雜物電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書

雜物電梯定期檢驗(yàn) 自檢記錄 注冊(cè)代碼 設(shè)備名稱 使用單位 檢驗(yàn)日期年月日 雜物電梯定期檢驗(yàn)原始記錄 no：共5頁(yè)第1頁(yè) 使用單位 地址規(guī)格型號(hào) 聯(lián)系人、電話產(chǎn)品出廠編號(hào) 郵編控制方式 用戶設(shè)備編號(hào)額定載重量 安裝地點(diǎn)額定速度(m/s) 制造單位層站數(shù)層站 施工(維保)單位開(kāi)門方式 設(shè)備注冊(cè)代碼轎廂尺寸(mm)長(zhǎng)：寬：高： 檢驗(yàn)依據(jù)： 1、《雜物電梯監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》 2、《雜物電梯》(jgl35—2000) 3、《電梯安裝驗(yàn)收規(guī)范》(gbl0060—1993) 主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備： 萬(wàn)用表、鉗形電流表、絕緣電阻儀、彈簧秤、線墜、轉(zhuǎn)速表、其它工具等。 檢驗(yàn)結(jié)論： 檢驗(yàn)人員：審核人員： 年月日 備注 年月日 安全管理員姓名證書編號(hào)有效期限 no：共5頁(yè)第2頁(yè) 檢驗(yàn) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 編號(hào) 檢驗(yàn)

雜物電梯定期檢驗(yàn)課件

雜物電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 共2頁(yè)第1頁(yè) 使用單位 設(shè)備注冊(cè)代碼規(guī)格型號(hào) 額定載重量額定速度 轎廂尺寸（mm）控制方式 層站數(shù)開(kāi)門方向 制造單位產(chǎn)品出廠編號(hào) 安裝單位安裝地點(diǎn) 用戶設(shè)備編號(hào)驗(yàn)收檢驗(yàn)日期 檢驗(yàn)依據(jù)： 主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備： 檢驗(yàn)結(jié)論： （檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)專用章） 簽發(fā)日期：年月日 備注 共2頁(yè)第2頁(yè) 序號(hào)項(xiàng)類項(xiàng)目編號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)論 11.1.4※使用相關(guān)資料 2 2. 機(jī) 房 或 機(jī) 罩 2.2門窗、消防設(shè)施、固定照明、電源插座 32.4斷相、錯(cuò)相保護(hù) 42.7.1曳引機(jī)工作狀態(tài) 52.7.2※制動(dòng)器工作狀態(tài) 62.7.3※主電源電氣控制 72.7.4輪槽磨損 82.7.5運(yùn)動(dòng)部件的防護(hù)措施 92.8.1△慢速移動(dòng)轎廂 102.8.2△

1 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書 ——自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 企業(yè)自檢人員 維護(hù)保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 填寫說(shuō)明 1、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫“√”、不合格項(xiàng)填寫“×”、無(wú)此項(xiàng)填“/”。 自檢結(jié)論欄根據(jù)相應(yīng)自檢結(jié)果填寫“合格”、“不合格”或“無(wú)此項(xiàng)”，每個(gè)自檢結(jié)論欄 只填寫唯一的結(jié)論。 2、有測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，有需要說(shuō)明的項(xiàng)目，可用簡(jiǎn)單文字說(shuō)明。 3、所有項(xiàng)目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)論及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)自動(dòng)扶梯或自動(dòng)人行道的實(shí) 際情況填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)，對(duì)于不適用的項(xiàng)目填寫無(wú)此項(xiàng)。 4、本報(bào)告書如果填寫有誤，應(yīng)畫雙斜線進(jìn)行杠改，在旁邊寫上正確數(shù)據(jù)，更改后應(yīng)簽 上自檢人員姓名及更改日期。錯(cuò)誤之處不得使用涂改液、涂改帶或其它方式進(jìn)行更改。 5、本報(bào)告書應(yīng)采用

使用單位設(shè)備編號(hào)： 曳引驅(qū)動(dòng)電梯自檢報(bào)告 設(shè)備注冊(cè)代碼 設(shè)備代碼 設(shè)備名稱 設(shè)備類型 使用單位名稱 使用單位聯(lián)系人及電話 維修保養(yǎng)單位 檢驗(yàn)人員 檢驗(yàn)日期 填寫說(shuō)明 一、填寫要求 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢 驗(yàn)的年度自檢。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng)單 位負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去原 始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)；無(wú)數(shù)據(jù)要求的，可填劃合格符號(hào)“√”或 不合格符號(hào)“×”；若無(wú)此項(xiàng)目時(shí)，劃“／”?！敖Y(jié)論”一欄中只能填寫“合格”、“不

