陜西省建筑施工項目安全臨盆標準化考評請求表

附件一 受理編號：受理時間： 陜西省建筑施工項目 安全生產(chǎn)標準化考評申請表 項目名稱： 企業(yè)名稱(蓋章)： 填報時間：年月日 填表說明 一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改； 二、受理編號、時間由項目考評主體填寫； 三、企業(yè)如實逐項填寫工程項目基本情況，若某項無填寫內(nèi)容 時，應填寫“無”。建設、監(jiān)理單位對項目自評材料進行審核并 簽署意見； 四、本表一律使用宋體填寫，數(shù)字均用阿拉伯數(shù)字； 五、本表及附件使用a4紙打印，不夠時可另附頁；本表可在陜 西省建設網(wǎng)下載。 承諾書 本單位承諾，在申請建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評中所提供的 資料全部真實、合法、有效，復印件與原件內(nèi)容一致。如有不實， 愿承擔由此引起的一切后果。 經(jīng)本單位自評，安全生產(chǎn)標準化達到以下等級 □優(yōu)良□合格□不合格 法定代表人簽字單位蓋章 年月日 建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評申請表

附件一 受理編號：受理時間： 陜西省建筑施工項目 安全生產(chǎn)標準化考評申請表 項目名稱： 企業(yè)名稱(蓋章)： 填報時間：年月日 填表說明 一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改； 二、受理編號、時間由項目考評主體填寫； 三、企業(yè)如實逐項填寫工程項目基本情況，若某項無填寫內(nèi)容 時，應填寫“無”。建設、監(jiān)理單位對項目自評材料進行審核并 簽署意見； 四、本表一律使用宋體填寫，數(shù)字均用阿拉伯數(shù)字； 五、本表及附件使用a4紙打印，不夠時可另附頁；本表可在陜 西省建設網(wǎng)下載。 承諾書 本單位承諾，在申請建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評中所提供的 資料全部真實、合法、有效，復印件與原件內(nèi)容一致。如有不實， 愿承擔由此引起的一切后果。 經(jīng)本單位自評，安全生產(chǎn)標準化達到以下等級 □優(yōu)良□合格□不合格 法定代表人簽字單位蓋章 年月日 建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評申請表

附件一 受理編號：受理時間： 陜西省建筑施工項目 安全生產(chǎn)標準化考評申請表 項目名稱： 企業(yè)名稱(蓋章)： 填報時間：年月日 -1- 填表說明 一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改； 二、受理編號、時間由項目考評主體填寫； 三、企業(yè)如實逐項填寫工程項目基本情況，若某項無填寫內(nèi)容 時，應填寫“無”。建設、監(jiān)理單位對項目自評材料進行審核 并簽署意見； 四、本表一律使用宋體填寫，數(shù)字均用阿拉伯數(shù)字； 五、本表及附件使用a4紙打印，不夠時可另附頁；本表可在陜 西省建設網(wǎng)下載。 -2- 承諾書 本單位承諾，在申請建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評中所提供的 資料全部真實、合法、有效，復印件與原件內(nèi)容一致。如有不實， 愿承擔由此引起的一切后果。 經(jīng)本單位自評，安全生產(chǎn)標準化達到以下等級 □優(yōu)良□合格□不合格 法定代表人簽字單位蓋章 年月日 -3-

-20- 附表1-1 建筑施工安全生產(chǎn)標準化工程項目月自評情況匯總表（＿年＿月） 工程項目名稱：自評機構(gòu)檢查時間年月日 單位工程 （施工現(xiàn) 場名稱 建筑 面積 （㎡） 結(jié)構(gòu) 類型 總計得分 （滿分 100分） 項目名稱及分值 安全管理 （滿分10 分） 文明施工 （滿分15 分） 腳手架 （滿分10 分） 基坑工程 （滿分10 分） 模板支架 （滿分10 分） 高處作業(yè) （滿分10 分） 施工用電 （滿分10 分） 物料提升 機與施工 升降機 （滿分10 分） 塔式起重 機與起重 吊裝（滿 分10分） 施工機具 （滿分5 分） ?? 自評機構(gòu)自評意見： 建設單位監(jiān)督 檢查意見 建設單位項目負責人：時間： 監(jiān)理單位監(jiān)督檢 查意見 總監(jiān)理工程師：單位公章或?qū)Ｓ谜聲r間： 自評單位（建筑 施工企業(yè)） 單位公章或?qū)Ｓ谜聲r間施工項目負責人 資格證書

