(yàn)□ 非法定檢驗(yàn)范圍檢驗(yàn)□ 非標(biāo)準(zhǔn)方法檢驗(yàn)□ 非正常程序檢驗(yàn)□ 其他檢驗(yàn)□ 施工單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 設(shè)備臺(tái)數(shù) 申請(qǐng)日期 主要技術(shù)參數(shù) 及設(shè)備明細(xì) 使用單位聲明 施工單位聲明 我單位同意申報(bào)委托檢驗(yàn)， 并積極配合檢驗(yàn) 工作。 （蓋 章） 年 月 日 我單位對(duì)本次申報(bào)內(nèi)容及檢驗(yàn)過(guò)程中提供 的文件資料真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé) 任。 （蓋 章） 年 月 日 市特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu) 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) （蓋 章） 年 月 日 （蓋 章） 年 月 日 □符合申請(qǐng)條件，同意受理，由電梯一部 0351-7342846□、電梯二部 0351-7342847□ 電梯三部 0351-7342459□、電梯四部 0351-

特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審培訓(xùn)申請(qǐng)表

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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審培訓(xùn)申請(qǐng)表 申請(qǐng)人姓名 性別 2寸白底照片 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證號(hào) 電話 申請(qǐng)復(fù)審 作業(yè)種類 申請(qǐng)復(fù)審 作業(yè)項(xiàng)目 單位聯(lián)系人 電話 個(gè)人狀況 （必填） 1、 持證期間中斷所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間未超過(guò) 1年：□是 □否 2、 持證期間沒(méi)有違章作業(yè)等不良記錄：□是 □否 3、 身體狀況能適應(yīng)所申請(qǐng)考核項(xiàng)目的需要：□是 □否 單位公章 年 月 日 申請(qǐng)培訓(xùn)內(nèi)容 所申請(qǐng)項(xiàng)目的安全法規(guī)教育、事故案例警示教育，事故應(yīng)急措施教育等 聘用單位或申 請(qǐng)人意見(jiàn) 1、本人自愿參加申請(qǐng)項(xiàng)目培訓(xùn)，服從培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)安排，遵守相關(guān)的培 訓(xùn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 2、本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日

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