氟烷注意事項(xiàng)

作者：李平，羅林麗，黃偉，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科；王健，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科

七氟烷是一種新型吸入全身麻醉劑，它血/氣分配系數(shù)低，使其起效迅速，誘導(dǎo)時(shí)間短，蘇醒速度也快，麻醉深度易控制；七氟烷氣味芳香，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和自主呼吸影響也較小。七氟烷的這些藥理學(xué)特點(diǎn)為吸入誘導(dǎo)在技術(shù)上和原理上開(kāi)創(chuàng)了新的方法，使麻醉誘導(dǎo)有了新的選擇。本文就七氟烷吸入誘導(dǎo)近年來(lái)的研究進(jìn)展作一綜述。

1.七氟烷的理化性質(zhì)

七氟烷為無(wú)色透明、無(wú)刺激性液體，無(wú)腐蝕性。七氟烷的相對(duì)分子質(zhì)量為200.05，沸點(diǎn)為58.6℃，血/氣分配系數(shù)為0.69，油/氣分配系數(shù)為53.4。七氟烷與其他吸入麻醉藥相比具有不燃燒、血/氣分配系數(shù)小、麻醉效能高等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的全身麻醉藥。有研究顯示，七氟烷在晶體液、膠體液內(nèi)的分配系數(shù)與在血液中的分配系數(shù)接近，臨床上應(yīng)用兩類(lèi)液體后不會(huì)影響七氟烷在血液中的分配系數(shù)。

2.七氟烷吸入誘導(dǎo)方法

七氟烷吸入誘導(dǎo)在臨床上常用2種方法，即肺活量呼吸誘導(dǎo)法和潮氣量呼吸誘導(dǎo)法。肺活量呼吸誘導(dǎo)法，即誘導(dǎo)時(shí)讓患者做最大吸氣并屏氣，當(dāng)患者不能耐受屏氣時(shí)再進(jìn)行一次深吸氣并屏氣，此法的優(yōu)點(diǎn)在于誘導(dǎo)時(shí)間短，但是需進(jìn)行七氟烷預(yù)充麻醉環(huán)路，誘導(dǎo)期間的花費(fèi)更多。潮氣量呼吸誘導(dǎo)法，即讓患者正常呼吸，此法的優(yōu)點(diǎn)在于患者易掌握，術(shù)前無(wú)需進(jìn)行特別訓(xùn)練。以8%七氟烷進(jìn)行潮氣量呼吸誘導(dǎo)法比丙泊酚誘導(dǎo)所需的時(shí)間顯著延長(zhǎng)，但以相同的濃度，采用肺活量呼吸法進(jìn)行誘導(dǎo)，就能明顯節(jié)約誘導(dǎo)時(shí)間，甚至比丙泊酚所需的誘導(dǎo)時(shí)間還短。因此肺活量呼吸誘導(dǎo)法也能夠?yàn)榭焖僬T導(dǎo)提供新的選擇。

七氟烷吸入誘導(dǎo)時(shí)，不同的通氣方式對(duì)麻醉效果也有影響。研究表明，誘導(dǎo)過(guò)程中由于呼吸不規(guī)則，手控通氣常較難實(shí)施，而壓力控制通氣可以降低面罩通氣時(shí)的最大吸氣流速和氣道壓峰值。Banchereau等將35例成年患者分為壓力控制通氣組和自主通氣組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，壓力控制通氣組的腦電雙頻譜指數(shù)值在誘導(dǎo)過(guò)程中低于自主通氣組；壓力控制通氣組患者一次性插管成功率較自主通氣組高；在壓力控制通氣組插管條件也顯著優(yōu)于自主通氣組。說(shuō)明在七氟烷吸入誘導(dǎo)過(guò)程中壓力控制通氣能補(bǔ)償麻醉藥造成的呼吸抑制，促進(jìn)七氟烷的吸入與分配，維持較深的麻醉水平，提供更好的插管條件。

3.七氟烷用于兒童誘導(dǎo)

氣管插管最低肺泡濃度（minimal alveolar concentration of endotracheal intubation，MACEI），指一個(gè)大氣壓下，揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時(shí)吸入時(shí)，在肺泡內(nèi)能達(dá)到使50%的患者在插管時(shí)和插管完成即刻不會(huì)發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)的麻醉藥濃度。關(guān)于七氟烷MACEI的最早研究顯示，1～9歲兒童七氟烷的MACEI是2.7%，約1.3MAC。