報(bào)告編號(hào)：**dt-2012**** 雜物電梯定期檢驗(yàn) 自檢報(bào)告 使用單位：************有限公司 設(shè)備代碼：3400-*****-201106-0007 設(shè)備名稱：曳引式雜物電梯 設(shè)備類型：雜物電梯 設(shè)備型式：曳引式雜物電梯_ 檢驗(yàn)日期：2012年**月**日 ***********電梯有限公司 第1頁(yè)共5頁(yè) 自檢報(bào)告填寫說(shuō)明 1、本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——雜物電梯》（tsgt7006-2012）制 定，適用于雜物電梯定期檢驗(yàn)。 2、“檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)；無(wú)數(shù)據(jù)要求的，可填劃合 格符號(hào)“√”或不合格符號(hào)“×”；若無(wú)此項(xiàng)目時(shí)，劃“／”?！皺z驗(yàn)結(jié)論”一欄 中只能填寫“合格”、“不合格

大興安嶺地區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究所dxr-3-b06-01 2007年07月版第1頁(yè)共5頁(yè) №： 雜物電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 注冊(cè)代碼： 使用單位： 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：大興安嶺地區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究所 檢驗(yàn)日期： 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制 大興安嶺地區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究所qr-3-b06-01 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告書適用于雜物電梯的定期檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告書應(yīng)由計(jì)算機(jī)打印輸出或用鋼筆填寫，字跡應(yīng)工整，涂改 無(wú)效。 3.本報(bào)告書一式二份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和使用單位分別保存。 4.本報(bào)告書無(wú)檢驗(yàn)、審核、批準(zhǔn)的人員簽章和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)專用 章無(wú)效。 5.受檢單位對(duì)檢驗(yàn)結(jié)論如有異議，應(yīng)在收到檢驗(yàn)報(bào)告之日起15日內(nèi)， 以書面形式向檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提出。 2007年07月版第2頁(yè)共5頁(yè) 大興安嶺地區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究所dxr-3-b06-01 2007年07月版第3頁(yè)共5頁(yè) 雜

－1－ 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 —無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 使用單位電梯編號(hào) 制造單位電梯型號(hào) 注冊(cè)代碼 設(shè)備代碼 維保單位 使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼 安全人員及聯(lián)系電話 維保單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說(shuō)明 1、本報(bào)告書由電梯維護(hù)保養(yǎng)單位在申請(qǐng)定期檢驗(yàn)前，依據(jù)《電梯監(jiān)督檢 驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）填寫。 2、本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)無(wú)機(jī)房電梯的定期檢驗(yàn)的自檢，不適用于液壓電 梯、防爆電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯及自動(dòng)人行道。 3、“控制方式”填寫用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開(kāi) 關(guān)控 制、自 動(dòng)門 手柄開(kāi) 關(guān)控 制、手 動(dòng)門 按鈕 控制 、自動(dòng) 門 按鈕 控制 、手動(dòng) 門 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、“拖動(dòng)方式”填寫用的代號(hào)：

－1－ 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書 —有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 使用單位電梯編號(hào) 制造單位電梯型號(hào) 注冊(cè)代碼 設(shè)備代碼 維保單位 維保單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說(shuō)明 1、本報(bào)告書由電梯維護(hù)保養(yǎng)單位在申請(qǐng)定期檢驗(yàn)前，依據(jù)《電梯監(jiān)督檢 驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）填寫。 2、本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)有機(jī)房電梯的定期自檢，不適用于液壓電梯、防 爆電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯及自動(dòng)人行道。 3、“控制方式”填寫用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開(kāi) 關(guān)控 制、自 動(dòng)門 手柄開(kāi) 關(guān)控 制、手 動(dòng)門 按鈕 控制 、自動(dòng) 門 按鈕 控制 、手動(dòng) 門 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、“拖動(dòng)方式”填寫用的代號(hào)： 拖 動(dòng) 方 式 交流單速交流雙速 交流調(diào)壓調(diào)

