放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請書

放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收 （法定時(shí)限20工作日，承諾時(shí)限11工作日） 行政審批辦公室審查 （共限11個工作日） 申請人 提交申請資料 作出不予受理 決定,并告知向 有關(guān)單位申請 一次性告知申請人 補(bǔ)正的全部內(nèi)容 不屬于本廳 職權(quán)范圍內(nèi) 申請材料不齊備 或不符合法定形式 申請材料齊備, 符合法定形式 決定受理 承辦人現(xiàn)場審查，提出審查意見 （限8個工作日） 辦公室負(fù)責(zé)人審批，作出予以同意 或不予同意決定（限3個工作日） 行政審批辦公室制作決定文件 （限2工作日，不計(jì)入承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口通知申請人領(lǐng)取決定文件 （限1工作日，不計(jì)入承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口對申請 當(dāng)場審查作出處理

甘肅省放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害 放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委制 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目地址 建設(shè)單位地 址 郵編 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□危害類別一般□嚴(yán)重□ 法定代表人聯(lián)系人電話 實(shí)際總投資萬元 放射防護(hù)實(shí)際 投資 萬元 放射防護(hù) 預(yù)評價(jià)報(bào)告 報(bào)告編制單位 審核機(jī)關(guān)審核批準(zhǔn)文號 放射防護(hù)控制效果評價(jià)單位 申報(bào)材料： □1.申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收的公函(2份) □2.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表（2份） □3.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評價(jià)報(bào)告（2份） □4.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)報(bào)告的批復(fù)（復(fù)印件）（2份） □5.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（2份） 衛(wèi)生計(jì)生監(jiān) 督機(jī)構(gòu)審核 意見經(jīng)辦人：領(lǐng)

編號： 放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù) 預(yù)評價(jià)報(bào)告審核申請書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□其他□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）放射衛(wèi)生投資概算（萬元） 建設(shè)單位地址 設(shè)計(jì)單位 預(yù)評價(jià)單位 申報(bào)材料： □1.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)報(bào)告審核申請書 □2.申請放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)審核的公函 □3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（復(fù)印件） □4.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)報(bào)告書（表）及專家評審意見 □5.放射診療建設(shè)項(xiàng)目可行性論證報(bào)告 □6.評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（復(fù)印件） □7.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明 立體定向放射治療、質(zhì)子治療、重離子治療、帶回旋加速器的正電子發(fā)射斷層掃描診斷等放射診療建設(shè) 項(xiàng)目，還應(yīng)

放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)審核 一、行政審批項(xiàng)目名稱、性質(zhì) (一)名稱：放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)審核 (二)性質(zhì)：行政許可 二、設(shè)定依據(jù) 《放射診療管理規(guī)定》(2006)第十二條：新建、擴(kuò)建、改建放射診療建設(shè)項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在 建設(shè)項(xiàng)目施工前向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門提交職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)報(bào)告，申請進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生 審查。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到預(yù)評價(jià)報(bào)告之日起三十日內(nèi)，作出審核決定。 三、實(shí)施權(quán)限和實(shí)施主體 （一）縣區(qū)級衛(wèi)生和計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)x射線影像診斷項(xiàng)目的建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查、竣工 驗(yàn)收。 （二）同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同類別放射診療建設(shè)項(xiàng)目的衛(wèi)生審查、竣工驗(yàn)收由具有高類別審批權(quán)限 的衛(wèi)生和計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)。 四、行政審批條件 (一)申報(bào)材料齊全； (二)符合受理權(quán)限的規(guī)定； (三)放射診療場所和配套設(shè)備設(shè)施符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，質(zhì)量控制與安全

1 材料1、衡水市放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表 2、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價(jià)報(bào)告件 3、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)審核同意證明材料（復(fù)印件） 4、委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明 5、審批部門按規(guī)定提交的其他資料 附件2 政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)施清單填報(bào)表格 基本編碼11131182mb0w002103-xk-065 實(shí)施編碼11131182mb0w002103-xk-065 事項(xiàng)名稱母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 事項(xiàng)類型行政許可 設(shè)定依據(jù) 《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》 行使層級縣級 權(quán)限劃分無 行使內(nèi)容無 實(shí)施機(jī)構(gòu)深州市行政審批局 實(shí)施主體性質(zhì)行政機(jī)關(guān) 法定辦結(jié)時(shí)限20日 受理?xiàng)l件 1、符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃; 2、取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》; 3、符合

