工序檢驗質(zhì)量申請單

合格點數(shù)合格率備注 合格點數(shù)合格率備注 自檢結果表 項目名稱檢查點數(shù) 混凝土強度 箱梁長度 箱梁高度 監(jiān)理單位：吉林省中維交通監(jiān)理咨詢有限責任公司1編號：1 施工單位：中國交通建設股份有限公司合同號：hd01-zt07 aa 致監(jiān)理工程師先生： 我單位承包工程中的浪柴河大橋上部結構預制分項工程箱梁預 制工序已施工完畢，并自檢合格，質(zhì)量保證資料已整理完畢，申請對此工序進行檢 驗。 箱梁寬度 監(jiān)理工程師：（簽字、蓋章） 年月日 斷面尺寸 箱梁寬度 平整度 質(zhì)檢負責人：（簽字、蓋章） 年月日 預埋件

檢驗報告修改申請單 bcj-04-71 委托單位天津住宅集團建設工程總承包有限公司委托編號 工地名稱 天津市東麗區(qū)軍糧城示范小城鎮(zhèn)一期農(nóng) 民還遷住宅建設項目北區(qū) 資料員郭俊華 報告 編號 2011-b016601、2011-b016600、2011-b016599、2011-b016598、2011-b016597、 2011-b016596、2011-b016595、2011-b016634、2011-b016635 共計9張 修改 理由 施工隊資料整頓 修改 內(nèi)容 使用部位將原（北區(qū)）k區(qū)k1/k2/k6#樓更改為：北區(qū)一 （k區(qū)） 監(jiān)督單位 監(jiān)理單位 意見 檢驗報告修改申請單 bcj-04-71 委托單位天津鑫裕建設發(fā)展有限公司委托編號 工地名稱南倉村城中村地塊工程南倉新苑資料員魏乾盛 報告 編號 共計1張 修改 理由 修改 內(nèi)容 工程名稱更改為

雁楠公路第二合同段建設項目 承包單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號：6a1006h001 中間檢驗申請單a-10 致（駐地監(jiān)理工程師）： 下列工作內(nèi)容已按合同要求完成，請予檢驗。 工程項目：土方路基 檢驗項目地點及樁號檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間備注 路基填筑k51+000~k51+200△壓實度年月日路床頂面（第九層） △彎沉度 縱段高度 中線偏位 寬度 平整度 橫坡 邊坡 承包人：年月日 旁站監(jiān)理意見： 附件：自檢資料。同意報檢。 旁站監(jiān)理：年月日 試驗監(jiān)理工程師意見： 壓實度均大于設計標準95% 彎沉度均小于設計值180（0.01mm） 試驗監(jiān)理工程師： 年月日 測量（檢測）監(jiān)理工程師意見： 高程、中線偏位符合設計要求，其他各項指 標的偏差均在允許范圍內(nèi)。 測量（檢測）監(jiān)理工程師： 年月日 監(jiān)理機構意見： 合格，同意進行下道

路基、路面縱斷高程、橫坡檢測記錄 工程名稱：合同號： 承包單位：編號： 監(jiān)理單位：檢驗單位： 工程部位檢測層位施工樁號檢測時間 測點樁號 設計高程（m）實測高程（m）偏差值（mm）橫坡（%） 左中右左中右左中右左右 評定 縱斷高程檢測數(shù)點合格數(shù)點合格率% 橫坡檢測數(shù)點合格數(shù)點合格率% 檢測：記錄：計算：復核： 承包人：監(jiān)理工程師：年月日 路基、路面寬度、中線平面位置、邊坡檢測記錄表 工程名稱：合同號： 承包單位：編號： 監(jiān)理單位：檢驗單位： 工程部位施工樁號檢測時間 測點樁號設計寬度 (mm) 實測寬度 （mm） 設計中線距路面 （路基）邊緣距離實測寬度（mm）中線偏位（mm）邊坡備注 左右左右左右左右 允許偏差 合格（%） 檢測：記錄：計算：復核： 承包

