水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表 登記號(hào)： 申請(qǐng)單位法人代表 單位地址 聯(lián)系電話 郵政編碼 生產(chǎn)銷售 品種規(guī)模 單位蓋章 年月日 發(fā)證機(jī)關(guān) 意見(jiàn) （公章） 年月日 審批機(jī)關(guān) 意見(jiàn) （公章） 年月日 備注

廣東省水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位 場(chǎng)址 法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人 身份證號(hào)碼聯(lián)系電話 申報(bào)等級(jí)省級(jí)良種場(chǎng)苗種繁育場(chǎng)苗種培育場(chǎng)微生物制劑 類別填報(bào)內(nèi)容備注 生產(chǎn)品種養(yǎng)殖面積 生態(tài)環(huán)境 水源、水質(zhì)土質(zhì)、四通 件，建筑和場(chǎng)容場(chǎng)貌 生產(chǎn)設(shè)施 占地、水面（親魚(yú)池、 育池、越冬池、網(wǎng)箱） 灌體系 配套設(shè)施 生產(chǎn)、科研、檢驗(yàn)檢疫 備和漁機(jī)具 技術(shù)力量 專業(yè)技術(shù)人員生產(chǎn)技工 （資格證復(fù)印件） 類別填報(bào)內(nèi)容備注 標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)情況 親本、苗種來(lái)源，執(zhí)行 產(chǎn)路線和技術(shù)規(guī)程 技術(shù)、質(zhì)量管理 情況 各類管理制度 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)績(jī)和 效益 生產(chǎn)能力，近2年實(shí)際 量和經(jīng)濟(jì)效益 漁業(yè)行政主管部 門(mén)審查審批意見(jiàn) 縣級(jí) 市級(jí) 省級(jí) 申報(bào)等級(jí)分別在省級(jí)良種、種苗繁育場(chǎng)、種苗培育場(chǎng)或微生物制劑下打“√“； 申報(bào)等級(jí)指省、市、縣漁業(yè)主管局。 廣東省水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證換證申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位 場(chǎng)

《水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證》申請(qǐng)表 單位名稱 場(chǎng)址 聯(lián)系方式 電話 e-mail地址 注冊(cè)登記類型國(guó)有○集團(tuán)○私營(yíng)○外商投資○其他○ 生產(chǎn)目的經(jīng)營(yíng)○科研教學(xué)○增殖放流○自繁自用○ 單位資質(zhì) 國(guó)家級(jí)○省級(jí)○市級(jí)○縣級(jí)○其 他○ 取得資格時(shí)間年月 主管單位建場(chǎng)時(shí)間年月 固定資產(chǎn) 投資總值 萬(wàn)元其中 國(guó)家 地方 自籌 法人代表 文化程 度 專業(yè)技 術(shù)職稱 職工人數(shù)人 其中專業(yè) 技術(shù)人員 人 高級(jí)專業(yè)技 術(shù)人員 人 中級(jí)專業(yè)技 術(shù)人員 人 初級(jí)專業(yè)技 術(shù)人員 人 技術(shù)依托單位 占地面積畝養(yǎng)殖水面面積畝 繁育設(shè)施 親本池畝產(chǎn)卵孵化設(shè)施(淡水)立方米 育苗飼 料池等 畝育苗車間(海水)立方米 親 本 品 種 、 數(shù) 量 、 年 齡 及 來(lái) 源 品種數(shù)量年齡來(lái)源 國(guó)外省外省內(nèi)自選其它 上 年 度 苗 種 生 產(chǎn)

廣東省水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位 場(chǎng)址 法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 申報(bào)等級(jí)省級(jí)良種場(chǎng)苗種繁育場(chǎng)苗種培育場(chǎng)微生物制劑 類別填報(bào)內(nèi)容備注 生產(chǎn)品種 生態(tài)環(huán)境 水源、水質(zhì)土質(zhì)、四 通條件，建筑物和場(chǎng) 容場(chǎng)貌 生產(chǎn)設(shè)施 占地、水面（親魚(yú)池、 繁育池、越冬池、網(wǎng) 箱）排灌體系 配套設(shè)備 生產(chǎn)、科研、檢驗(yàn)檢 疫設(shè)備和漁機(jī)具 技術(shù)力量 專業(yè)技術(shù)人員生產(chǎn)技 工（資格證復(fù)印件） 類別填報(bào)內(nèi)容備注 標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn) 情況 親本、苗種來(lái)源，執(zhí)行生 產(chǎn)路線和技術(shù)規(guī)程 技術(shù)、質(zhì)量 管理情況 各類管理制度 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí) 績(jī)和效益 生產(chǎn)能力，近2年實(shí)際產(chǎn) 量和經(jīng)濟(jì)效益 漁業(yè)行政主 管部門(mén)審查 審批意見(jiàn) 縣級(jí) 市級(jí) 省級(jí) 申報(bào)等級(jí)分別在省級(jí)良種、種苗繁育場(chǎng)、種苗培育場(chǎng)或微生物制劑上打“√”；申請(qǐng)等級(jí)指 省、市、 縣漁業(yè)主管局。

