建設項目安全和職業(yè)病防護設施竣工驗收申請書

附件7-1 編號： 放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護 設施竣工驗收申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 東莞市衛(wèi)生和計劃生育局制 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□其他□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)放射衛(wèi)生投資(萬元) 實際總投資(萬元)放射衛(wèi)生實際投資(萬元) 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核 報告編制單位審核機關(guān) 審核時間審核意見文號 職業(yè)病危害類別一般□嚴重□ 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病 危害接 觸人數(shù) 男 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 女 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 放射衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓職員數(shù)實際培訓人數(shù) 放射衛(wèi)生管理制度 職業(yè)病防治計劃和實施方案有□無□ 設置或指定的放

建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核 報告編制單位審核機關(guān) 審核時間審核批準文號 職業(yè)病危害類別一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 職業(yè)健康檢查 男女合計 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病危害接觸 人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌證人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓人數(shù)實際培訓人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理措施 職業(yè)病防治計劃和實施方案 有□無□ 設置或指定的職業(yè)衛(wèi)

1 附件3 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 2 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準或備案文號 職業(yè)病危害類別無□輕微□一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 申請類別備案□驗收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓人

附件3 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設單位 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 申請類別備案□驗收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓人數(shù)實際培訓人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生

建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)申請書 項目名稱：年產(chǎn)80萬噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項目 建設單位（公章）：柳州市工業(yè)制造公司 申請日期：二00七年四月十日 項目名稱年產(chǎn)80萬噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項目 工程地址柳州市龍城路60號生產(chǎn)區(qū)二車間 項目性質(zhì)新建□改建擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人張三項目負責人李四 聯(lián)系人王五聯(lián)系電話0772-2888888 總投資概算(萬元)20，000其中：職業(yè)衛(wèi)生投資600萬元 實際總投資(萬元)22，000其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資700萬 建設單位地址柳州市龍城路60號郵政編碼545001 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單 位 廣西職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務院 審核或備案機 關(guān) 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 審核或備案 時間2006．1．8 審核批準或備 案文號 桂衛(wèi)監(jiān)督[2

附件3 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 建設項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 填寫說明 一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病防護設施竣工驗收（備 案）的建設單位填寫，一式兩份。 二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字 跡要清晰、工整。 三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危 害預評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設項目在 “申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。 四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護 設施竣工驗收（備案）的公函”由建設單位主管部門出具。屬于 國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業(yè)及 其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指 國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設單位

1 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 2 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請書上所填寫的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準確、真實、合法、有效，否則，愿承擔有 關(guān)法律責任。 特此保證。 申請單位： 法人代表（簽名）：申請單位：（蓋公章） 身份證號碼：日期： 3 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關(guān) 審

建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 建設項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請書上所填寫的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準確、真實、合法、有效，否則，愿承擔有 關(guān)法律責任。 特此保證。 建設單位：（蓋公章） 年月日 項目名稱 項目地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準或備案文號 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 職業(yè)病危害類別一般□較重□嚴重□

1 放射診療建設項目職業(yè)病危害 放射防護設施竣工驗收申請表 項目名稱： 建設單位（蓋章）： 申請日期： 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會制 2 項目名稱 項目地址 建設單位 地址 郵編 及郵箱 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□危害類別一般□嚴重□ 法定代表人聯(lián)系人電話 實際總投資 放射防護 實際投資 120萬元 放射防護 預評價報告 報告編制單位 審核機關(guān)審核批準文河 放射防護控制效果評價單位 申報材料： □1.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收申請表 □2.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告 □3.放射診療建設項目職業(yè)病危害預評價審核同意證明材料（復印件） □4.放射衛(wèi)生技術(shù)服務機構(gòu)資質(zhì)證書副本（復印件） □5.放射診療建設項目職業(yè)病危害控制效果放射防護評價工作委托書 □6.放射診療設備和輻射工作場所的放射防護

建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 項目名稱 項目地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元） 建設單位地址郵政編碼 設計單位 職業(yè)病危害預評價 報告審核 報告編制單位審核機關(guān) 審核時間審核批準文號 申報材料： □1.申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函（2份） □2.建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書（2份） □3.建設項目職業(yè)病防護設施設計職業(yè)衛(wèi)生專篇（2份） □4.建設項目職業(yè)病防護設施設計單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份） □5.建設項目職業(yè)病危害預評價報告的批復（影印件）（1份） □6.委托申報的，應提供委托申報證明（1份） 主管部門意見： 主管部門領(lǐng)導（簽名）：（單位公章）

