雜物電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書

雜物電梯定期檢驗(yàn) 自檢記錄 注冊代碼 設(shè)備名稱 使用單位 檢驗(yàn)日期年月日 雜物電梯定期檢驗(yàn)原始記錄 no：共5頁第1頁 使用單位 地址規(guī)格型號(hào) 聯(lián)系人、電話產(chǎn)品出廠編號(hào) 郵編控制方式 用戶設(shè)備編號(hào)額定載重量 安裝地點(diǎn)額定速度(m/s) 制造單位層站數(shù)層站 施工(維保)單位開門方式 設(shè)備注冊代碼轎廂尺寸(mm)長：寬：高： 檢驗(yàn)依據(jù)： 1、《雜物電梯監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》 2、《雜物電梯》(jgl35—2000) 3、《電梯安裝驗(yàn)收規(guī)范》(gbl0060—1993) 主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備： 萬用表、鉗形電流表、絕緣電阻儀、彈簧秤、線墜、轉(zhuǎn)速表、其它工具等。 檢驗(yàn)結(jié)論： 檢驗(yàn)人員：審核人員： 年月日 備注 年月日 安全管理員姓名證書編號(hào)有效期限 no：共5頁第2頁 檢驗(yàn) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 編號(hào) 檢驗(yàn)

雜物電梯定期檢驗(yàn)課件

雜物電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 共2頁第1頁 使用單位 設(shè)備注冊代碼規(guī)格型號(hào) 額定載重量額定速度 轎廂尺寸（mm）控制方式 層站數(shù)開門方向 制造單位產(chǎn)品出廠編號(hào) 安裝單位安裝地點(diǎn) 用戶設(shè)備編號(hào)驗(yàn)收檢驗(yàn)日期 檢驗(yàn)依據(jù)： 主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備： 檢驗(yàn)結(jié)論： （檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)專用章） 簽發(fā)日期：年月日 備注 共2頁第2頁 序號(hào)項(xiàng)類項(xiàng)目編號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)論 11.1.4※使用相關(guān)資料 2 2. 機(jī) 房 或 機(jī) 罩 2.2門窗、消防設(shè)施、固定照明、電源插座 32.4斷相、錯(cuò)相保護(hù) 42.7.1曳引機(jī)工作狀態(tài) 52.7.2※制動(dòng)器工作狀態(tài) 62.7.3※主電源電氣控制 72.7.4輪槽磨損 82.7.5運(yùn)動(dòng)部件的防護(hù)措施 92.8.1△慢速移動(dòng)轎廂 102.8.2△

1 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書 ——自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 企業(yè)自檢人員 維護(hù)保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 填寫說明 1、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫“√”、不合格項(xiàng)填寫“×”、無此項(xiàng)填“/”。 自檢結(jié)論欄根據(jù)相應(yīng)自檢結(jié)果填寫“合格”、“不合格”或“無此項(xiàng)”，每個(gè)自檢結(jié)論欄 只填寫唯一的結(jié)論。 2、有測試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)，有需要說明的項(xiàng)目，可用簡單文字說明。 3、所有項(xiàng)目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)論及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)自動(dòng)扶梯或自動(dòng)人行道的實(shí) 際情況填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)，對(duì)于不適用的項(xiàng)目填寫無此項(xiàng)。 4、本報(bào)告書如果填寫有誤，應(yīng)畫雙斜線進(jìn)行杠改，在旁邊寫上正確數(shù)據(jù)，更改后應(yīng)簽 上自檢人員姓名及更改日期。錯(cuò)誤之處不得使用涂改液、涂改帶或其它方式進(jìn)行更改。 5、本報(bào)告書應(yīng)采用