水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表 單位名稱 場(chǎng)址 聯(lián)系方式 電話 e-mail地址 注冊(cè)登記類型國(guó)有○集團(tuán)○私營(yíng)○外商投資○其他○ 生產(chǎn)目的經(jīng)營(yíng)○科研教學(xué)○增殖放流○自繁自用○ 單位資質(zhì) 國(guó)家級(jí)○省級(jí)○市級(jí)○縣級(jí)○其 他○ 取得資格時(shí)間年月 主管單位建場(chǎng)時(shí)間年月 固定資產(chǎn) 投資總值 萬(wàn)元其中 國(guó)家 地方 自籌 法人代表 文化程 度 專業(yè)技 術(shù)職稱 職工人數(shù)人 其中專業(yè) 技術(shù)人員 人 高級(jí)專業(yè)技 術(shù)人員 人 中級(jí)專業(yè)技 術(shù)人員 人 初級(jí)專業(yè)技 術(shù)人員 人 技術(shù)依托單位 占地面積畝養(yǎng)殖水面面積畝 繁育設(shè)施 親本池畝產(chǎn)卵孵化設(shè)施(淡水)立方米 育苗飼 料池等 畝育苗車間(海水)立方米 親 本 品 種 、 數(shù) 量 、 年 齡 及 來(lái) 源 品種數(shù)量年齡來(lái)源 國(guó)外省外省內(nèi)自選其它 上 年 度 苗 種 生 產(chǎn) 及

水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū) 企業(yè)名稱（蓋章）地址 營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記號(hào)身份證號(hào) 企業(yè)類型法人代表聯(lián)系電話郵政編碼 生產(chǎn)品種生產(chǎn)類型 員工人數(shù) 合計(jì)管理人員技術(shù)人員技術(shù)工人其他人員 管理人員 姓名性別年齡文化程度職務(wù)職稱畢業(yè)學(xué)校 技術(shù)人員 苗種場(chǎng)面積 合計(jì)親本培育池育苗池孵化池 親本情況 品種 存塘尾數(shù) 親本年齡 原產(chǎn)地 考核小組意見(jiàn)：初審意見(jiàn)： 組長(zhǎng)簽名：負(fù)責(zé)人簽名： 年月日年月日 發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 年月日

水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證申請(qǐng)登記表 年月日 單位名稱 法人代表聯(lián)系電話 場(chǎng)地面積生產(chǎn)規(guī)模 生產(chǎn)品種企業(yè)性質(zhì) 單位地址 水產(chǎn)苗種 生產(chǎn)情況 審查結(jié)果審查人（簽名）： 年月日 漁業(yè)水產(chǎn) 管理機(jī)構(gòu) 意見(jiàn) （蓋章） 年月日 漁業(yè)行政 管理部門(mén) 意見(jiàn) （蓋章） 年月日 許可證編號(hào) 發(fā)證時(shí)間有效期 備注

編號(hào)：xk06--014 防爆電氣產(chǎn)品生產(chǎn)許可證實(shí)施細(xì)則 2011年1月19日公布2011年3月1日實(shí)施 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局 i 目錄 1總則...................................................................1 2工作機(jī)構(gòu)...............................................................5 3企業(yè)申請(qǐng)生產(chǎn)許可證的基本條件...........................................6 4許可程序...............................................................6 4.1