建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月評價表 工程項目名稱：東邦城市花園c地塊17#-20#樓及地下車庫自評時間：2017年5月5日 類別 單位 名稱 房屋建筑 面積（㎡） 或市政工 程造價 （萬元） 形象 進度 總計得 分（滿 分100 分） 項目名稱及分值 安全 管理 （滿 分10 分） 文明 施工 （滿 分15 分） 手腳 架（滿 分10 分） 基坑 工程 （滿 分10 分） 模板 支架 （滿 分10 分） 高處 作業(yè) （滿 分10 分） 施工 用電 （滿 分 10 分） 物料提 升機與 施工升 降機 （滿分 10分） 塔式起 重機與 起重吊 裝（滿 分10 分） 施工 機具 （滿 分5 分） 施工總承 包單位 重慶鼎暉建筑工 程有限公司 79372.36 （㎡） 裝飾 裝修 73.37117784 專業(yè)承包 （分包） 單位 自評機構(gòu)評

附表6安全生產(chǎn)標準化考評暨 安全文明施工費現(xiàn)場評價 工程名稱哈爾濱商業(yè)大學教學綜合樓 監(jiān)督備 案號 f1411號 施工階段√基礎□主體□裝飾完成工作量20%第一次評價 施工單位黑龍江省六建建筑工程有限責任公司 監(jiān)理單位黑龍江省執(zhí)憲工程建設監(jiān)理有限責任公司 工程地址哈爾濱市松北區(qū)學海街1號 聯(lián)系人李永昌電話15846614231 施 工 單 位 意 見 該工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)標準化經(jīng)我單位自評為（評價表附后）， 安全文明施工費經(jīng)我單位評價得分分（評價表附后），達到合格標準， 現(xiàn)提出安全生產(chǎn)標準化現(xiàn)場考評暨安全文明施工費現(xiàn)場評價申請。 項目負責人：（公章） 年月日 監(jiān) 理 單 位 意 見 該工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)標準化經(jīng)我單位自評為（評價表附后）， 安全文明施工費經(jīng)我單位評價得分分（評價表附后），達到合格標準， 同意施工單位提出安全生產(chǎn)標準化現(xiàn)場考評暨

附表1-1 建筑施工安全生產(chǎn)標準化工程項目月自評情況匯總表（＿年＿月） 工程項目名稱：自評機構(gòu)檢查時間年月日 單位工程 （施工現(xiàn) 場名稱 建筑 面積 （㎡） 結(jié)構(gòu) 類型 總計得分 （滿分 100分） 項目名稱及分值 安全管理 （滿分10 分） 文明施工 （滿分15 分） 腳手架 （滿分10 分） 基坑工程 （滿分10 分） 模板支架 （滿分10 分） 高處作業(yè) （滿分10 分） 施工用電 （滿分10 分） 物料提升 機與施工 升降機 （滿分10 分） 塔式起重 機與起重 吊裝（滿 分10分） 施工機具 （滿分5 分） ?? 自評機構(gòu)自評意見： 建設單位監(jiān)督 檢查意見 建設單位項目負責人：時間： 監(jiān)理單位監(jiān)督檢 查意見 總監(jiān)理工程師：單位公章或?qū)Ｓ谜聲r間： 自評單位（建筑 施工企業(yè)） 單位公章或?qū)Ｓ谜聲r間施工項目負責人 資格證書 號碼 注：1