使用單位設(shè)備編號(hào)： 曳引驅(qū)動(dòng)電梯自檢報(bào)告 設(shè)備注冊代碼 設(shè)備代碼 設(shè)備名稱 設(shè)備類型 使用單位名稱 使用單位聯(lián)系人及電話 維修保養(yǎng)單位 檢驗(yàn)人員 檢驗(yàn)日期 填寫說明 一、填寫要求 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢 驗(yàn)的年度自檢。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng)單 位負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去原 始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)；無數(shù)據(jù)要求的，可填劃合格符號(hào)“√”或 不合格符號(hào)“×”；若無此項(xiàng)目時(shí)，劃“／”?！敖Y(jié)論”一欄中只能填寫“合格”、“不

報(bào)告編號(hào)：**dt-2012**** 雜物電梯定期檢驗(yàn) 自檢報(bào)告 使用單位：************有限公司 設(shè)備代碼：3400-*****-201106-0007 設(shè)備名稱：曳引式雜物電梯 設(shè)備類型：雜物電梯 設(shè)備型式：曳引式雜物電梯_ 檢驗(yàn)日期：2012年**月**日 ***********電梯有限公司 第1頁共5頁 自檢報(bào)告填寫說明 1、本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——雜物電梯》（tsgt7006-2012）制 定，適用于雜物電梯定期檢驗(yàn)。 2、“檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)；無數(shù)據(jù)要求的，可填劃合 格符號(hào)“√”或不合格符號(hào)“×”；若無此項(xiàng)目時(shí)，劃“／”?！皺z驗(yàn)結(jié)論”一欄 中只能填寫“合格”、“不合格

大興安嶺地區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究所dxr-3-b06-01 2007年07月版第1頁共5頁 №： 雜物電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 注冊代碼： 使用單位： 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：大興安嶺地區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究所 檢驗(yàn)日期： 國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制 大興安嶺地區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究所qr-3-b06-01 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告書適用于雜物電梯的定期檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告書應(yīng)由計(jì)算機(jī)打印輸出或用鋼筆填寫，字跡應(yīng)工整，涂改 無效。 3.本報(bào)告書一式二份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和使用單位分別保存。 4.本報(bào)告書無檢驗(yàn)、審核、批準(zhǔn)的人員簽章和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)專用 章無效。 5.受檢單位對(duì)檢驗(yàn)結(jié)論如有異議，應(yīng)在收到檢驗(yàn)報(bào)告之日起15日內(nèi)， 以書面形式向檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提出。 2007年07月版第2頁共5頁 大興安嶺地區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究所dxr-3-b06-01 2007年07月版第3頁共5頁 雜

－1－ 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 —無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 使用單位電梯編號(hào) 制造單位電梯型號(hào) 注冊代碼 設(shè)備代碼 維保單位 使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼 安全人員及聯(lián)系電話 維保單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 1、本報(bào)告書由電梯維護(hù)保養(yǎng)單位在申請定期檢驗(yàn)前，依據(jù)《電梯監(jiān)督檢 驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）填寫。 2、本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)無機(jī)房電梯的定期檢驗(yàn)的自檢，不適用于液壓電 梯、防爆電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯及自動(dòng)人行道。 3、“控制方式”填寫用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開 關(guān)控 制、自 動(dòng)門 手柄開 關(guān)控 制、手 動(dòng)門 按鈕 控制 、自動(dòng) 門 按鈕 控制 、手動(dòng) 門 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、“拖動(dòng)方式”填寫用的代號(hào)：

－1－ 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書 —有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 使用單位電梯編號(hào) 制造單位電梯型號(hào) 注冊代碼 設(shè)備代碼 維保單位 維保單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 1、本報(bào)告書由電梯維護(hù)保養(yǎng)單位在申請定期檢驗(yàn)前，依據(jù)《電梯監(jiān)督檢 驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）填寫。 2、本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)有機(jī)房電梯的定期自檢，不適用于液壓電梯、防 爆電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯及自動(dòng)人行道。 3、“控制方式”填寫用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開 關(guān)控 制、自 動(dòng)門 手柄開 關(guān)控 制、手 動(dòng)門 按鈕 控制 、自動(dòng) 門 按鈕 控制 、手動(dòng) 門 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、“拖動(dòng)方式”填寫用的代號(hào)： 拖 動(dòng) 方 式 交流單速交流雙速 交流調(diào)壓調(diào)