附件六 煤炭生產(chǎn)許可證年檢申請(qǐng)表 （井工礦） 申請(qǐng)單位（蓋章） 地址：郵編： 負(fù)責(zé)人簽字： 聯(lián)系人：聯(lián)系電話： 申請(qǐng)日期：年月日 國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)制訂 一、有關(guān)持證情況自檢人員簽名： 煤炭生產(chǎn) 許可證編號(hào)有效期限年月至年月 采礦 許可證編號(hào)有效期限年月至年月 安全生產(chǎn) 許可證編號(hào)有效期限年月至年月 礦長(zhǎng) 資格證 礦長(zhǎng) 姓名 發(fā)證 機(jī)關(guān) 發(fā)證 時(shí)間 年 年月日 特種作 業(yè)人員 持證 情況 崗位瓦檢員安檢員放炮員絞車司機(jī)采煤機(jī)司機(jī)電鉗工 在崗 人數(shù) 持證 人數(shù) 二、煤炭生產(chǎn)情況自檢人員簽名： 核定生產(chǎn)能力 （萬(wàn)噸/年） 上年度實(shí)際 產(chǎn)量（萬(wàn)噸） 煤炭資 源利用 情況 采區(qū)回采率（%）設(shè)計(jì)上年度實(shí)際 開(kāi)采行為 (有或無(wú)) 超層超深越界 承包 開(kāi)采 轉(zhuǎn)包 開(kāi)采

全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證 申請(qǐng)書(shū) 產(chǎn)品類別： 產(chǎn)品名稱： 企業(yè)名稱：（公章） 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 申請(qǐng)類別：發(fā)證□遷址□增項(xiàng)□其他□ 申請(qǐng)日期：年月日 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局印制 企業(yè)聲明 1．本企業(yè)對(duì)申證產(chǎn)品的生產(chǎn)許可證換（發(fā)）證實(shí)施細(xì)則已充分理解； 2．本申請(qǐng)書(shū)所填信息及附件均真實(shí)可靠，若有虛假愿承擔(dān)一切后果及有 關(guān)法律責(zé)任； 3．本企業(yè)自提交申請(qǐng)書(shū)之日起已做好充分準(zhǔn)備，隨時(shí)可接受生產(chǎn)條件審 查和產(chǎn)品抽樣檢驗(yàn)。 企業(yè)法人代表（負(fù)責(zé)人）簽名 （單位公章） 一、申請(qǐng)企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱 住所 生產(chǎn)地址省市(地)區(qū)(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))路(街道)號(hào) 郵政編碼電話 傳真電子郵箱 組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)類型 工商登記機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 成立日期經(jīng)營(yíng)期限 固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）注冊(cè)資金（萬(wàn)元） 年總產(chǎn)值年銷售額 年繳稅金額年利潤(rùn) 法定代表人

1 受理號(hào)： 城市排水許可證申請(qǐng)表 排水戶名稱（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 排水（建設(shè)）項(xiàng)目名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表日期：20年月日 申請(qǐng)類別：□首次申請(qǐng)□延期申請(qǐng) 2 填寫(xiě)說(shuō)明 1、本表所有內(nèi)容必須由排水戶申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě)，申請(qǐng)表封面必須加蓋 單位公章。 2、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字跡要端正工整，不得潦草、 涂改。 3、受理編號(hào)由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)；本表第一、二部分由排水戶申請(qǐng)人填寫(xiě)。 4、本表一律使用中文填寫(xiě)（化學(xué)式可使用英文），數(shù)字均使用阿拉伯 數(shù)字。 5、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用a4型紙。 6、封面部分“申請(qǐng)類別”一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状?申請(qǐng)”前方框內(nèi)打勾，如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”前方框內(nèi)打勾。 7、“基本情況”部分，“用水量統(tǒng)計(jì)”、“排水量統(tǒng)計(jì)”應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，并 提供相關(guān)依據(jù)；“污水處

第1頁(yè)共1頁(yè) 三一文庫(kù)(www.***.***)/條據(jù)書(shū)信/申請(qǐng)書(shū) 〔施工許可證申請(qǐng)表〕 一、土建項(xiàng)目 （1）建筑工程施工許可證申請(qǐng)表； （2）立項(xiàng)、開(kāi)工批復(fù)； （3）建設(shè)工程用地批準(zhǔn)手續(xù)（建設(shè)用地規(guī)劃許可證、 國(guó)有土地使用證）； （4）建設(shè)工程規(guī)劃許可證； （5）施工現(xiàn)場(chǎng)基本具備施工條件（現(xiàn)場(chǎng)施工條件勘查 表）； （6）已確定施工企業(yè)（中標(biāo)通知書(shū)、合同備案表及工 程建設(shè)項(xiàng)目交易證明書(shū)；施工合同（含勞務(wù)、樁基分包合同）、 施工企業(yè)及分包企業(yè)備案證）； （7）施工圖紙及技術(shù)資料（施工圖設(shè)計(jì)審查合格書(shū)、 公建配套初步設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)、公建配套施工圖設(shè)計(jì)審查報(bào)告 （住宅小區(qū)）、民用建筑節(jié)能設(shè)計(jì)專項(xiàng)審查備案登記表、抗 震設(shè)防設(shè)計(jì)審核意見(jiàn)書(shū)、建筑工程消防設(shè)計(jì)審核意見(jiàn)書(shū)）； （8）施工組織設(shè)計(jì)及其審批表； （9）質(zhì)量、安全監(jiān)督手續(xù)（建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督通知書(shū)、 建設(shè)工程施工安全