附件7 項目驗收申請受理編號：危驗（年份）-地區(qū)代碼－0000 受理日期： 加油站建設項目安全設施 竣工驗收申請書（試行） □新建□√改建□擴建 申請單位慈溪市佳能機械油品有限公司 項目地址慈溪市逍林鎮(zhèn)樟新公路西側(cè)（福合院村） 聯(lián)系人黃旭鋒 聯(lián)系電話13805810230 填寫日期2011年10月22日 浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣 一、建設項目申請單位基本情況 申請單位慈溪市佳能機械油品有限公司 建設項目地址慈溪市逍林鎮(zhèn)樟新公路西側(cè)（福合院村） 經(jīng)濟類型有限公司郵編315300 項目總投資200萬元安全設施投資14萬元 法定代表人黃文達電話0574-63808731 負責人黃文達電話0574-63808731 安全生產(chǎn)管理 部門 安環(huán)部部門 人數(shù) 2人 聯(lián)系人孫磊電話63501274傳真

3,.s ,,, 建設項目竣工驗收申請書 項目名稱 申請單位 申請日期 沈陽市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項目名稱負責人 申請單位經(jīng)濟性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項目類別設計單位 總投資（萬元） 建設用途： 告知事項：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該許可事項。 許可申請 衛(wèi)生局: 本申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我 單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。

、 冀東水泥永吉有限責任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低溫余熱發(fā)電項目職業(yè)病防 護設施竣工自行驗收情況報告 冀東水泥永吉有限責任公司 時間：2012年8月10日 冀東水泥永吉有限責任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低溫余熱發(fā)電項目職業(yè)病防 護設施竣工自行驗收情況報告 1.1項目簡介 冀東水泥股份有限責任公司成立于1994年5月，現(xiàn)擁有40個控 股子公司、3個分公司、1個參股公司，員工10000余人，總資產(chǎn)140 多億元，水泥產(chǎn)能6500萬噸，是一個集水泥生產(chǎn)及技術(shù)研發(fā)、水泥 裝備開發(fā)及制造安裝、自動化控制、干粉砂漿、水泥外加劑、水泥助 磨劑等新型建筑材料為一體的大型綠色環(huán)保型建材企業(yè)集團，是國家 支持的十二家重點水泥企業(yè)之一。 冀東水泥永吉有限責任公司是冀東水泥股份有限責任公司旗下 全資子公司，冀東水泥永吉有限責任公司4500t/d新型干

中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書 no：y-01建設項目衛(wèi)生審查申請書 項目名稱: 申請單位： 申請日期： 中華人民共和國衛(wèi)生部制 項目名稱 及編號 負責人聯(lián)系人 申請單位經(jīng)濟性質(zhì) 單位地址電話及郵編 工程地址 工程起止時 間 占地面積建筑面積 項目類別設計單位 建筑規(guī)?？偼顿Y(萬元) 建設用途 申報材料 編號材料名稱頁數(shù) 衛(wèi)生設施： 申請單位公章 年月日 主管部門意見 （公章） 年月日 收到申請書日期 年月日 衛(wèi)生監(jiān)督人員 備注： 填寫說明 1、本申請書由建設項目單位填寫后報衛(wèi)生行政部門。 2、填寫時律用電腦打印，空格處以“無”字填寫，所附資料全部用a4打印， 依次裝訂。 3、“項目類別”一欄填寫新建、改建、擴建、還是續(xù)建。 4、在申請期間如遇變更建設項目的，增減建設項目內(nèi)容時，申請者應

1 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱哈爾濱市第四醫(yī)院放射診斷裝置建設項目 建設單位（公章）哈爾濱市第四醫(yī)院 申請日期2012年1月6日 2 項目名稱哈爾濱市第四醫(yī)院放射診斷裝置建設項目 工程地址哈爾濱市道外區(qū)靖宇街119號 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□辦理《放射診斷許可證》 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般■嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 黑龍江省疾病控制中

建設項目竣工驗收申請書 項目名稱 申請單位 申請日期 湖北省衛(wèi)生廳制 項目名稱負責人 申請單位經(jīng)濟性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項目類別設計單位 總投資（萬元） 建設用途： 告知事項：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該許可事項。 本申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我 單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 特此申請 法定代表人（簽字）：申請人（蓋章） 年月日年月日 申報資料 編號材料名稱頁數(shù) 受理人審核意見 以上材料共件，符合法定形式。 監(jiān)督員： 年月日 衛(wèi)生局審批許可項目： 公章 年月日 填寫說明 1、本申請書由建設項目單位填寫。

建設項目竣工驗收申請書 項目名稱 申請單位 申請日期 沈陽市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項目名稱負責人 申請單位經(jīng)濟性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項目類別設計單位 總投資（萬元） 建設用途： 告知事項：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該許可事項。 許可申請 衛(wèi)生局: 本申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我 單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 特此申請 法定代表人（簽字）：申請人（蓋章） 年月日年月日 申報資料 編號材料名稱頁數(shù) 受理人審核意見 以上材料共件，符合法定形式。 監(jiān)督員： 年月日 經(jīng)辦人員審核意見 □批準 □不予批準