雜物電梯安裝竣工自檢報(bào)告 使用單位： 報(bào)告編號(hào)： 檢驗(yàn)日期： 設(shè)備號(hào)： 東莞市華圖仕電梯科技有限公司 雜物電梯檢驗(yàn)自檢報(bào)告 共13頁第2頁 填寫須知 1、原始記錄應(yīng)用鋼筆填寫，字跡工整、清晰、文字、符號(hào)的表達(dá)應(yīng)正確、完整。 2、需要以文字、數(shù)據(jù)和計(jì)量單位、符號(hào)等來描述現(xiàn)場檢驗(yàn)情況的欄目有： 2.1檢驗(yàn)儀器設(shè)備； 2.2設(shè)備概況； 2.3檢驗(yàn)記錄中的“檢驗(yàn)結(jié)果”和“結(jié)論”； 2.4首次檢驗(yàn)不合格記錄與復(fù)檢記錄； 2.5附記； 2.6綜合結(jié)論； 2.7附錄中各種記錄及其數(shù)據(jù)計(jì)算、處理過程。 3、在檢驗(yàn)結(jié)果與結(jié)論兩欄中的“□”內(nèi)應(yīng)統(tǒng)一用以下四種符號(hào)表示記錄內(nèi)容： “√”——表示該項(xiàng)記錄內(nèi)容為“符合要求”或“合格”； “×”——表示該項(xiàng)記錄內(nèi)容為“不符合要求”或“不合格”； “—”——表示該項(xiàng)記錄內(nèi)容為“無此項(xiàng)”； “△”——表示該項(xiàng)記錄內(nèi)容為“無法檢驗(yàn)”。 4、凡是檢

1 電梯安裝自檢報(bào)告書 使用單位: 檢驗(yàn)日期: 合肥富日機(jī)電有限公司 2 合肥富日機(jī)電有限公司 1、適應(yīng)范圍 本驗(yàn)收報(bào)告適用于雜物電梯。 2、引用標(biāo)準(zhǔn) jg135-2000雜物電梯 gb10060-93電梯安裝驗(yàn)收規(guī)范 3、編寫要求： 3.1本驗(yàn)收報(bào)告由整機(jī)安裝驗(yàn)收的檢驗(yàn)人員填寫。 3.2符號(hào)說明： a、“y”、“n”、“na”和“l(fā)”分別表示“符合（有效、合格、正常等）”、“不符 合（無效、不合格、異常）”、“無此項(xiàng)”和“（資料）殘缺”。 b、檢驗(yàn)結(jié)果為“符合（有效、合格、正常等）”的，在“y”后的方格里打“√”。 c、檢驗(yàn)結(jié)果為“不符合（無效、不合格、異常等）”的，在“n”后的方格里打 “√”， d、檢測結(jié)果應(yīng)填寫齊全、清楚。若項(xiàng)目內(nèi)容有數(shù)據(jù)要求時(shí)，應(yīng)在“檢驗(yàn)結(jié)果” 一欄中填寫實(shí)測或經(jīng)統(tǒng)計(jì)、計(jì)算處理后的數(shù)據(jù)；無測試數(shù)據(jù)要求但有需要說明 情況的項(xiàng)目，可在“檢驗(yàn)結(jié)果