編號(hào)： 《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證》 申請(qǐng)表 企業(yè)名稱：（公章） 法人代表（姓名）： 填表日期： 山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制 1 企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱 聯(lián)系 電話 地址郵編 法人代表或者 授權(quán)負(fù)責(zé)人 身份證號(hào) 聯(lián)系 電話 經(jīng)營(yíng)燃?xì)忸愋凸夥绞?經(jīng)營(yíng) 許可 證號(hào) 工商注冊(cè)時(shí)間營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào) 開(kāi)戶銀行帳號(hào) 注冊(cè)資本金 （萬(wàn)元） 固定資產(chǎn) （萬(wàn)元） 年銷售收入 （萬(wàn)元） 在崗職工 人數(shù) 職工持 證上崗人數(shù) 安全管理 人員數(shù) 安全管理人員 持證上崗人數(shù) 燃?xì)鈱I(yè)職 稱人數(shù) 燃?xì)庀嚓P(guān)技術(shù)職 稱人數(shù) 高級(jí)職 稱人數(shù) 中級(jí)職稱 人數(shù) 初級(jí)職稱人數(shù) 管道燃?xì)?經(jīng)營(yíng)區(qū)域 批準(zhǔn)部門(mén) 批準(zhǔn)文號(hào) 注：管道燃?xì)饨?jīng)營(yíng)區(qū)域范圍為燃?xì)庵鞴懿块T(mén)批準(zhǔn)的的經(jīng)營(yíng)區(qū)域范圍，應(yīng)當(dāng)標(biāo)明區(qū)域、批 準(zhǔn)部門(mén)和批文文號(hào)；法人不在企業(yè)值守并擔(dān)任職務(wù)的，應(yīng)當(dāng)以授權(quán)書(shū)形式確定授權(quán) 負(fù)責(zé)人。 2 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人

輻射安全許可證 申請(qǐng)表 申請(qǐng)文號(hào)： 申請(qǐng)單位（蓋章） 申請(qǐng)日期 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制 受理編號(hào)： 受理日期：年月日 填表說(shuō)明 一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)填寫(xiě)。 二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附 材料均使用a4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng) 單位騎縫章。 三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍 （一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 （二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為ⅰ類放射源、ⅱ類放射源、ⅲ類放射 源、ⅳ類放射源、ⅴ類放射源、ⅰ類射線裝置、ⅱ類射線裝置、ⅲ 類射線裝置。 （三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫(xiě)申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范 圍的組合，如生產(chǎn)ⅰ類放射源和ⅱ類放射源，使用ⅰ類射線裝置。 （四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申 請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫(xiě)甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非 密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射

1 輻射安全許可證 申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（蓋章） 申請(qǐng)日期 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制 受理編號(hào)：環(huán)輻證申（）號(hào) 受理日期：年月日 2 填表說(shuō)明 一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)填寫(xiě)。 二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附 材料均使用a4規(guī)格紙打印（宋體小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng) 單位騎縫章。 三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍 1、申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 2、申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為ⅰ類放射源、ⅱ類放射源、ⅲ類放射源、 ⅳ類放射源、ⅴ類放射源、ⅰ類射線裝置、ⅱ類射線裝置、ⅲ類射 線裝置。 3、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等 級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（gb18871-2002） 確定。 四、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍填寫(xiě)方法： 1、基本填寫(xiě)方法：種類+范圍。（例：生產(chǎn)ⅰ類放射源和