路基、路面縱斷高程、橫坡檢測記錄 工程名稱：合同號： 承包單位：編號： 監(jiān)理單位：檢驗單位： 工程部位檢測層位施工樁號檢測時間 測點樁號 設計高程（m）實測高程（m）偏差值（mm）橫坡（%） 左中右左中右左中右左右 評定 縱斷高程檢測數(shù)點合格數(shù)點合格率% 橫坡檢測數(shù)點合格數(shù)點合格率% 檢測：記錄：計算：復核： 承包人：監(jiān)理工程師：年月日 路基、路面寬度、中線平面位置、邊坡檢測記錄表 工程名稱：合同號： 承包單位：編號： 監(jiān)理單位：檢驗單位： 工程部位施工樁號檢測時間 測點樁號設計寬度 (mm) 實測寬度 （mm） 設計中線距路面 （路基）邊緣距離實測寬度（mm）中線偏位（mm）邊坡備注 左右左右左右左右 允許偏差 合格（%） 檢測：記錄：計算：復核： 承包

鼓揚鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗項目申請單 樣本編號： 姓名性別年齡科別床號 臨床診斷：標本類型： 申請項目： 檢驗結果： 注意事項:生化檢查盡量空腹12～14小時；如有特殊檢驗的請與實驗室聯(lián)系。 送檢醫(yī)師：標本采集者：送檢日期：年月日

鼓揚鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗項目申請單 樣本編號： 姓名性別年齡科別床號 臨床診斷：標本類型： 申請項目： 檢驗結果： 注意事項:生化檢查盡量空腹12～14小時；如有特殊檢驗的請與實驗室聯(lián)系。 送檢醫(yī)師：標本采集者：送檢日期：年月日

電梯檢驗申請單 舟山市特種設備檢測中心： 我單位的下列特種設備將（安裝）到檢驗周期，請安排檢驗。 申請單位（蓋章） 通信地址 申請人郵編 聯(lián)系電話 安裝位置 （或編號） 設備名稱數(shù)量（臺） 設備型號 及數(shù)量 維保單位 確認內(nèi)容 1，轎箱超載報警情況（如實填寫“正常”或“無效”、“無此項”等） 2，空載、半載、滿載運行情況（如實填寫“正常”或“無效”等） 試驗人員簽字：維保單位（蓋章）： 年月日 設備檢驗性 質(zhì) □定期檢驗；□驗收檢驗；□監(jiān)督檢驗；□委托檢驗 要求檢驗日 期 年月日至月日 受理人受理日期 備注 說明：①在用特種設備應在安全檢驗合格有效期屆滿前一個月提出申請；新安裝特種設備應在安裝結束、 自檢合格前一周提出申請。②“設備型號及數(shù)量”欄在同時申請多臺設備檢驗時分別填寫各種型號的設備 及數(shù)量。③無須填寫的欄目以“

報驗申請表 工程名稱：編號： 致：上?，F(xiàn)代工程咨詢有限公司（監(jiān)理單位） 我單位已完成了工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表， 請予以審查和驗收。 附件： 承包單位（章）________________ 項目經(jīng)理________________ 日期________________ 審查意見： 項目監(jiān)理機構________________ 總/專業(yè)監(jiān)理工程師________________ 日期________________

索賠申請單 承包單位： 監(jiān)理單位：編號：a-8-□□□□-□□□□ 索賠項目: 申請依據(jù): 證明文件: 索賠金額和工期: 承包人遞交日期: 簽字: 駐地監(jiān)理工程師意見: 簽字: 總監(jiān)理工程師意見: 業(yè)主意見:

. word編輯文檔 物料申請單 填表日期：年月日 物料申請部門申請人 物料采購部門要求到位日期 序號物料名稱物料規(guī)格物料單位物料數(shù)量備注 1 2 3 4 5 6 備注：具體價格以采購價格為準。 物料用途： 部門經(jīng)理/主管意見： 簽名： 行政部意見： 簽名： （副）總經(jīng)理審批： 注：1、各部門必須填寫《物料申請表》得到審批后方可購買所需物料； 2、在進行物料申請的賬務報銷時須附《物料申請表》方可辦理，否則不予辦理。 . word編輯文檔

