變電設(shè)備故障案例分析及預(yù)防

1變壓器保護動作跳閘（非變壓器本體故障）

1.135kV兩點接地造成主變壓器差動保護動作跳閘（一）

1.235kV兩點接地造成主變壓器差動保護動作跳閘（二）

1.3主變壓器差動保護動作跳閘且斷路器拒分

1.4主變壓器高壓側(cè)中性點間隙零序保護動作跳閘

1.5主變壓器中壓側(cè)后備保護動作跳閘

2變壓器異常運行

2.1儲油柜設(shè)計不當(dāng)變壓器油位超高誤報警

2.2變壓器有載分接開關(guān)主軸斷裂

2.3主變壓器有載調(diào)壓油箱頻繁報輕瓦斯信號

2.4主變壓器內(nèi)部放電

2.5主變壓器遭雷擊

2.6強油風(fēng)冷變壓器油溫超高

2.7變壓器鐵芯多點接地

2.8變壓器冷卻器油流繼電器擋板斷裂

2.9變壓器有載分接開關(guān)過渡電阻燒斷

2.10變壓器發(fā)出異常噪聲

2.11變壓器中壓繞組和部分鐵芯燒損

2.12220kV主變壓器低壓側(cè)套管導(dǎo)電桿過熱

2.13220kV主變壓器本體與調(diào)壓油箱混油

3GIS、HGIS組合電器異常運行

3.1220kV GIS伸縮節(jié)連接部位漏氣故障

3.2220～500kV GIS、HGIS斷路器液壓彈簧機構(gòu)漏裝防慢分開口銷

3.3220kV GIS設(shè)備底架未焊接固定

3.4110kV GIS母線筒氣體泄漏

3.5220kV GIS母線筒內(nèi)接地短路

3.6330kV HGIS隔離開關(guān)氣室潛伏性故障

3.7110kV GIS母線連接部位對母線筒放電

3.8500kV GIS盆式絕緣子閃絡(luò)

3.9金屬屑導(dǎo)致220kV GIS盆式絕緣子閃絡(luò)

3.10雷擊造成110kV GIS盆式絕緣子擊穿

3.11500kV HGIS隔離開關(guān)絕緣拉桿閃絡(luò)

3.12GIS絕緣拉桿存在氣泡或雜質(zhì)導(dǎo)致?lián)舸?

3.13220kV GIS隔離開關(guān)絕緣拉桿閃絡(luò)