qw7-01-09建筑施工項目安全生產(chǎn) 標準化考評工作實施細則 1目的 1.1為了推進我區(qū)建筑施工安全生產(chǎn)標準化工作，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，規(guī) 范我站對建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評工作。 2依據(jù) 2.1《深圳市龍崗區(qū)建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評工作實施方案》（深龍住建 [2015]14號）； 2.2《建筑施工安全檢查標準》（jgj59-2011）； 2.3《建筑工程施工項目安全生產(chǎn)標準化指南》等。 3適用工程范圍 3.1在龍崗區(qū)住房和建設局辦理施工許可手續(xù)的所有在建房屋建筑和市政基礎設施 工程項目。 4對施工單位安全管理行為的考評內(nèi)容 4.1《建筑施工安全檢查標準》（jgj59-2011）和《建筑工程施工項目安全生產(chǎn)標準 化指南》落實情況； 4.2“平安工地”創(chuàng)建工作開展情況； 4.3遠程視頻監(jiān)控措施落實情況； 4.4揚塵整治措施工作開展情況； 4.5

廣東省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化 評定申請表 工程名稱：鼎湖·總統(tǒng)御山莊·商務辦公樓am2-1、商鋪as-1、2 工程地點：廣利院主 施工單位：廣東中信建江工程有限公司 監(jiān)督機構(gòu)：肇慶市鼎湖區(qū)建設工程施工安全監(jiān)督站 廣東省住房和城鄉(xiāng)建設廳制 工程概況 工程名稱鼎湖·總統(tǒng)御山莊·商務辦公樓am2-1、商鋪as-1、2 工程地點廣利院主 施工 許可證號 441286201308 260101# 建筑規(guī)模 6314.75m2（延 米）地上4層， 地下/層 工程造價1117.71075萬元 開工日期2013.8.26 竣工日期2015.3.12 建設單位 單位名稱廣東省華城建筑設計有限公司 法定代表人黃建華項目負責人黃軍鵬 監(jiān)理單位 單位名稱廣東天衡工程建設咨詢監(jiān)理有限公司 法定代表人張艷文總監(jiān)理工程師肖龍崗 施工 總包單位 單位名稱

附表1-1 建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月度自評表 編號：時間:年月 工程名稱 安全監(jiān)督備案 編號 開工日期施工進度 施工許可證 編號 建設單位項目負責人 監(jiān)理單位項目總監(jiān) 施工總承 包單位 項目負責人 專業(yè)承包 單位 項目負責人 項目負責人 項目負責人 項目負責人 依據(jù)《建筑施工安全檢查標準》(jgj59)和企業(yè)相關標準檢查結(jié)果 綜合得分 檢查時間檢查人員 發(fā)生生產(chǎn) 安全責任 事故情況 發(fā)生日期事故類型事故等級死亡人數(shù)重傷人數(shù) 直接經(jīng)濟 損失 企業(yè)安全 管理機構(gòu) 對項目定 期檢查及 整改情況 檢查次數(shù)整改單（份數(shù)）整改落實情況 項目自評 結(jié)果 （公章） 項目負責人簽字：年月日 監(jiān)理單位 審核意見 （公章） 總監(jiān)理工程師簽字：年月日 建設單位 審核意見 （公章） 項目負責人簽字：年月日 注：附項目依據(jù)《建筑施工安全檢查標準》