○○股份有限公司 特　采　申　請　單 編號： 申請日期 申請單位 數(shù)量 承制者 檢查記錄編號 批號 品名 料(模)號 品質(zhì)異常處理單號 申請理由 ＊急件用： 今后對策 主管 申請者 品質(zhì)異常狀況 檢查者 制造單位意見 制造主管 研發(fā)單位意見 研發(fā)主管 品管單位意見 □準予特采 品管主管 □不予特采 顧客意見 □準予特采 顧客 □不予特采 采購處理 單價×數(shù)量×扣款比率＝應扣金額 　　×　　×　?。ィ健　　　　? □扣　　款 采購 □不予扣款 備注 (1)特采申請時應附上該不合格品檢查記錄表(必要時附上實物)。 (2

1/1 工程質(zhì)保金申請單 工程名稱工程編號 承包單位合同編號 質(zhì)保期限年月日至年月日質(zhì)保金額 承包單位對工程質(zhì)量自檢意見： 單位（公章）：項目經(jīng)理簽字：日期： 物業(yè)管理部門對工程項目運轉情況及確認意見： 物業(yè)公司（公章）物業(yè)公司負責人簽字：日期： 公司對工程資料移交及歸檔的確認意見： （主要包括竣工圖紙、施工技術資料、結算資料、合同等） 資料管理人員：日期： 注：本表一式兩份

項目名稱合同編號 付款申請人聯(lián)系方式 收款單位 收款單位開戶行 及帳號 付款金額 付款方式a、現(xiàn)金b、支票c、電匯d、其他 合同款 申請人： 日期：年月日 項目經(jīng)理： 日期：年月日 簽名：簽名： 日期： 年月 日 日期：年月日 簽名：簽名： 日期： 年月 日 日期：年月日 工程部意見 財務部意見 項目經(jīng)理意見 年月日 佰拾萬仟佰拾元角分￥ 分管領導意見 公司領導意見 機電設備有限公司 工程付款申請單 佰拾萬仟佰拾元角分￥ 工程進度描述

工程延期審批表 項目名稱： 記錄編號序號01 致： 根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于的原因，申請工程延期，請批準。 工程延期的依據(jù)： 因該條例造成以下時間段無法施工： 1、2013年11月28日合同簽訂至2014年2月15日因冬季不能進行道路開挖，共78天； 2、2014年4月20日至5月3日因勞動節(jié)禁止施工，共13天； 3、2014年5月20日至2014年6月23日因第十八屆西洽會、端午節(jié)、中考、高考原因 無法施工，共27天； 原合同規(guī)定工期至2014年5月28日，現(xiàn)申請延長工期至2014年9月30日，完成貨 物的安裝、調(diào)試并正常運行。 申請單位：（蓋章） 項目負責人：________________ 日期：__________________ 監(jiān)理方審批意見： 監(jiān)理單位：

工程竣工初驗申請單 工程名稱：萊城區(qū)勞動局裝飾工程編號： 致：萊城區(qū)勞動人事局 我方已按合同要求完成了工 程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。 附件： 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見： 經(jīng)初步驗收，該工程 1.符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求； 2.符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設標準； 3.符合/不符合設計文件要求； 4.符合/不符合施工合同要求。 綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 建設單位（章）： 日期：

有限公司 制度/文件修訂申請表 文件名稱文件編號 版本/狀態(tài)申請部門/申請人 修訂數(shù)量紙質(zhì)□電子□申請時間 修訂原因 審批意見 簽字： 日期： 原版本處理 方式 1、紙質(zhì)版本：回收存檔□碎紙機粉碎□ 2、電子版本：存檔標記□刪除□ 備注

