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授 權(quán) 委 托 書(填寫說明) 委托人 : (如果是個人請?zhí)钚彰?,如果是單位請?zhí)顔挝蝗Q ) 公民身份號碼 (個人委托填寫) :(個人作為委托人才需填寫) 法定代表人 /負責人 (單位委托填寫) :(單位作為委托人才需填寫) 受委托人 :姓名: 工作單位: 姓名: 工作單位: 現(xiàn)委托上列受委托人在不服 (填寫行政機關(guān)作出的具體行政行為,例如“深交罰 決第G*******號《行政處罰決定書》”)申請行政復議一案中,作為我方代理人。 代理人 (填寫受委托人的姓名 )的代理權(quán)限為: 代為提交行政 復議申請,簽收有關(guān)法律文書。 代理人 (填寫受委托人的姓名 )的代理權(quán)限為: (填寫具體委 托辦理事項 ,也可填寫“同上”) 委托人 (簽名 /蓋章): 受委托人 ( 簽名 ): 年 月 日
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