3.14110kV GIS導(dǎo)體對金屬筒體放電故障

3.15110kV GIS筒內(nèi)吸附劑脫落導(dǎo)致三相接地短路

3.16220kV GIS內(nèi)部有異常響聲

3.17雷擊造成220kV GIS內(nèi)部放電

4高壓開關(guān)設(shè)備故障

4.1110kV斷路器彈簧操動機構(gòu)合閘線圈燒斷

4.2500kV罐式斷路器內(nèi)部放電

4.3500kV罐式斷路器套管炸裂

4.4220kV斷路器爆炸

4.5220kV斷路器斷口并聯(lián)電容器污閃

4.6500kV斷路器斷口爆炸

4.735kV斷路器彈簧操動機構(gòu)儲能鏈條斷裂

4.8500kV斷路器開斷失敗

4.96kV母線分段斷路器燒毀

4.10110kV斷路器本體內(nèi)部拉桿斷裂（一）

4.11110kV斷路器本體內(nèi)部拉桿斷裂（二）

4.1235kV戶外真空斷路器爆炸

4.13110kV SF6斷路器絕緣潤滑脂涂覆過量造成潛伏性故障

4.14110kV SF6斷路器內(nèi)部弧觸頭固定螺栓脫落

4.15500kV SF6斷路器內(nèi)部絕緣拉桿放電故障

4.1635kV斷路器拒分

4.17110kV斷路器合閘不到位導(dǎo)致滅弧室爆炸

4.18220kV瓷柱式斷路器機構(gòu)儲能鏈條拉斷

4.19熱備用狀態(tài)下的220kV斷路器斷口擊穿

4.2035kV隔離開關(guān)支柱絕緣子斷裂

4.21220kV隔離開關(guān)合閘不到位

4.2235kV手車誤拉空載線路事故

4.2310kV手車觸頭嚴(yán)重?zé)龘p

4.2435kV手車觸頭嚴(yán)重?zé)龘p導(dǎo)致母線短路

4.2510kV手車式開關(guān)柜內(nèi)爆炸導(dǎo)致母線短路

5互感器、避雷器故障

5.135kV母線電壓互感器燒壞

5.235kV電壓互感器高壓熔斷器爆炸

5.36kV母線電壓互感器燒壞

5.410kV母線電壓互感器二次接線燒斷

5.535kV電壓互感器及其二次接線嚴(yán)重?zé)龘p

5.6220kV電容式電壓互感器電磁單元受潮

5.7220kV電容式電壓互感器內(nèi)部過電壓保護器損壞

5.8500kV電子式電壓互感器爆炸

5.9220kV電流互感器二次開路故障

5.10220kV電流互感器燒毀（一）

5.11220kV電流互感器燒毀（二）

5.12500kV電流互感器內(nèi)部絕緣子損壞

5.13110kV避雷器爆炸

5.14110kV避雷器內(nèi)部放電

5.15110kV避雷器上接線板斷裂

5.16電網(wǎng)諧波造成35kV避雷器損壞

6母線異常運行

6.16kV母線弧光短路

6.235kV開關(guān)柜母線絕緣受潮放電

6.310kV開關(guān)柜封閉母線封板掉落隱患

6.410kV兩段母線同時發(fā)生弧光短路

6.5110kV母線對地放電故障

7配電裝置異常運行

7.110kV電力電容器爆炸

7.2500kV母線上部線路高跨線絕緣子串?dāng)嗥收?

7.335kV絕緣管型母線外絕緣護套燒損故障

7.4220kV跨道路硬連接管脫落

7.510kV開關(guān)柜內(nèi)二次線掉落導(dǎo)致母線失壓

7.6阻波器繞組嚴(yán)重?zé)龘p

7.7阻波器主導(dǎo)流接觸部位放電冒弧

7.8磁閥式自動跟蹤補償消弧線圈控制繞組燒毀

7.9自動跟蹤補償消弧線圈阻尼電阻燒斷

7.1035kV開關(guān)柜內(nèi)兩點接地形成相間短路

7.1135kV開關(guān)柜內(nèi)放電

7.1235kV封閉母線箱內(nèi)絕緣閃絡(luò)導(dǎo)致弧光短路

7.13220kV出線門型架構(gòu)跨線絕緣子串脫落

7.1435kV電纜終端相間短路

7.1535kV出線柜電纜終端相間短路

7.1610kV手車式開關(guān)柜電纜終端相間短路

7.17220kV銅鋁過渡線夾斷裂

7.18保護裝置失去直流電源造成全站失壓

7.1935kV封閉母線橋短路導(dǎo)致開關(guān)柜火災(zāi)

8低壓交/直流和二次設(shè)備異常運行

8.1變電站站用電源屏著火

變電設(shè)備故障案例分析及預(yù)防內(nèi)容簡介

《變電設(shè)備故障案例分析及預(yù)防》由中國電力出版社出版。

變電設(shè)備故障案例分析及預(yù)防作者簡介

作者艾新法，來自平頂山供電公司，已在我社出版3本科技書，分別是《變電站異常運行處理及反事故演習(xí)》、《500kV變電站異常運行處理及反事故演習(xí)》和《變電設(shè)備異常運行及故障分析圖冊》。

變電設(shè)備故障診斷及分析內(nèi)容簡介

《變電設(shè)備故障診斷及分析》編輯推薦：《變電設(shè)備故障診斷及分析》對電力變壓器、互感器、電容器、斷路器、避雷器、接地網(wǎng)的各種異常情況結(jié)合電氣試驗進行了分析，通過電氣試驗對故障設(shè)備進行診斷及定位，剖析了設(shè)備引起故障的原因，給出了處理方法。

變電設(shè)備故障診斷及分析作者簡介

湖南省電力公司星沙培訓(xùn)分中心是湖南省電力公司變電專業(yè)技能實訓(xùn)基地，主要開展變電檢修、電氣試驗、變壓器檢修、繼電保護、變電運行等專業(yè)技術(shù)技能培訓(xùn)、技能鑒定和技術(shù)研究工作。本書是在湖南省電力公司星沙培訓(xùn)分中心的組織下，以陳潤穎、毛學(xué)鋒為主編編寫而成的。