-22- 附表1-1 建筑施工安全生產(chǎn)標準化工程項目月自評情況匯總表（＿年＿月） 工程項目名稱：自評機構(gòu)檢查時間年月日 單位工程 （施工現(xiàn) 場名稱 建筑 面積 （㎡） 結(jié)構(gòu) 類型 總計得分 （滿分 100分） 項目名稱及分值 安全管理 （滿分10 分） 文明施工 （滿分15 分） 腳手架 （滿分10 分） 基坑工程 （滿分10 分） 模板支架 （滿分10 分） 高處作業(yè) （滿分10 分） 施工用電 （滿分10 分） 物料提升 機與施工 升降機 （滿分10 分） 塔式起重 機與起重 吊裝（滿 分10分） 施工機具 （滿分5 分） ,, 自評機構(gòu)自評意見： 建設單位監(jiān)督 檢查意見 建設單位項目負責人：時間： 監(jiān)理單位監(jiān)督檢 查意見 總監(jiān)理工程師：單位公章或?qū)Ｓ谜聲r間： 自評單位（建筑 施工企業(yè)） 單位公章或?qū)Ｓ谜聲r間施工項目負責人 資格證書

附表1-1 建筑施工安全生產(chǎn)標準化工程項目月自評情況匯總表（＿年＿月） 工程項目名稱：自評機構(gòu)檢查時間年月日 單位工程 （施工現(xiàn) 場名稱 建筑 面積 （㎡） 結(jié)構(gòu) 類型 總計得分 （滿分 100分） 項目名稱及分值 安全管理 （滿分10 分） 文明施工 （滿分15 分） 腳手架 （滿分10 分） 基坑工程 （滿分10 分） 模板支架 （滿分10 分） 高處作業(yè) （滿分10 分） 施工用電 （滿分10 分） 物料提升 機與施工 升降機 （滿分10 分） 塔式起重 機與起重 吊裝（滿 分10分） 施工機具 （滿分5 分） ?? 自評機構(gòu)自評意見： 建設單位監(jiān)督 檢查意見 建設單位項目負責人：時間： 監(jiān)理單位監(jiān)督檢 查意見 總監(jiān)理工程師：單位公章或?qū)Ｓ谜聲r間： 自評單位（建筑 施工企業(yè)） 單位公章或?qū)Ｓ谜聲r間施工項目負責人 資格證書 號碼 注：1

inordertoensurenormalteachingorder,protectingstudents'healthygrowth,ensuringthatnational(property)isnotlost,topreventorminimizetheoccurrenceofsafetyaccidents,followthe"prevent,rescueeachother,ensuresafetyandreducelosses"principle,accordingtothelocalconditions,makethemanagementsystem.1,theprincipalistheresponsibilityofscho

建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月評價表 工程項目名稱：自評時間：年月日 類別 單位 名稱 房屋建筑 面積（㎡） 或市政工 程造價 （萬元） 形象 進度 總計得 分（滿 分100 分） 項目名稱及分值 安全 管理 （滿 分10 分） 文明 施工 （滿 分15 分） 手腳 架（滿 分10 分） 基坑 工程 （滿 分10 分） 模板 支架 （滿 分10 分） 高處 作業(yè) （滿 分10 分） 施工 用電 （滿 分10 分） 物料提 升機與 施工升 降機 （滿分 10分） 塔式起 重機與 起重吊 裝（滿 分10 分） 施工 機具 （滿 分5 分） 施工總承 包單位 專業(yè)承包 （分包） 單位 自評機構(gòu)評語：□項目按照《建筑施工安全檢查標準》（jgj59）進行自評，自評結(jié)果客觀、真實； □其他。 項目自評 機構(gòu)負責 人 （簽章） 年月日 監(jiān)理單位意見（負責人簽章） 年

附表1-1企業(yè)用表 建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月自評表 （年月） 工程項目名稱：自評時間年月日 建筑 面積 （㎡） 結(jié)構(gòu) 類型 形象 進度 總計得分 （滿分 100分） 項目名稱及分值 安全管理 （滿分10 分） 文明施工 （滿分15 分） 腳手架 （滿分10 分） 基坑工程 （滿分10 分） 模板支架 （滿分10 分） 高處作業(yè) （滿分10 分） 施工用電 （滿分10 分） 物料提升 機與施工 升降機 （滿分10 分） 塔式起重 機與起重 吊裝（滿 分10分） 施工機具 （滿分5 分） 自評機構(gòu)自評意見： 施工單位項目負責人：年月日 建設單位意見 建設單位項目負責人：年月日 監(jiān)理單位意見 總監(jiān)理工程師：年月日 本表項目部、監(jiān)理單位各一份，附《建筑施工安全分項檢查評分表》。項目考評主體日常監(jiān)督檢查時應抽查此表，核實填寫內(nèi)容是否和現(xiàn)場一

