礦井排水泵工-特種作業(yè)復(fù)審目錄

班級： 學(xué)號： 滄州市安全生產(chǎn)培訓(xùn)復(fù)審申請表 復(fù)審類別： 填表日期： 年 月 日 姓名 性別 身份證號 政治面貌 民族 職務(wù) 職稱 畢業(yè)院校 所學(xué)專業(yè) 復(fù)訓(xùn)成績 取證時間 證書編號 工作單位 健康狀況 通迅地址 聯(lián)系電話 （手機） 主 要 工 作 經(jīng)歷（含時 間、單位、 部 門 從 事 工作） 培 訓(xùn) 情 況 （時間、地 點、內(nèi)容、 是否結(jié)業(yè)） 所 在 單 位 審核意見 （蓋章） 年 月 日 培 訓(xùn) 機 構(gòu) 審核意見 （蓋章） 年 月 日 縣級（市、 區(qū)）安全生 產(chǎn) 監(jiān) 督 管 理 部 門 審 核意見 （蓋章） 年 月 日 市 安 全 生 產(chǎn) 監(jiān) 督 管 理 部 門 審 核意見 （蓋章） 年 月 日 省 安 全 生 產(chǎn) 監(jiān) 督 管 理 部 門 審 核意見 （蓋章） 年 月 日 注： 1、本表申請人如實填寫，另附一張照片。 2、取證類別填寫如： “特種作業(yè)，電工操作資格證” 、取證項目應(yīng)相應(yīng)

附件 4： 重慶市特種作業(yè)操作證復(fù)審 （延期復(fù)審）申請 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年齡 貼一寸 彩照處 身份證號 工種名稱 準(zhǔn)操項目名稱 發(fā)證日期 復(fù)審日期 工作單位 聯(lián)系電話 近三年從 事特種作 業(yè)的情況 1.是否有違章操作造成嚴(yán)重后果的行為。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上違章行為。 （是□ 否□） 3.是否有安全生產(chǎn)違法行為并給予行政處罰的。 （是□ 否□） 誠信聲明 本人符合（ ）特種作業(yè)人員資格復(fù)審條件，在表中填寫的個人信息 和提供的畢業(yè)證書、身份證明及體檢表等內(nèi)容是真實的。 申請人簽名： 考核發(fā)證機關(guān)意見： （印章） 年 月 日