雜物電梯 安裝工程自檢報(bào)告書 使用單位 地址 雜物電梯檢驗(yàn)記錄 使用單位 地址郵政編碼 聯(lián)系人電話 制造單位電話 出廠日期安裝日期 安裝單位安裝人員 電梯型號(hào)額定載重量kg曳引比 產(chǎn)品出廠編號(hào)驅(qū)動(dòng)方式提升高度m 額定速度層站門底坑深度m 開門距離開門方式頂層高m 轎廂規(guī)格（長x寬x高） 曳引機(jī)型號(hào)編號(hào)速比 曳引機(jī)直徑曳引繩直徑mm根數(shù)根 限速器型號(hào)編號(hào)動(dòng)作速度m/s 電動(dòng)機(jī)型號(hào)編號(hào)電壓380v 電動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)速電流功率kw 制動(dòng)器電壓110v維持電壓110v 項(xiàng) 目 項(xiàng)目 編號(hào) 檢驗(yàn)內(nèi)容與要求 檢驗(yàn) 結(jié)果 結(jié)論 1 機(jī) 房 或 機(jī) 罩 1.1 機(jī)房（罩） a.門窗應(yīng)防風(fēng)雨; b.機(jī)房（罩）門應(yīng)不小于0.6*0.6m，且應(yīng)有鎖; c.并標(biāo)有“機(jī)房重地，閑人免進(jìn)”字樣；

－1－ 吉林廣立機(jī)電科技開發(fā)有限公司 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 (試用模版) 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 企業(yè)自檢人員 填寫日期年月日 －2－ 填寫說明 一、填寫要求 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗(yàn)自檢。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng) 單位負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去 原始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)；無數(shù)據(jù)要求的，可填劃合格符號(hào)“√” 或不合格符號(hào)“×”；若無此項(xiàng)目時(shí)，劃“／”。“結(jié)論”一欄中只能填寫

－1－ 曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 (試用模版) 設(shè)備注冊代碼30101101082006100177 使用單位名稱中國科學(xué)院軟件研究所 設(shè)備使用地址海淀區(qū)中關(guān)村南四街4號(hào) 使用單位設(shè)備編號(hào)l3 企業(yè)自檢人員陳漢飛 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人員（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 一、填寫要求 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗(yàn)自檢。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng) 單位負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠 劃去原始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或

曳引式驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 （有機(jī)房） 使用單位： 注冊代碼： 自檢日期： 設(shè)備名稱使用登記編號(hào) 使用單位 注冊代碼 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 安全管理人員制造日期 制造單位 規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品編號(hào) 維護(hù)保養(yǎng)單位 維保電話自檢日期 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站門控制方式 維護(hù)保養(yǎng)單位級(jí)別有效期 范圍 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 應(yīng)急救援電話 填寫說明及注意事項(xiàng) 1、本報(bào)告依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》和 tsgt5001-2009《電梯使用管理與日常維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》制定，適用于有(無)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯（防 爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢驗(yàn)。 2、本報(bào)告的自檢內(nèi)容、要求、方法及維保單位自行檢驗(yàn)檢查(以下簡稱”自檢”)依據(jù)均符 合國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局頒布的tsg

【表格】電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書(有機(jī)房電梯)(范本)

液壓電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 （參考模板） 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 檢驗(yàn)人員 檢驗(yàn)日期年月日 北京市東城區(qū)特種設(shè)備檢測所制 2 填寫說明 一、填寫要求 1、本報(bào)告適用于液壓電梯的定期檢驗(yàn)。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，表格中需要簽字的維修保養(yǎng)單位負(fù) 責(zé)人或授權(quán)人（須有授權(quán)書）、維修保養(yǎng)人員、檢查人員須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。維修保養(yǎng)人員、檢查人 員必須持相關(guān)“特種設(shè)備作業(yè)人員”證書并在有效期內(nèi)。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇報(bào)告錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去原始數(shù) 據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)或技術(shù)處理后數(shù)據(jù)，有最大、最小值要求的要分 別填寫實(shí)測最大、最小值；無數(shù)據(jù)要求的，可填畫合

曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 企業(yè)自檢人員 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 填寫說明 1、“控制方式”填寫用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開關(guān)控 制、自動(dòng)門 手柄開關(guān)控 制、手動(dòng)門 按鈕控制 、自動(dòng)門 按鈕控制 、手動(dòng)門 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫“√”、不合格項(xiàng)填寫“×”、無此項(xiàng)填“/”。自檢結(jié)論 欄根據(jù)相應(yīng)自檢結(jié)果填寫“合格”、“不合格”或“無此項(xiàng)”，每個(gè)自檢結(jié)論欄只填寫唯一的結(jié)論。 3、有測試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)，有需要說明的項(xiàng)目，可用簡單文字說明。 4、所有項(xiàng)目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)論及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實(shí)際情況填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)，對(duì)于 不適用的項(xiàng)目填寫無

曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 (試用模版) 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 企業(yè)自檢人員 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 1 填寫說明 1、“控制方式”填寫用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開關(guān)控 制、自動(dòng)門 手柄開關(guān)控 制、手動(dòng)門 按鈕控制 自動(dòng)門 按鈕控制 手動(dòng)們 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、自測結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫“√”、不合格項(xiàng)填寫“×”、無此項(xiàng)填“/”。 自檢結(jié)論欄相應(yīng)自檢結(jié)果填寫“合格”、“不合格”或“無此項(xiàng)”，每個(gè)自檢結(jié)論欄只填寫 唯一的結(jié)論。 3、有檢測數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)，有需要說明的項(xiàng)目，可用簡單文字說明。 4、所有項(xiàng)目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)果及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實(shí)際情況填寫，

自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道監(jiān)督檢驗(yàn)自檢報(bào)告 （參考模板） 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 施工單位 施工單位責(zé)任人 檢驗(yàn)人員 檢驗(yàn)日期年月日 北京市東城區(qū)特種設(shè)備檢測所制 第2頁共13頁 填寫說明 一、填寫要求 1、本報(bào)告適用于自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道的修理、改造監(jiān)督檢驗(yàn)。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，表格中需要簽字的施工單位負(fù)責(zé) 人或授權(quán)人（須有授權(quán)書）、施工人員、檢查人員須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。施工人員、檢查人員必須持 相關(guān)“特種設(shè)備作業(yè)人員”證書并在有效期內(nèi)。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇報(bào)告錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去原始 數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)或技術(shù)處理后數(shù)據(jù)，有最大、最小值要求的要 分別填

電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則 雜物電梯 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則 雜物電梯(tsg_t7006-2012) 河北春菱電梯貿(mào)易有限公司編號(hào)：hb/cl/zy/gy005-2013a 河北春菱電梯貿(mào)易有限公司作業(yè)文件 編號(hào)：hb/cl/zy/gy005-2013a 編制：袁俊 超 日期：2013.10.08 審核：楊富 春 日期：2013.10.08 批準(zhǔn)：劉學(xué) 大 日期：2013.10.08 受控 時(shí)間：年月日 受控編號(hào)： 持有部門/人:/ 河北春菱電梯貿(mào)易有限公司編號(hào)：hb/cl/zy/gy005-2013a 項(xiàng)目及類別檢驗(yàn)內(nèi)容與要求檢驗(yàn)方法 河北春菱電梯貿(mào)易有限公司編號(hào)：hb/cl/zy/gy005-2013a 項(xiàng)目及類別檢驗(yàn)內(nèi)容與要求檢驗(yàn)方法 1 技 術(shù) 資 料 1.1 制造 資

曳引式雜物電梯 年度自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào) 使用單位 自檢日期 xxx電梯有限公司 頁共7頁第1 說明 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)曳引式雜物電梯的年度自行檢查。 2、檢驗(yàn)依據(jù) tsgt7006-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—雜物電梯》 tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》 雜物維護(hù)說明書 3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無此項(xiàng)”。要求測試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)。 4、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合tsgt7006-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—雜物電梯》 的規(guī)定。 6、無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期或未加蓋使用單位及維保單位公章或?qū)Ｓ?章的自檢報(bào)告無效。 7、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整， 如作