放射診療機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收現(xiàn)場勘查及驗(yàn)收意見表

申請日期：申請編號： 建設(shè)項(xiàng)目安全和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施 竣工驗(yàn)收申請書（試行） 上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 二〇一二年六月印制 填寫說明 一、本申請書可以通過上海安全生產(chǎn)信息網(wǎng)（www.***.***）“網(wǎng)上 辦事”中“表格下載”欄目下載?！爸饕?fù)責(zé)人：（簽字）”處，必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼 筆、簽字筆簽署姓名，“（加蓋公章處）”，必須加蓋相應(yīng)單位公章。 二、本申請書封面中的“申請日期”、“申請編號”欄由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門受 理窗口工作人員在接收申報(bào)材料時(shí)填寫，申請單位不需填寫。 三、“建設(shè)項(xiàng)目基本情況”欄 （一）項(xiàng)目名稱：填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建 設(shè)項(xiàng)目名稱； （二）建設(shè)地址：填寫建設(shè)項(xiàng)目在其所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址； （三）項(xiàng)目性質(zhì)、項(xiàng)目類型：分別按照建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際情況，在相應(yīng)的選項(xiàng) 前的“□”內(nèi)打“√”，可多選； （四）總投資概算、安全投資

1/5 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請書 職業(yè)病危害一般 建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 2/5 填寫說明 一、申請書由申請新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備 案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。 二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字 跡要清晰、工整。申請表需按表內(nèi)欄目及填寫說明要求逐項(xiàng)填寫， 不要漏項(xiàng)，如無該項(xiàng)可用“無”表示。 三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危 害預(yù)評價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在 “申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。 四、申請書中“申報(bào)材料”欄的“申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。建設(shè) 單位為國有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單

編號： 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□其他□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算職業(yè)衛(wèi)生投資 實(shí)際總投資職業(yè)衛(wèi)生投資 建設(shè)單位地址 職業(yè)病危害預(yù)評 價(jià)報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核意見文號 設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查意見文號 職業(yè)病危害控制 效果評價(jià)單位 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病 危害接 觸人數(shù) 男 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 女 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)職員數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理制 度 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有□無□ 設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有□無□ 職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有□無□ 職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有□無□

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實(shí)際總投資（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià) 報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害類別一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害控制效 果評價(jià)單位 職業(yè)健康檢查 男女合計(jì) 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病危害接觸 人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌證人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理措施 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 有□無□ 設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）評價(jià)技術(shù)規(guī)程 第一部分職業(yè)病危害（放射防護(hù)）預(yù)評價(jià)報(bào)告書 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告書的主要內(nèi)容應(yīng)有：對擬使用的輻射源或擬進(jìn)行 的實(shí)踐特性和規(guī)模進(jìn)行描述，對放射性職業(yè)病危害因素和擬采取的防護(hù)措施進(jìn)行 分析、評價(jià)，估計(jì)正常、異常和事故工況下電離輻射對工作人員健康可能造成的 影響。 1概述 1.1評價(jià)目的 1.1.1實(shí)施《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等國家有關(guān)法律、法規(guī)的需要； 1.1.2對擬建建設(shè)項(xiàng)目的放射防護(hù)設(shè)施和防護(hù)措施進(jìn)行評價(jià)，預(yù)防、控制輻射危 害，確定建設(shè)項(xiàng)目在放射性職業(yè)病防治方面的可行性，保障放射工作人員和公眾 的健康與安全； 1.1.3為衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門的行政審批提供技術(shù)依據(jù)。 1.2評價(jià)范圍 描述評價(jià)的區(qū)域范圍、防護(hù)設(shè)施和人員范圍。 1.3評價(jià)內(nèi)容與方法 1.3.1內(nèi)容 簡要介紹評價(jià)的主要內(nèi)容，包括輻射源項(xiàng)，防護(hù)設(shè)施

zscdc/dch01b 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù) 預(yù)評價(jià)申請表 單位名稱法人 地址郵編 聯(lián)系人電話傳真 項(xiàng)目名稱放射診斷建設(shè)項(xiàng)目地點(diǎn) 項(xiàng)目用途x射線影像診斷 放射工作 人員數(shù) 總?cè)藬?shù) 建設(shè)性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□ 持放射工作人員證 人數(shù) 放射工程設(shè) 計(jì)單位 放射工程 建設(shè)單位 涉及的 設(shè)備臺數(shù) 機(jī)房間數(shù) 控制室 間數(shù) 項(xiàng)目總投 資概算 zscdc/dch01b 提 交 資 料 清 單 （請?jiān)谝烟峤坏牟牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”） □1.《中山市放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)委托書》2份； □2.《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)申請表》（電子版及紙質(zhì)版）； □3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本全頁復(fù)印件或“醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)性文件”復(fù)印件； □4.《放射診療許可證》正、副本全頁復(fù)印件； □5.建設(shè)項(xiàng)目的可行性研究報(bào)告（包括放射衛(wèi)生專篇）復(fù)印件； □6.機(jī)房的