動(dòng)物診療許可證申請(qǐng)表(填寫(xiě)范本) 動(dòng)物 診療 機(jī)構(gòu) 情況 機(jī)構(gòu)名稱xxxxx（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照或名稱核準(zhǔn)通知書(shū)一致） 地址xxxxx（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照或名稱核準(zhǔn)通知書(shū)一致） 法人代表xxx身份證號(hào)xxx（與實(shí)際相符） 場(chǎng)所使用 面積（㎡） xxx（與 實(shí)際相 符） 聯(lián)系電話xxx 執(zhí)業(yè) 獸醫(yī) 姓名張xx 執(zhí)業(yè)獸醫(yī) 資格證號(hào) xxx（與實(shí)際相符） 姓名王xx 執(zhí)業(yè)獸醫(yī) 資格證號(hào) xxx（與實(shí)際相符） 姓名李xx 執(zhí)業(yè)獸醫(yī) 資格證號(hào) xxx（與實(shí)際相符） 診療活 動(dòng)范圍 □動(dòng)物疫病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù) □動(dòng)物疫病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù)（不含顱腔、胸腔、和腹腔手術(shù)） 申請(qǐng)人 （簽章） 張xx 201x年x月x日 申請(qǐng) 材料 審核 情況 發(fā)證 機(jī)關(guān) 意見(jiàn) 年月日（公章） 20、人因?yàn)樾睦锊豢鞓?lè)，才浪費(fèi)，是一種補(bǔ)償作用。 21、我要你知道

附件一: 輻射安全許可證 申請(qǐng)表 申請(qǐng)文號(hào)： 受理編號(hào)： 申請(qǐng)單位甘肅省中醫(yī)院（蓋章） 申請(qǐng)日期2012年5月31日 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制 填表說(shuō)明 一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)填寫(xiě)。 二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附 材料均使用a4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng) 單位騎縫章。 三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍 （一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 （二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為ⅰ類放射源、ⅱ類放射源、ⅲ類放射源、 ⅳ類放射源、ⅴ類放射源、ⅰ類射線裝置、ⅱ類射線裝置、ⅲ類射線裝 置。 （三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫(xiě)申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范 圍的組合，如生產(chǎn)ⅰ類放射源和ⅱ類放射源，使用ⅰ類射線裝置。 （四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申 請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫(xiě)甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、

建筑工程施工許可 申請(qǐng)表 編號(hào): 中華人民共和國(guó)建設(shè)部制 填表要求 一、各單位領(lǐng)取此表格后，一式兩份或多份， 要求字跡填寫(xiě)工整，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。 二、對(duì)提供的文件或證明材料，要與原件核對(duì) 無(wú)誤后，報(bào)送發(fā)證機(jī)關(guān)備查。 三、表二中其它資料主要指各項(xiàng)規(guī)費(fèi)或基金交 納后的費(fèi)用聯(lián)系單及發(fā)證機(jī)關(guān)要求報(bào)送的其它資 料。 表一 工程簡(jiǎn)要說(shuō)明 建設(shè)單位名稱所有制性質(zhì) 建設(shè)單位地址電話 法定代表人領(lǐng)證人 工程名稱 建設(shè)地點(diǎn) 合同價(jià)格萬(wàn)元；其中外幣（幣種）萬(wàn)元 建設(shè)規(guī)模立項(xiàng)批準(zhǔn)文號(hào) 結(jié)構(gòu)類型計(jì)劃投資額 合同開(kāi)工日期合同竣工日期 施工總包單位（蓋章、項(xiàng)目經(jīng)理簽字） 施工分包單位(勞務(wù)) 申請(qǐng)單位 法定代表人（簽章）單位（蓋章） 年月日 表二 建設(shè)單位提供的文件或證明材料情況 建設(shè)工程用地許可證 (或國(guó)土證) 建設(shè)工程規(guī)劃許可 拆遷許可證或

1 編號(hào)： 《保健食品經(jīng)營(yíng)許可》申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 聯(lián)系電話 手機(jī)號(hào)碼 法定代表人姓名身份證號(hào)碼 負(fù)責(zé)人或業(yè)主姓名身份證號(hào)碼 注冊(cè)地址 經(jīng)營(yíng)地址 建筑面積（平方米）使用面積（平方米） 應(yīng)體檢人數(shù)（人）實(shí)際體檢人數(shù)（人） 申請(qǐng)?jiān)S可范圍 一、辦理程序： 1.申請(qǐng)；2.受理；3.現(xiàn)場(chǎng)審查；4.審批； 二、申報(bào)材料目錄：（用a4紙打印并按下列順序排列） 1、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（工商行政管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)單）； 2、法人或負(fù)責(zé)人資格證明：身份證明復(fù)印件或董事會(huì)決議、章程或任命文件； 3、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、場(chǎng)地的使用證明或房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同； 4、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置圖及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地平面布局圖； 5、從業(yè)人員健康證登記表（健康證復(fù)印件）； 6、企業(yè)保健食品安全管理制度； 7、其它： 注：申報(bào)紙質(zhì)材料的同時(shí)附一份電子申請(qǐng)表。 以上所提交的文件、證件及有關(guān)材料真實(shí)、可靠，復(fù)印件與原件一致，