放射診療建設項目職業(yè)病危害防護設施設計審查和竣工驗收 （法定時限20工作日，承諾時限11工作日） 行政審批辦公室審查 （共限11個工作日） 申請人 提交申請資料 作出不予受理 決定,并告知向 有關(guān)單位申請 一次性告知申請人 補正的全部內(nèi)容 不屬于本廳 職權(quán)范圍內(nèi) 申請材料不齊備 或不符合法定形式 申請材料齊備, 符合法定形式 決定受理 承辦人現(xiàn)場審查，提出審查意見 （限8個工作日） 辦公室負責人審批，作出予以同意 或不予同意決定（限3個工作日） 行政審批辦公室制作決定文件 （限2工作日，不計入承諾辦結(jié)時限內(nèi)） 服務窗口通知申請人領(lǐng)取決定文件 （限1工作日，不計入承諾辦結(jié)時限內(nèi)） 服務窗口對申請 當場審查作出處理

建設項目安全設施竣工驗收申請表 申請?zhí)枺篬] 建設項目名稱 建設項目地址 建設單位名稱企業(yè)性質(zhì) 建設單位地址郵政編碼 建設單位聯(lián)系人聯(lián)系方式 項目可研單位 建設項目生產(chǎn)能 力 安全評價單位評價單位資質(zhì)證編號 項目總投資預算安全設施投資預算 建設項目簡介： 項目重大危險源及主要危險、危害因素： 建設單位意見： （蓋章） 主要負責人：年月日

建設項目安全設施竣工驗收申請表 編號： 項目名稱 建設單位項目性質(zhì) 項目地址建筑面積 建設單位 聯(lián)系人 聯(lián)系方式 批準單位批準文號 建設項目 設計單位 設計單位資 質(zhì)證書編號 驗收評價 單位 評價單位資 質(zhì)證書編號 建設項目 施工單位 項目總投資 （萬元） 安全設施 投資（萬元） 建設項目安全設施試運行情況 驗收評價意見及落實情況 建設單位意見 （蓋章） 年月日

機械、輕工、紡織、煙草、建材、冶金和貿(mào)易等行業(yè) 建設項目安全設施竣工驗收申請表 一、建設單位情況 單位名稱單位性質(zhì) 單位地址郵政編碼 企業(yè)法定 代表人 電話傳真 聯(lián)系人 電話傳真 e-mail 單位概況： 二、建設項目情況 項目名稱 項目行業(yè)建設投資（萬元） 項目生產(chǎn)規(guī)模（產(chǎn)值或產(chǎn)量） 項目職工人數(shù) 項目試運行時間（年、月、日） 項目預計正常投產(chǎn)時間（年、月、日） 項目情況： 二、項目設計情況 設計 單位 名稱 通訊地址 聯(lián)系方式 資質(zhì)證書號 設計單 位法定 代表人 姓名電話 傳真e-mail 完成設計時間 年月日 設計情況說明： 三、項目安全驗收評價情況 評價 機構(gòu) 名稱 通訊地址 資質(zhì)證書號 評價機 構(gòu)法定 代表人 姓名電話 傳真e-mail 聯(lián)系人 電話傳真 e-mail 安 全 驗 收 評 價 報 告 情 況 評價組組長電話 報告名稱 報告完

1 建設項目安全設施竣工驗收申請表 （或安全現(xiàn)狀評價驗收） （試行） 建設單位 項目名稱 項目負責人 聯(lián)系電話 申請日期 南雄市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 2 說明 一、本表為生產(chǎn)經(jīng)營單位申請新、改、擴建項目安全設施竣 工驗收必備材料，表格中填寫不下或仍需加說明的內(nèi)容，可以另 加附頁補充說明。應在項目正式申請驗收之前由建設單位會同相 關(guān)單位填寫并簽名、蓋章。封面頁建設單位需加蓋公章。 二、本表通過建設單位所在的縣級安監(jiān)部門，向市安監(jiān)部門 申請。 三、建設項目安全設施竣工驗收（或安全現(xiàn)狀評價驗收）申 請表一式六份，用鋼筆或毛筆填寫。 四、建設單位在向安監(jiān)部門申請建設項目安全設施竣工驗收 （或安全現(xiàn)狀評價驗收）申請時，還需提供下列相關(guān)資料壹套， 報安監(jiān)部門審查。 1、建設項目安全設施設計的審查意見書（復印件）； 2、施工單位的施