1 附件3 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 2 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實(shí)際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號 職業(yè)病危害類別無□輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害控制效 果評價(jià)單位 申請類別備案□驗(yàn)收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人

附件3 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位 申請日期 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實(shí)際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害控制效 果評價(jià)單位 申請類別備案□驗(yàn)收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)申請書 項(xiàng)目名稱：年產(chǎn)80萬噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目 建設(shè)單位（公章）：柳州市工業(yè)制造公司 申請日期：二00七年四月十日 項(xiàng)目名稱年產(chǎn)80萬噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目 工程地址柳州市龍城路60號生產(chǎn)區(qū)二車間 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人張三項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李四 聯(lián)系人王五聯(lián)系電話0772-2888888 總投資概算(萬元)20，000其中：職業(yè)衛(wèi)生投資600萬元 實(shí)際總投資(萬元)22，000其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資700萬 建設(shè)單位地址柳州市龍城路60號郵政編碼545001 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單 位 廣西職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)院 審核或備案機(jī) 關(guān) 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 審核或備案 時(shí)間2006．1．8 審核批準(zhǔn)或備 案文號 桂衛(wèi)監(jiān)督[2

附件3 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請書 建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 填寫說明 一、申請書由申請新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備 案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。 二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字 跡要清晰、工整。 三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危 害預(yù)評價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在 “申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。 四、申請書中“申報(bào)材料”欄的“申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于 國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及 其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指 國有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位

1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 2 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請書上所填寫的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效，否則，愿承擔(dān)有 關(guān)法律責(zé)任。 特此保證。 申請單位： 法人代表（簽名）：申請單位：（蓋公章） 身份證號碼：日期： 3 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實(shí)際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請書 建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請書上所填寫的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效，否則，愿承擔(dān)有 關(guān)法律責(zé)任。 特此保證。 建設(shè)單位：（蓋公章） 年月日 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實(shí)際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害控制效 果評價(jià)單位 職業(yè)病危害類別一般□較重□嚴(yán)重□

3,.s ,,, 建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請書 項(xiàng)目名稱 申請單位 申請日期 沈陽市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項(xiàng)目名稱負(fù)責(zé)人 申請單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項(xiàng)目類別設(shè)計(jì)單位 總投資（萬元） 建設(shè)用途： 告知事項(xiàng)：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實(shí)情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請?jiān)撛S可事項(xiàng)。 許可申請 衛(wèi)生局: 本申請人保證：本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，我 單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元） 建設(shè)單位地址郵政編碼 設(shè)計(jì)單位 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià) 報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號 申報(bào)材料： □1.申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函（2份） □2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書（2份） □3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)職業(yè)衛(wèi)生專篇（2份） □4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份） □5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告的批復(fù)（影印件）（1份） □6.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（1份） 主管部門意見： 主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）

1 衛(wèi)生許可證申請書 申請單位廣東便利店有限公司 申請日期2003.10.12 中華人民共和國衛(wèi)生部制 中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書 2 申請單位廣東便利店有限公司經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任 單位負(fù)責(zé)人曾一法人及法定代表曾一 單位地址深圳深南路5號電話25563021 職工人數(shù)17應(yīng)體驗(yàn)人數(shù)15 固定資產(chǎn)（萬元）50使用面積230 竣工驗(yàn)收可證號原衛(wèi)生許可證號20031212 申請?jiān)S可項(xiàng)目：公共浴室 申報(bào)材料及保密要求： 編號材料名稱頁數(shù) 1衛(wèi)生許申請書1 2原衛(wèi)生許可證1 3深圳市食品、公共場所從業(yè)人員基本情況登記表1 4《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件1 5檢測報(bào)告2 6《開業(yè)許可證》1 3 衛(wèi)生設(shè)施： 具有相應(yīng)的更衣、淋浴等輔助設(shè)施 地面防滑、防滲 有浴池水凈化

xz煤業(yè)有限公司 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施 檢 修 、 維 護(hù) 記 錄 表 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表 作業(yè)場所負(fù)責(zé)人 防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間 檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）： 驗(yàn)收意見 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期：年月日