隨后Inomata等采用快速吸入誘導(dǎo)法后行氣管插管測(cè)定七氟烷的MACEI是3.1%，比其他研究的結(jié)果高0.3～0.4個(gè)百分點(diǎn)。這種差異可能是由于該設(shè)計(jì)吸入時(shí)間比其他研究短，雖肺泡內(nèi)濃度比較高，但腦內(nèi)濃度上升較慢，因此靶組織內(nèi)濃度可能與其他研究一致。Lerman等發(fā)現(xiàn)吸入七氟烷3min后進(jìn)行無(wú)肌松劑插管，只有14.3%的患者達(dá)到了優(yōu)秀插管條件。然而在Devys等的研究中，患兒吸入8%七氟烷10.3min后行氣管內(nèi)插管，插管前即刻肺泡濃度是5.0%，卻有63%的患者達(dá)到了臨床可接受插管條件，15%的患者達(dá)到了優(yōu)秀的插管條件。由于顱內(nèi)和肺泡內(nèi)的七氟烷濃度達(dá)到平衡需要約15min，因此短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)七氟烷難以達(dá)到臨床插管所需的濃度。這些研究表明全憑七氟烷誘導(dǎo)短時(shí)間內(nèi)無(wú)肌松藥插管在大多數(shù)兒童難以達(dá)到滿(mǎn)意的氣管插管條件。

4.七氟烷用于成人麻醉誘導(dǎo)

對(duì)于靜脈穿刺的恐懼和疼痛感使得一些成年人也愿意采用吸入誘導(dǎo)的方法，且由于七氟烷在心血管方面的穩(wěn)定性，使得其在老年或一些循環(huán)不穩(wěn)定的患者中應(yīng)用比丙泊酚更具有優(yōu)勢(shì)。另一方面，成人較容易配合，尤其是在肺活量呼吸誘導(dǎo)方面，因此可以根據(jù)不同濃度、不同方式對(duì)成年人進(jìn)行有效誘導(dǎo)麻醉。Kimura等采用序貫法測(cè)定成人七氟烷的MACEI，在目標(biāo)濃度穩(wěn)定20min后進(jìn)行氣管插管，測(cè)出七氟烷的MACEI約為4.52%，且ED95是8.07%。Muzi等對(duì)20名健康成年志愿者采用肺活量呼吸誘導(dǎo)法測(cè)定吸入6%～7%七氟烷后成功完成氣管插管所需要的時(shí)間為6.4min，因此成人七氟烷的MACEI要比兒童高。

分析其原因，可能由以下二者導(dǎo)致。其一，這可能是由于兒童比成人有相對(duì)更大的腦灌注量，因此藥物攝取更快，顱內(nèi)七氟烷濃度上升更快，顱內(nèi)七氟烷濃度也能更接近肺泡濃度。其二，在兒童的研究中，氣管插管大多采用無(wú)套囊的氣管導(dǎo)管，而成人采用的是帶套囊的氣管導(dǎo)管，成人插管后套囊充氣又導(dǎo)致一新的氣管刺激，且套囊充氣的刺激可能比氣管插管本身的刺激更大。由于成人MACEI較兒童高，因此對(duì)于成年患者使用七氟烷吸入誘導(dǎo)時(shí)，常使用高濃度開(kāi)始吸入，患者意識(shí)消失后才逐漸降低濃度。Thwaites等比較了8%七氟烷與丙泊酚誘導(dǎo)用于成年患者膀胱鏡檢查，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)七氟烷所需的誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)于丙泊酚，但丙泊酚所導(dǎo)致的呼吸暫停發(fā)生率顯著高于七氟烷，且丙泊酚所導(dǎo)致的呼吸暫停時(shí)間長(zhǎng)于七氟烷。由于該研究方案只是將七氟烷和丙泊酚用于鎮(zhèn)靜，而并未對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，因此患者對(duì)2個(gè)誘導(dǎo)方案均較滿(mǎn)意。所以對(duì)于需要鎮(zhèn)靜而保留自主呼吸的患者而言，七氟烷對(duì)自主呼吸影響小的特點(diǎn)是其成為這類(lèi)患者的最佳選擇之一。

5.七氟烷復(fù)合不同藥物誘導(dǎo)