。 -可編輯修改- 建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月自評表 工程項目名稱：浐灞金融商務區(qū)南牛寺村安置樓二標自評時間：年月日 類別 單位 名稱 房屋建筑 面積（㎡） 或市政工 程造價（萬 元） 形象 進度 總計得 分（滿 分100 分） 項目名稱及分值 安全管 理（滿 分10 分） 文明 施工 （滿 分15 分） 腳手 架（滿 分10 分） 基坑 工程 （滿 分10 分） 模板 支架 （滿 分10 分） 高處 作業(yè) （滿 分10 分） 施工 用電 （滿 分10 分） 物料提 升機與 施工升 降機（滿 分10分） 塔式起 重機與 起重吊 裝（滿分 10分） 施工 機具 （滿 分5 分） 施工總承包 單位 專業(yè)承包 （分包） 單位 自評機構(gòu)評語：□項目按照《建筑施工安全檢查標準》（jgj59-2011）進行自評，自評結(jié)果客觀、真實； □其他。 項目自評 機構(gòu)

sa-c10-4 建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月評價匯總表 工程項目名稱：自評時間：年月日 序號時間評分序號時間評分 113 214 315 416 517 618 719 820 921 1022 1123 1224 自評平均得分注：行不夠時可增加 項目自評 機構(gòu)意見 本建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化自評過程符合規(guī)范，自評結(jié)果客觀真實， 現(xiàn)申報對該項目安全生產(chǎn)標準化考評。 自評機構(gòu)負責人意見：（公章） 年月日 監(jiān)理單位 意見 □自評價過程符合規(guī)范，同意自評結(jié)果。 □自評價過程不符合規(guī)范，不同意自評結(jié)果。 總監(jiān)理工程師：（公章） 年月日 建設單位 意見 □自評價過程符合規(guī)范，同意自評結(jié)果。 □自評價過程不符合規(guī)范，不同意自評結(jié)果。 建設單位項目負責人：（公章） 年月日 重慶市建設工程施工安全管理總站監(jiān)制

建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月評價表 工程項目名稱：東邦城市花園c地塊17#-20#樓及地下車庫自評時間：2017年5月5日 類別 單位 名稱 房屋建筑 面積（㎡） 或市政工 程造價 （萬元） 形象 進度 總計得 分（滿 分100 分） 項目名稱及分值 安全 管理 （滿 分10 分） 文明 施工 （滿 分15 分） 手腳 架（滿 分10 分） 基坑 工程 （滿 分10 分） 模板 支架 （滿 分10 分） 高處 作業(yè) （滿 分10 分） 施工 用電 （滿 分 10 分） 物料提 升機與 施工升 降機 （滿分 10分） 塔式起 重機與 起重吊 裝（滿 分10 分） 施工 機具 （滿 分5 分） 施工總承 包單位 重慶鼎暉建筑工 程有限公司 79372.36 （㎡） 裝飾 裝修 73.37117784 專業(yè)承包 （分包） 單位 自評機構(gòu)評