雜物電梯安裝竣工自檢報(bào)告 使用單位： 報(bào)告編號(hào)： 檢驗(yàn)日期： 設(shè)備號(hào)： 東莞市華圖仕電梯科技有限公司 雜物電梯檢驗(yàn)自檢報(bào)告 共13頁(yè)第2頁(yè) 填寫須知 1、原始記錄應(yīng)用鋼筆填寫，字跡工整、清晰、文字、符號(hào)的表達(dá)應(yīng)正確、完整。 2、需要以文字、數(shù)據(jù)和計(jì)量單位、符號(hào)等來(lái)描述現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)情況的欄目有： 2.1檢驗(yàn)儀器設(shè)備； 2.2設(shè)備概況； 2.3檢驗(yàn)記錄中的“檢驗(yàn)結(jié)果”和“結(jié)論”； 2.4首次檢驗(yàn)不合格記錄與復(fù)檢記錄； 2.5附記； 2.6綜合結(jié)論； 2.7附錄中各種記錄及其數(shù)據(jù)計(jì)算、處理過(guò)程。 3、在檢驗(yàn)結(jié)果與結(jié)論兩欄中的“□”內(nèi)應(yīng)統(tǒng)一用以下四種符號(hào)表示記錄內(nèi)容： “√”——表示該項(xiàng)記錄內(nèi)容為“符合要求”或“合格”； “×”——表示該項(xiàng)記錄內(nèi)容為“不符合要求”或“不合格”； “—”——表示該項(xiàng)記錄內(nèi)容為“無(wú)此項(xiàng)”； “△”——表示該項(xiàng)記錄內(nèi)容為“無(wú)法檢驗(yàn)”。 4、凡是檢

1 電梯安裝自檢報(bào)告書 使用單位: 檢驗(yàn)日期: 合肥富日機(jī)電有限公司 2 合肥富日機(jī)電有限公司 1、適應(yīng)范圍 本驗(yàn)收?qǐng)?bào)告適用于雜物電梯。 2、引用標(biāo)準(zhǔn) jg135-2000雜物電梯 gb10060-93電梯安裝驗(yàn)收規(guī)范 3、編寫要求： 3.1本驗(yàn)收?qǐng)?bào)告由整機(jī)安裝驗(yàn)收的檢驗(yàn)人員填寫。 3.2符號(hào)說(shuō)明： a、“y”、“n”、“na”和“l(fā)”分別表示“符合（有效、合格、正常等）”、“不符 合（無(wú)效、不合格、異常）”、“無(wú)此項(xiàng)”和“（資料）殘缺”。 b、檢驗(yàn)結(jié)果為“符合（有效、合格、正常等）”的，在“y”后的方格里打“√”。 c、檢驗(yàn)結(jié)果為“不符合（無(wú)效、不合格、異常等）”的，在“n”后的方格里打 “√”， d、檢測(cè)結(jié)果應(yīng)填寫齊全、清楚。若項(xiàng)目?jī)?nèi)容有數(shù)據(jù)要求時(shí)，應(yīng)在“檢驗(yàn)結(jié)果” 一欄中填寫實(shí)測(cè)或經(jīng)統(tǒng)計(jì)、計(jì)算處理后的數(shù)據(jù)；無(wú)測(cè)試數(shù)據(jù)要求但有需要說(shuō)明 情況的項(xiàng)目，可在“檢驗(yàn)結(jié)果

雜物電梯 安裝工程自檢報(bào)告書 使用單位 地址 雜物電梯檢驗(yàn)記錄 使用單位 地址郵政編碼 聯(lián)系人電話 制造單位電話 出廠日期安裝日期 安裝單位安裝人員 電梯型號(hào)額定載重量kg曳引比 產(chǎn)品出廠編號(hào)驅(qū)動(dòng)方式提升高度m 額定速度層站門底坑深度m 開(kāi)門距離開(kāi)門方式頂層高m 轎廂規(guī)格（長(zhǎng)x寬x高） 曳引機(jī)型號(hào)編號(hào)速比 曳引機(jī)直徑曳引繩直徑mm根數(shù)根 限速器型號(hào)編號(hào)動(dòng)作速度m/s 電動(dòng)機(jī)型號(hào)編號(hào)電壓380v 電動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)速電流功率kw 制動(dòng)器電壓110v維持電壓110v 項(xiàng) 目 項(xiàng)目 編號(hào) 檢驗(yàn)內(nèi)容與要求 檢驗(yàn) 結(jié)果 結(jié)論 1 機(jī) 房 或 機(jī) 罩 1.1 機(jī)房（罩） a.門窗應(yīng)防風(fēng)雨; b.機(jī)房（罩）門應(yīng)不小于0.6*0.6m，且應(yīng)有鎖; c.并標(biāo)有“機(jī)房重地，閑人免進(jìn)”字樣；