南京市江北康民社區(qū)醫(yī)院檢驗申請單 姓名：性別：年齡：歲科別： 常用檢驗項目（請在申請檢驗的項目前打“√”） 臨床檢驗17.血尿酸 1.血常規(guī)9.電解質(zhì)（三、四、六項）18.甲功（三、五、八項） 2.c-反應蛋白（crp）10.肝功能免疫檢驗 3.尿常規(guī)11.腎功能19.腫瘤四項 （cea\afp\ca19-9\ca125）4.糞便常規(guī)12.血脂（四、六、八項） 5.肺炎支原體13.凝血四項20.抗鏈球菌溶血素o測定 6.血糖（末梢血、靜脈血）14.幽門螺旋桿菌測定21.類風濕因子測定 7.糖化血紅蛋白15.心梗三項22.乙肝表面抗原測定 8.微量元素測定16.血型23.乙肝兩對半(定性、定量) 24.健康體檢全套(血常規(guī)、血型、血糖、肝功、腎功、電解質(zhì)、乙肝五項) 其它： 注意事項:生化檢查盡量12～14小時

機電類特種設備監(jiān)督檢驗申請單 編號： 申請單位（填寫單位全稱） 申請人證照 編號 （此處是填寫組織機構代碼號） 聯(lián)系人李善增聯(lián)系電話13811163091 設備類型電梯□起重機□輕小型□索道□游樂設施□其它□ 施工類別安裝□改造□重大維修□定期□ 設備地址 制造單位 施工（維保） 單位 資格證書編號 ts3411077-2 015 確認竣工日期2011年11月8日 產(chǎn)權（使用）單 位（蓋章） 上次檢驗日期 序號設備名稱 設備注冊 代碼(定 期) 數(shù)量（臺）型號提升速度 層站（電梯） 起重量（起重機） 1 電動單梁 懸掛起重 機 1lx3t5.5m8 備注 申請人(簽章)年月日 注意事項： 1.根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第三十一條“申請人申請行政許可，應當如實向行政 機關提交有

電梯定期檢驗申請單 使用單位名稱(公章)組織機構代碼 使用單位地址所屬區(qū)縣 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 維保單位名稱資質(zhì)證號 維保單位聯(lián)系人手機/固話 收費通知單號繳費日期報檢臺數(shù) 申請定期檢驗設備明細表（可另附表，共頁） 注冊代碼使用登記編號 電梯類型 （有無機 房） 層站門/ 提升高度 （扶） 內(nèi)部編號 到期 日期 限速器 是否檢 驗 接收意見 存在如下問題，請予整改或確認： 接收人員：報檢人員：日期： 符合要求或相關問題已整改，確認接收。 接收人員：日期： 注：本申請單一式兩份，申請單位和特檢院各執(zhí)一份。

申請定期檢驗設備明細表（可另附表） 注冊代碼 層站/ 提升高度內(nèi)部編號到期日期 限速器 是否檢驗使用登記編號電梯類型 注：有關聯(lián)系方式及填寫說明請登陸河北省特種設備監(jiān)督檢驗院網(wǎng)站：http://www.hbtj.org查詢。 申請單位 簽章 使用單位：申請日期： 報檢臺數(shù) 接收確認接收人：接收日期： 所屬區(qū)縣 收費通知單號繳費日期 使用單位名稱 附件7電梯定期檢驗申請單 維保單位聯(lián)系人 使用單位地址 組織機構代碼 維保單位名稱 使用單位聯(lián)系人 資質(zhì)證號 聯(lián)系電話 手機/固話

南京市江北康民社區(qū)醫(yī)院檢驗申請單 姓名：性別：年齡：歲科別： 常用檢驗項目（請在申請檢驗的項目前打“√”） 臨床檢驗17.血尿酸 1.血常規(guī)9.電解質(zhì)（三、四、六項）18.甲功（三、五、八項） 2.c-反應蛋白（crp）10.肝功能免疫檢驗 3.尿常規(guī)11.腎功能19.腫瘤四項 （cea\afp\ca19-9\ca125）4.糞便常規(guī)12.血脂（四、六、八項） 5.肺炎支原體13.凝血四項20.抗鏈球菌溶血素o測定 6.血糖（末梢血、靜脈血）14.幽門螺旋桿菌測定21.類風濕因子測定 7.糖化血紅蛋白15.心梗三項22.乙肝表面抗原測定 8.微量元素測定16.血型23.乙肝兩對半(定性、定量) 24.健康體檢全套(血常規(guī)、血型、血糖、肝功、腎功、電解質(zhì)、乙肝五項) 其它： 注意事項:生化檢查盡量12～14小時