《變電運行現(xiàn)場案例分析及技術(shù)問答》主要內(nèi)容包括案例分析和技術(shù)問答兩部分。在案例分析部分，主要分為誤操作事故、電氣設(shè)備事故和保護、自動裝置及二次回路事故，共43個案例；在技術(shù)問答部分，主要針對變壓器、互感器運行操作及異常處理、開關(guān)電器及GIS組合電器運行操作及異常處理、無功補償及防雷接地、繼電保護運行操作及異常處理、變電站綜合自動化運行操作及異常處理、五防系統(tǒng)運行操作及異常處理、儀器、儀表使用及異常處理等方面的基本內(nèi)容進行了介紹。

《變電運行現(xiàn)場案例分析及技術(shù)問答》可供從事變電運行工作的技術(shù)人員和管理人員閱讀、參考。

案例：預(yù)防性控制在預(yù)防化療藥物靜脈外滲管理中的應(yīng)用 　化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏靜脈外，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，表現(xiàn)為輕度紅斑、局部疼痛、腫脹、局部組織壞死，嚴(yán)重者甚至經(jīng)久不愈、潰瘍可深及肌健及關(guān)節(jié)川。而化療滲透率為0.1%一6%，實際的發(fā)生率可能更高。預(yù)防性控制是控制的一種類型，是為了避免產(chǎn)生錯誤，在計劃實施前采取的預(yù)防措施。新成立的病區(qū)，大多數(shù)護士未經(jīng)過化療專業(yè)培訓(xùn)。為防止化療過程中化療藥物靜脈外滲，減少病人的痛苦和醫(yī)療糾紛，2001年8月-2004年6月，本病區(qū)1100例病人共行靜脈化療4300人次，化療藥物有鉑類、紫杉類、長春堿類、蔥環(huán)類等。通過應(yīng)用預(yù)防性控制理論加強化療藥物靜脈外滲的管理，發(fā)生靜脈外滲僅6例，占0.14%，而且經(jīng)處理未發(fā)生嚴(yán)重后果:

加強化療給藥的專業(yè)培訓(xùn)

1）對護士進行化療藥物知識的培訓(xùn)

通過制定培訓(xùn)計劃、護士外出學(xué)習(xí)、專科醫(yī)生護士講課、系列?？浦R講座、每月讀書筆記交流、組織討論等方法加強培訓(xùn)。要求每一位護士熟知化療藥物的毒性反應(yīng)，掌握化療藥物的使用方法，銘記發(fā)疙性化療藥名稱(尤其絲裂霉素和多柔比星等抗癌抗生素，長春新堿和長春地辛等長春植物堿），掌握滲出處理及化療防護等。通過每周早會提問、護理查房、每月?？评碚搶嵺`考核、不定期抽查、讀書筆記檢查等方法進行監(jiān)督和強化。

2）化療病人靜脈護理的培訓(xùn)

重點是合理使用靜脈和一次穿刺成功的技巧以及穿刺技術(shù)的練習(xí)。掌握注射部位和靜脈的選擇:對強刺激性和發(fā)疤性藥物，一般采用前臂靜脈，避免在曾做過放療、乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體實施靜脈穿刺?；熿o脈宜選擇粗直、彈性好、血流通暢、無壓痛、無損傷、易固定的靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺或24h內(nèi)在被穿刺過靜脈穿刺點的下方選擇穿刺點，兩手臂靜脈交替使用，不主張下肢靜脈化療。

3）加強對護士的思想教育

從職業(yè)道德及法律的角度用實例教育護士，從化療藥物外滲給病人帶來的種種痛苦、護士所承擔(dān)的責(zé)任以及導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等方面分析，使護士必須高度重視化療藥物外滲的問題。

制定靜脈化療操作流程

1）化療前向病人宣教

2）識別化療藥物的性質(zhì)

包括發(fā)疙性、刺激性、非發(fā)疤性化療藥物。對一些新藥，必須詳細閱讀說明書。

3）選擇血管

4）選擇穿刺工具

提倡使用靜脈留置針，透明敷貼固定，便于觀察。

5）外涂藥物

對發(fā)疙性、刺激性化療藥物預(yù)防性地在注射部位用喜療妥、扶他林燙傷軟膏等外涂，減少進針處隱性外滲。

6）靜脈穿刺熟練

穿刺一次成功，避免反復(fù)穿刺造成血管機械性損傷。

7）妥善固定針頭，避免滑脫或刺破血管

8）引路注射及化療后沖洗

按照50一100ml等滲液一化療藥物一100-200ml等滲液的順序輸注，這樣不僅可以防止化療藥物滲出，而且避免藥液滯留于血管內(nèi)膜。只要液路通暢，應(yīng)盡早輸人化療藥物。在不影響療效的前提下，化療藥物濃度不宜過高，速度不宜過快，聯(lián)合用藥時，應(yīng)先注人非發(fā)疙劑，如均為發(fā)疙劑，應(yīng)先注人稀釋量最少的那種，兩種化療藥之間用等滲液快速沖洗。