－1－ 吉林廣立機(jī)電科技開(kāi)發(fā)有限公司 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 (試用模版) 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 企業(yè)自檢人員 填寫日期年月日 －2－ 填寫說(shuō)明 一、填寫要求 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗(yàn)自檢。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng) 單位負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去 原始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)；無(wú)數(shù)據(jù)要求的，可填劃合格符號(hào)“√” 或不合格符號(hào)“×”；若無(wú)此項(xiàng)目時(shí)，劃“／”。“結(jié)論”一欄中只能填寫

－1－ 曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 (試用模版) 設(shè)備注冊(cè)代碼30101101082006100177 使用單位名稱中國(guó)科學(xué)院軟件研究所 設(shè)備使用地址海淀區(qū)中關(guān)村南四街4號(hào) 使用單位設(shè)備編號(hào)l3 企業(yè)自檢人員陳漢飛 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人員（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說(shuō)明 一、填寫要求 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗(yàn)自檢。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng) 單位負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠 劃去原始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或

曳引式驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 （有機(jī)房） 使用單位： 注冊(cè)代碼： 自檢日期： 設(shè)備名稱使用登記編號(hào) 使用單位 注冊(cè)代碼 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 安全管理人員制造日期 制造單位 規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品編號(hào) 維護(hù)保養(yǎng)單位 維保電話自檢日期 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站門控制方式 維護(hù)保養(yǎng)單位級(jí)別有效期 范圍 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 應(yīng)急救援電話 填寫說(shuō)明及注意事項(xiàng) 1、本報(bào)告依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》和 tsgt5001-2009《電梯使用管理與日常維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》制定，適用于有(無(wú))機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯（防 爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢驗(yàn)。 2、本報(bào)告的自檢內(nèi)容、要求、方法及維保單位自行檢驗(yàn)檢查(以下簡(jiǎn)稱”自檢”)依據(jù)均符 合國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局頒布的tsg

【表格】電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書(有機(jī)房電梯)(范本)

液壓電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 （參考模板） 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 檢驗(yàn)人員 檢驗(yàn)日期年月日 北京市東城區(qū)特種設(shè)備檢測(cè)所制 2 填寫說(shuō)明 一、填寫要求 1、本報(bào)告適用于液壓電梯的定期檢驗(yàn)。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，表格中需要簽字的維修保養(yǎng)單位負(fù) 責(zé)人或授權(quán)人（須有授權(quán)書）、維修保養(yǎng)人員、檢查人員須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。維修保養(yǎng)人員、檢查人 員必須持相關(guān)“特種設(shè)備作業(yè)人員”證書并在有效期內(nèi)。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇報(bào)告錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去原始數(shù) 據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)或技術(shù)處理后數(shù)據(jù)，有最大、最小值要求的要分 別填寫實(shí)測(cè)最大、最小值；無(wú)數(shù)據(jù)要求的，可填畫合

曳引式雜物電梯 年度自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào) 使用單位 自檢日期 xxx電梯有限公司 頁(yè)共7頁(yè)第1 說(shuō)明 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)曳引式雜物電梯的年度自行檢查。 2、檢驗(yàn)依據(jù) tsgt7006-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—雜物電梯》 tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》 雜物維護(hù)說(shuō)明書 3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無(wú)此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。 4、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合tsgt7006-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—雜物電梯》 的規(guī)定。 6、無(wú)相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期或未加蓋使用單位及維保單位公章或?qū)Ｓ?章的自檢報(bào)告無(wú)效。 7、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整， 如作

液壓電梯定期檢驗(yàn)自檢記錄 （參考模板） 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 檢驗(yàn)人員 檢驗(yàn)日期年月日 北京市東城區(qū)特種設(shè)備檢測(cè)所制 2 填寫說(shuō)明 一、填寫要求 1、本記錄適用于液壓電梯的定期檢驗(yàn)。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)記錄中填寫內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，表格中需要簽字的維修保養(yǎng)單位負(fù) 責(zé)人或授權(quán)人（須有授權(quán)書）、維修保養(yǎng)人員、檢查人員須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。維修保養(yǎng)人員、檢查人 員必須持相關(guān)“特種設(shè)備作業(yè)人員”證書并在有效期內(nèi)。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去原始數(shù) 據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)或技術(shù)處理后數(shù)據(jù)，有最大、最小值要求的要分 別填寫實(shí)測(cè)最大、最小值；無(wú)數(shù)據(jù)要求的，可填畫合