附件3： 受理編號(hào)： 受理日期： 天津市水污染物排放許可證 申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（蓋章） 申請(qǐng)日期 天津市環(huán)境保護(hù)局監(jiān)制 1 填表說(shuō)明 1、本表填寫(xiě)一式二份。審批完成后，所在區(qū)縣環(huán)保局、市環(huán)保局各存 檔一份。 2、本表受理編號(hào)和受理日期由收件部門(mén)統(tǒng)一填寫(xiě)，表1、表2、表3、 “申請(qǐng)單位意見(jiàn)”由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容準(zhǔn)確完整。 3、填表字跡清晰工整。填寫(xiě)數(shù)據(jù)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，小數(shù)點(diǎn)后填2位 數(shù)字，文字說(shuō)明一律用漢字。 4、表1中“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”按營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)填寫(xiě)?！靶袠I(yè)類別 代碼”按照國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)代碼（gb/t4754-2002）四類碼填寫(xiě)。 5、表2中“廢水排放去向”填寫(xiě)排入河流、污水處理廠、近岸海域、 地滲蒸發(fā)、直接灌溉和其他去向。其中排入河流或污水處理廠的必須寫(xiě)明 河流或污水處理廠的具體名稱。 6、表2中“廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及級(jí)別”填寫(xiě)

—1— 排污許可證申請(qǐng)表 （試行） （首次申請(qǐng)□延續(xù)□變更□） 單位名稱： 注冊(cè)地址： 行業(yè)類別： 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址： 組織機(jī)構(gòu)代碼： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 法定代表人（實(shí)際負(fù)責(zé)人）： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 固定電話： 移動(dòng)電話： 申請(qǐng)日期：年月日 —2— 一、排污單位基本情況 （一）排污單位基本信息 表1排污單位基本信息表 單位名稱自動(dòng)生成注冊(cè)地址自動(dòng)生成 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址自動(dòng)生成郵政編碼（1） 行業(yè)類別自動(dòng)生成是否投產(chǎn)（2）□是□否 投產(chǎn)日期（3）年月日 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心 經(jīng)度（4） o′″ 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心緯度 （5） o′″ 組織機(jī)構(gòu)代碼自動(dòng)生成統(tǒng)一社會(huì)信用代碼自動(dòng)生成 技術(shù)負(fù)責(zé)人自動(dòng)生成聯(lián)系電話自動(dòng)生成 所在地是否屬于重 點(diǎn)區(qū)域（6） □是 □否 是否有環(huán)評(píng)批復(fù)文 件（7） □是 □否 環(huán)境影

附件3： 排放污染物許可證申請(qǐng)表 （一般工業(yè)企業(yè)） 申請(qǐng)單位（蓋章） 法定代表人（蓋章） 申請(qǐng)日期 河北省環(huán)境保護(hù)廳制 填表說(shuō)明 1、填寫(xiě)要實(shí)事求是，不得弄虛作假。填表企業(yè)對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)； 2、申請(qǐng)書(shū)一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改； 3、填寫(xiě)附表時(shí)如空間不夠，可自行附頁(yè)； 4、申請(qǐng)書(shū)封面必須加蓋企業(yè)公章及法人章； 5、該表一式四份（企業(yè)公章復(fù)印無(wú)效），省環(huán)保廳、申報(bào)企業(yè)所在設(shè)區(qū)市環(huán)保局、縣（市、區(qū)）環(huán)保局、申報(bào)企 業(yè)各留存一份。 企業(yè)承諾 1．本企業(yè)提供的報(bào)告材料內(nèi)容均真實(shí)有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。 2．本單位將嚴(yán)格遵守《河北省減少污染物排放條例》和《河北省排放污染物許可證管理辦法》（試行）等相關(guān)法 律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。 法定代表人簽字： 年月日 一、申請(qǐng)單位基本情況表 申請(qǐng)單位名稱（蓋章） 單位通訊地址郵政