9）加強巡視并記錄

10）拔針壓迫

先拔出針頭，再立即用干棉簽按壓穿刺點，壓迫5-10min，勿揉動，以免從針刺點外滲藥物。

建立相關(guān)規(guī)章制度

1）?？谱o士用藥制度

未進行化療專業(yè)培訓(xùn)的護士不能進行化療用藥。無護士執(zhí)照人員不能對當(dāng)日化療病人進行靜脈穿刺;刺激性、發(fā)疤性化療藥物的靜脈穿刺必須由高年資護士完成。加強對實習(xí)、進修、新畢業(yè)護士的人科教育，指定專人負(fù)責(zé)帶教，主要針對化療藥物的正確應(yīng)用。

2）化療前對病人宣教制度

化療前由總責(zé)任護士對所有化療病人及陪護進行化療前宣教，尤其是初次化療病人，做好解釋，消除病人的恐懼感，強調(diào)預(yù)防外滲的重要性，提高對化療外滲的認(rèn)識，使病人配合治療?；熕幬镬o脈滴入過程中，避免手臂活動，如有異常感覺，如局部疼痛腫脹或速度減慢等及時報告護士。

3）化療前靜脈評估制度

每日上午由總責(zé)任護士帶領(lǐng)責(zé)任護士對當(dāng)日所有化療病人進行輸液前的靜脈評估，內(nèi)容包括有無靜脈化療史、靜脈所在肢體情況、該靜脈有無穿刺化療經(jīng)歷等。根據(jù)化療藥物選擇血管，指定專人注射，必要時由醫(yī)生行中心靜脈置管。

4）化療中巡視記錄制度

為督促護士加強巡視，建立了化療巡視登記本，將當(dāng)日所有化療病人集中登記，根據(jù)化療藥物性質(zhì)，每15一30min巡視一次，觀察液體滴人是否通暢，穿刺局部有無變紅或蒼白、腫脹、疼痛等，尤其老年人、感覺不敏感或不配合、神志欠清醒的病人應(yīng)格外重視，加強看護和巡視，懷疑有滲出時要及早處理。發(fā)疙劑短時間內(nèi)輸人時，必須床邊密切監(jiān)護直至藥物完全輸人體內(nèi)。

5）化療結(jié)束后的評價制度

每日下午由總責(zé)任護士帶領(lǐng)責(zé)任護士攜帶化療巡視登記本，對當(dāng)日所有化療結(jié)束病人進行評價:化療藥物是否按時正確輸人;穿刺局部有無滲出和靜脈炎;是否及時處理;留置針是否已拔除;全身反應(yīng)如何等。每日早晨由總責(zé)任護士帶領(lǐng)責(zé)任護士在床頭交接班時，對前幾日靜脈化療病人尤其是刺激性、發(fā)疙性化療藥物進行穿刺部位評估，并在癥狀評估表上記錄。因有些化療藥物因隱性滲出會出現(xiàn)穿刺部位遲發(fā)性的反應(yīng)，如紅腫、疼痛、壞死等。所以，化療結(jié)束后需要跟蹤觀察2-3d。

控制是管理活動的五大職能之一，它使整個管理過程得以順利運轉(zhuǎn)、循環(huán)往復(fù)。預(yù)防性控制要求管理者對計劃運行中會出現(xiàn)的偏離因素及活動的關(guān)鍵點有深刻的理解，才能預(yù)見問題，采取預(yù)防性措施。在護理管理工作中，像各種規(guī)章制度、護理常規(guī)、技術(shù)操作流程、工作程序、人員培訓(xùn)、工作計劃等都起著預(yù)防性控制作用。在設(shè)計預(yù)防性控制措施時，所遵循的原則都是為了更有效地達成組織目標(biāo)。據(jù)報道，化療藥物在用藥護士未受過嚴(yán)格、系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)情況下最易發(fā)生藥物外滲。因此，加強護士化療專業(yè)培訓(xùn)是最重要的。制定規(guī)范的化療給藥流程作為操作指南，起著指導(dǎo)工作的作用。用一系列的規(guī)章制度來彌補、完善質(zhì)量控制中的不足。護士長在以上措施的實施中應(yīng)加強檢查和反饋，確保制度和規(guī)范落到實處。2100433B