1 1 電梯年度自行檢查記錄 維保單位： 自檢日期： 記錄編號(hào)： 2 2 一．基本信息 設(shè)備名稱注冊(cè)代碼 樓盤名稱安裝地點(diǎn)或內(nèi)部編號(hào) 規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào) 額定載重量kg額定速度m/s 層站層站控制方式 使用單位 使用單位聯(lián)系電話使用單位聯(lián)系人 維保單位資質(zhì)證等級(jí)b級(jí)維保單位資質(zhì)證有效 期 ts3335139-2014 二．使用儀器 儀器名稱儀器編號(hào)儀器名稱儀器編號(hào) 鉗形電流表游標(biāo)卡尺 鋼卷尺萬(wàn)用表 鋼板尺塞尺 秒表 三．檢查結(jié)論 自行檢查結(jié)論 自檢員： 施工單位：（加蓋公章或檢驗(yàn)合格章） 年月日審核： 3 3 四、檢驗(yàn)記錄 項(xiàng)目及類別檢驗(yàn)內(nèi)容及要求自檢結(jié)果結(jié)論 2.1 機(jī)房通道 與通道門 c (1)應(yīng)當(dāng)在任何情況下均能夠安全方便地使用通道。采用梯子 作為通道時(shí)，必須符合以下條件： ①通往機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備區(qū)間的通道不應(yīng)當(dāng)高出樓

如有幫助，歡迎下載支持 -1- 電 梯 自 檢 記 錄 維保單位： 自檢日期： 記錄編號(hào)： 如有幫助，歡迎下載支持 -2- 記錄編號(hào)： 一、基本信息 二、使用儀器 三、檢驗(yàn)結(jié)論 設(shè)備名稱注冊(cè)代碼 樓盤名稱安裝地點(diǎn)或內(nèi)部編號(hào) 規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào) 額定載重kg額定速度m/s 層站層站控制方式 使用單位 使用單位聯(lián)系人使用單位聯(lián)系電話 維保單位資質(zhì)證等級(jí)維保單位資質(zhì)證有效期 儀器名稱儀器編號(hào)儀器名稱儀器編號(hào) 鋼板尺xj001游標(biāo)卡尺xj006 鋼卷尺xj002斜塞尺xj007 絕緣電阻儀xj003拉力計(jì)xj008 秒表xj004濕度計(jì)xj009 萬(wàn)用表xj005溫度計(jì)xj010 自行檢驗(yàn)結(jié)論 自檢員：施工單位：（加蓋公章或檢驗(yàn)合格章） 年月日審核： 如有幫助，歡迎下載支持 -3-

雜物電梯維護(hù)保養(yǎng) 年度自檢記錄報(bào)告 注冊(cè)代碼 使用單位 自檢日期 單位名稱地址電話 使用單位 維保部門 出廠編號(hào)出廠日期 整 機(jī) 電梯類別 曳 引 機(jī) 型號(hào) 電梯型號(hào)編號(hào) 額定載重量（kg）速比 額定速度（m/s）曳引繩根數(shù) 層/站/門曳引繩直徑（mm） 驅(qū)動(dòng)方式曳引輪節(jié)徑 控制方式電動(dòng)機(jī)功率（kw） 曳引比電動(dòng)機(jī)型號(hào) 開(kāi)門方式額定轉(zhuǎn)速（r/min） 開(kāi)門方向額定電流（a） 開(kāi)門寬度（mm）絕緣等級(jí) 轎廂規(guī)格 lxbxh（mm） 限 速 器 型號(hào) 編號(hào) 機(jī)械動(dòng)作速度（m/s） 井道尺寸 lxbxh（mm） 電氣動(dòng)作速度（m/s） 安 全 鉗 型號(hào) p+q（kg） 檢驗(yàn)結(jié)論： 備注 自檢人員：維保單位（蓋章） 年月日 審核 批準(zhǔn) 自檢項(xiàng)目 檢 驗(yàn) 項(xiàng) 目 項(xiàng)目 編號(hào) 自檢項(xiàng)目與內(nèi)容及要求自檢記錄自