5.1七氟烷復(fù)合氧化亞氮（nitrousoxide，N2O）

麻醉誘導(dǎo)N2O作為一種重要的氣體麻醉藥，無(wú)論是在麻醉誘導(dǎo)階段還是在維持階段，都常與其他揮發(fā)性麻醉藥一起伍用。N2O麻醉效能較弱，但N2O可減少任何一種揮發(fā)性麻醉藥的MAC值，伍用時(shí)可表現(xiàn)出相加效應(yīng)。由于全憑七氟烷誘導(dǎo)無(wú)肌松劑插管短時(shí)間內(nèi)難以達(dá)到滿(mǎn)意的插管條件，因此后來(lái)有學(xué)者提出伍用其他麻醉劑以縮短誘導(dǎo)時(shí)間和提高插管條件；Swan等在1～7歲的兒童吸入七氟烷誘導(dǎo)時(shí)加入66%N2O，結(jié)果其MACEI減少40%。在其他研究中，患兒吸入8%七氟烷復(fù)合60%N2O3min后行氣管插管，甚至可以使可接受插管條件達(dá)到87.5%，由于插管條件的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致了插管條件的評(píng)價(jià)結(jié)果不同，但可肯定加用N2O后，N2O的第二氣體效應(yīng)能有效地降低七氟烷的需要量，且提高插管條件。

5.2丙泊酚復(fù)合七氟烷用于麻醉誘導(dǎo)

丙泊酚作為一種短效全身麻醉藥物，誘導(dǎo)平穩(wěn)，能迅速加深麻醉，蘇醒快而安全，無(wú)興奮現(xiàn)象，且可提供一定的肌松作用，減少病理性增高的肌張力，阻止藥物引起的肌強(qiáng)直，為傳統(tǒng)的氣管插管提供松弛下頜和減少咽反射，使插管時(shí)的喉痙攣發(fā)生率降低。既往研究顯示單用丙泊酚進(jìn)行氣管插管雖然可使73%的患者插管成功，但有93%的患者出現(xiàn)了劇烈的肢體反應(yīng)和嗆咳反射。因此單用丙泊酚進(jìn)行氣管插管難以達(dá)到良好的插管條件。七氟烷吸入誘導(dǎo)后追加丙泊酚，能迅速加深麻醉，提高插管條件和短暫抑制呼吸，減少插管時(shí)的喉痙攣和嗆咳反應(yīng)等。Lerman等研究60例兒童吸入8%七氟烷后，分別給予不同劑量的丙泊酚后行氣管插管，觀察到隨著丙泊酚劑量的增加，插管條件和呼吸暫停發(fā)生率也隨之提高。丙泊酚每增加1mg/kg，呼吸暫停發(fā)生率就增加1.83倍。

Jo等研究結(jié)果顯示當(dāng)兒童呼氣末七氟烷濃度達(dá)到3%～4%時(shí)，1.5～2.0mg/kg丙泊酚劑量夠提供滿(mǎn)意的插管條件。因此七氟烷復(fù)合適當(dāng)劑量丙泊酚可為無(wú)肌松劑氣管插管提供良好的選擇。

5.3利多卡因復(fù)合七氟烷誘導(dǎo)

插管利多卡因在臨床上用于氣管插管時(shí)的常用方式為靜脈注射和氣管表面麻醉，且常用劑量為1～2mg/kg。氣管插管常伴隨劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，而利多卡因可有效減弱氣管插管對(duì)心血管的刺激，以提供平穩(wěn)插管。Aouad等的研究結(jié)果顯示8%七氟烷復(fù)合2mg/kg利多卡因靜脈注射后進(jìn)行插管，可有效提高插管條件和抑制血流動(dòng)力學(xué)變化；且其認(rèn)為利多卡因提高插管條件的主要原因是利多卡因抑制了插管時(shí)嗆咳反射。另有研究也提示靜脈注射1.5mg/kg利多卡因可明顯縮短七氟烷誘導(dǎo)插管的時(shí)間。

5.4阿片類(lèi)藥物復(fù)合七氟烷誘導(dǎo)插管

5.4.1芬太尼　

插管前5min靜脈注射芬太尼，能明顯抑制窺喉和氣管插管引起的心血管系統(tǒng)興奮反應(yīng)，但起效時(shí)間比阿芬太尼和瑞芬太尼要長(zhǎng)。Katoh等的研究結(jié)果顯示插管前4min靜脈注射1、2、4μg/kg芬太尼可將七氟烷的MACEI從3.55%分別降至2.07%、1.45%和1.37%，但4μg/kg和2μg/kg芬太尼對(duì)七氟烷MACEI的降低幅度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此芬太尼劑量對(duì)七氟烷MAC值的影響存在封頂效應(yīng)。芬太尼能有效抑制氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)變化，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響呈現(xiàn)劑量依賴(lài)關(guān)系。