建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月自評表 工程名稱：浐灞金融商務區(qū)南牛寺村安置樓二標段工程項目經(jīng)理部自評時間：年月日 類別 單位 名稱 房屋建筑 面積（㎡） 或市政工 程造價（萬 元） 形象 進度 總計 得分 （滿 分100 分） 項目名稱及分值 安全管 理（滿 分10 分） 文明施 工（滿 分15 分） 腳手 架（滿 分10 分） 基坑 工程 （滿 分10 分） 模板 支架 （滿 分10 分） 高處 作業(yè) （滿 分10 分） 施工 用電 （滿 分10 分） 物料提 升機與 施工升 降機（滿 分10分） 塔式起 重機與 起重吊 裝（滿分 10分） 施工 機具 （滿 分5 分） 施工總承 包單位 陜西建工集團有 限公司 115393.99 自評機構(gòu)評語：□項目按照《建筑施工安全檢查標準》（jgj59-2011）進行自評，自評結(jié)果客觀、真實； □其他。 項目自

建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月評價表 工程項目名稱：自評時間：年月日 類別 單位 名稱 房屋建筑 面積（㎡） 或市政工 程造價 （萬元） 形象 進度 總計得 分（滿 分100 分） 項目名稱及分值 安全 管理 （滿 分10 分） 文明 施工 （滿 分15 分） 手腳 架（滿 分10 分） 基坑 工程 （滿 分10 分） 模板 支架 （滿 分10 分） 高處 作業(yè) （滿 分10 分） 施工 用電 （滿 分10 分） 物料提 升機與 施工升 降機 （滿分 10分） 塔式起 重機與 起重吊 裝（滿 分10 分） 施工 機具 （滿 分5 分） 施工總承 包單位 專業(yè)承包 （分包） 單位 自評機構(gòu)評語：□項目按照《建筑施工安全檢查標準》（jgj59）進行自評，自評結(jié)果客觀、真實； □其他。 項目自評 機構(gòu)負責 人 （簽章） 年月日 監(jiān)理單位意見（負責人簽章） 年

深圳市建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化 月度自評表 單位名稱（蓋章）：深圳市建筑工程股份有限公司 填報日期：2016年5月29日 項目名稱####項目地點鹽田保稅###北片區(qū) 建設單位深圳能源物流有限公司項目負責人馬## 監(jiān)理單位深圳市東鵬工程建設監(jiān)理有限項目總監(jiān)吳## 施工單位深圳市建筑工程股份有限公司項目經(jīng)理豆## 專業(yè)承包（分包）單位1深圳市勝捷消防器材工程有限項目負責人廖## 專業(yè)承包（分包）單位2深圳市博大建設集團有限公司項目負責人林## 專業(yè)承包（分包）單位3深圳市卓寶建筑工程有限公司項目負責人## 自評內(nèi)容自評得分 1、依據(jù)《建筑施工安全檢 查標準》（jgj59-2011） 自評情況 （1）安全管理（滿分10分） （2）文明施工（滿分15分） （3）腳手架（滿分10分） （4）基坑工程（滿分10分）

-1- 附件1 項目考評流程圖 房屋建筑二級企業(yè)（含專業(yè)分包二級）考評流程圖 開始實施安全生產(chǎn)標 準化考評工作 開展項目考評工作 退回不符合資料 工程項目安全標準化 工作評定 指導監(jiān)督工程項目自評工作 在自評的基礎上進行，抽查 項目階段自評情況 在實施日常監(jiān)督時同步進行 施工項目己辦理質(zhì)量安全監(jiān) 督手續(xù)，并取得施工許可證 收到建筑施工企業(yè)提交的考 評資料后 以工程項目自評為基礎，結(jié) 合監(jiān)督檢查情況 10個工作日發(fā)放項目考評 結(jié)果告知書 項目自評資料不符合要求或 與實際狀況不符的 書面理由說明 對企業(yè)安全生產(chǎn)標準 化考評 考評結(jié)果傳遞 市級考評主體對企業(yè) 安全生產(chǎn)標準化評定 市建筑業(yè)協(xié)會安全分 會接收企業(yè)提交資料 取得安全生產(chǎn)許可證在有 效期內(nèi)的建筑施工企業(yè) 在企業(yè)辦理安全生產(chǎn)許可證延期前90日接收企業(yè)提交 《陜西省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化申請表》 審查完整性，一周內(nèi)移交。