5.4.2阿芬太尼　

阿芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較芬太尼小，但阿芬太尼能更好地抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，已有研究顯示臨床常用的阿芬太尼劑量范圍為10～50μg/kg，術(shù)前用藥、氣管插管時(shí)靜脈麻醉藥用量和種類(lèi)、阿芬太尼的劑量和臨床觀察的時(shí)點(diǎn)各不相同，對(duì)嗆咳和聲帶運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)也有太多的主觀因素，因此難以評(píng)價(jià)哪一種給藥方案最好。Sivalingam等將100例患者隨機(jī)分為丙泊酚2.5mg/kg組、8%七氟烷肺活量呼吸組、七氟烷+阿芬太尼組和丙泊酚+阿芬太尼組，結(jié)果顯示4組患者可接受插管條件的比例分別是64%、64%、88%和100%，因此七氟烷復(fù)合芬太尼能夠比全憑七氟烷誘導(dǎo)插管提供更佳的氣道條件。同時(shí)，該學(xué)者還研究了七氟烷復(fù)合不同劑量阿芬太尼對(duì)插管條件的影響，其結(jié)果顯示20μg/kg阿芬太尼復(fù)合七氟烷足以提供良好的氣管插管條件，在此基礎(chǔ)上增加阿芬太尼劑量對(duì)插管條件的影響也不大，但會(huì)大幅度降低血壓。

5.4.3舒芬太尼　

舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類(lèi)受體激動(dòng)藥，靜脈給藥3～4min后能達(dá)到最大效應(yīng)，具有起效快、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，可以作為麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持用藥。Soulard等對(duì)63例2～8歲兒童采用序貫法測(cè)出了當(dāng)肺泡濃度達(dá)到2.5%、3.0%和3.5%時(shí)，所需的舒芬太尼劑量即ED50分別是0.60、0.32和0.11μg/kg，而ED95分別是1.02、0.58和0.28μg/kg。在另一項(xiàng)成人的研究中也顯示0.3μg/kg舒芬太尼能夠有效抑制插管所導(dǎo)致的心血管反應(yīng)。因此復(fù)合適當(dāng)劑量的舒芬太尼不但可減少吸入麻醉藥用量，還可使無(wú)肌松劑氣管插管更加平穩(wěn)。

5.4.4瑞芬太尼　

瑞芬太尼是阿片類(lèi)藥物中作用時(shí)間最短的藥物，也是目前抑制插管時(shí)升壓反應(yīng)最有效的阿片類(lèi)藥物。不同研究報(bào)道采用的瑞芬太尼劑量從0.5～5.0μg/kg不等。Joo等研究吸入8%七氟烷后復(fù)合1μg/kg或者2μg/kg瑞芬太尼，觀察到2組患者的插管條件達(dá)到可接受的比例分別是54%和89%，雖隨著瑞芬太尼的劑量增加，插管條件得到提高，但會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的心血管抑制。大量學(xué)者也發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)前使用了抗膽堿藥物，但瑞芬太尼還是會(huì)嚴(yán)重抑制血壓和心率。因此這種藥物不適用于老年人和危重患者，尤其是不能與其他會(huì)強(qiáng)烈抑制心血管系統(tǒng)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。且使用時(shí)應(yīng)該緩慢靜脈注射或者泵注，以減弱瑞芬太尼對(duì)心血管的不良反應(yīng)。Verghese等還認(rèn)為給予瑞芬太尼后3min的插管條件較2min明顯提高。因此合適的時(shí)間與最佳的劑量可以使七氟烷復(fù)合瑞芬太尼成為不用肌松藥插管的優(yōu)良選擇之一。

6.結(jié)語(yǔ)

由于七氟烷起效迅速，蘇醒快，對(duì)自主呼吸和血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在七氟烷已廣泛應(yīng)用于臨床各類(lèi)患者。但是對(duì)于無(wú)肌松劑插管時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)復(fù)合一定劑量的利多卡因、丙泊酚或者阿片類(lèi)藥物?？傊?，鑒于七氟烷全身麻醉誘導(dǎo)的特點(diǎn)，根據(jù)不同吸入方式和吸入濃度，以及不同患者和疾病的特點(diǎn)，選擇不同的誘導(dǎo)方法和不同的復(fù)合方式，可以使患者更加安全舒適地渡過(guò)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程。

來(lái)源：李平, 王健, 羅林麗,等. 七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉的研究進(jìn)展[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2017(7):1112-1115.

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