建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)申請(qǐng)書(shū)

附件3 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書(shū) 建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 填寫(xiě)說(shuō)明 一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱(chēng)建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備 案）的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。 二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字 跡要清晰、工整。 三、申請(qǐng)書(shū)中“職業(yè)病危害類(lèi)別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危 害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫(xiě)；職業(yè)病危害類(lèi)別一般的建設(shè)項(xiàng)目在 “申請(qǐng)類(lèi)別”欄選擇備案，其他危害類(lèi)別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。 四、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門(mén)出具。屬于 國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及 其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門(mén)指 國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類(lèi)型的建設(shè)單位

1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 2 保證書(shū) 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請(qǐng)書(shū)上所填寫(xiě)的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效，否則，愿承擔(dān)有 關(guān)法律責(zé)任。 特此保證。 申請(qǐng)單位： 法人代表（簽名）：申請(qǐng)單位：（蓋公章） 身份證號(hào)碼：日期： 3 項(xiàng)目名稱(chēng) 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà) 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 職業(yè)病危害類(lèi)別輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書(shū) 建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 保證書(shū) 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請(qǐng)書(shū)上所填寫(xiě)的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效，否則，愿承擔(dān)有 關(guān)法律責(zé)任。 特此保證。 建設(shè)單位：（蓋公章） 年月日 項(xiàng)目名稱(chēng) 項(xiàng)目地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà) 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 職業(yè)病危害類(lèi)別一般□較重□嚴(yán)重□

申請(qǐng)日期：申請(qǐng)編號(hào)： 建設(shè)項(xiàng)目安全和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施 竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)（試行） 上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 二〇一二年六月印制 填寫(xiě)說(shuō)明 一、本申請(qǐng)書(shū)可以通過(guò)上海安全生產(chǎn)信息網(wǎng)（www.***.***）“網(wǎng)上 辦事”中“表格下載”欄目下載?！爸饕?fù)責(zé)人：（簽字）”處，必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼 筆、簽字筆簽署姓名，“（加蓋公章處）”，必須加蓋相應(yīng)單位公章。 二、本申請(qǐng)書(shū)封面中的“申請(qǐng)日期”、“申請(qǐng)編號(hào)”欄由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)受 理窗口工作人員在接收申報(bào)材料時(shí)填寫(xiě)，申請(qǐng)單位不需填寫(xiě)。 三、“建設(shè)項(xiàng)目基本情況”欄 （一）項(xiàng)目名稱(chēng)：填寫(xiě)需要政府或者投資主管部門(mén)審批或者核準(zhǔn)、備案的建 設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)； （二）建設(shè)地址：填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目在其所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址； （三）項(xiàng)目性質(zhì)、項(xiàng)目類(lèi)型：分別按照建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際情況，在相應(yīng)的選項(xiàng) 前的“□”內(nèi)打“√”，可多選； （四）總投資概算、安全投資

1/5 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書(shū) 職業(yè)病危害一般 建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 2/5 填寫(xiě)說(shuō)明 一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱(chēng)建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備 案）的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。 二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字 跡要清晰、工整。申請(qǐng)表需按表內(nèi)欄目及填寫(xiě)說(shuō)明要求逐項(xiàng)填寫(xiě)， 不要漏項(xiàng)，如無(wú)該項(xiàng)可用“無(wú)”表示。 三、申請(qǐng)書(shū)中“職業(yè)病危害類(lèi)別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危 害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫(xiě)；職業(yè)病危害類(lèi)別一般的建設(shè)項(xiàng)目在 “申請(qǐng)類(lèi)別”欄選擇備案，其他危害類(lèi)別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。 四、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門(mén)出具。建設(shè) 單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單

編號(hào)： 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱(chēng) 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□其他□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà) 總投資概算職業(yè)衛(wèi)生投資 實(shí)際總投資職業(yè)衛(wèi)生投資 建設(shè)單位地址 職業(yè)病危害預(yù)評(píng) 價(jià)報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核意見(jiàn)文號(hào) 設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查意見(jiàn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制 效果評(píng)價(jià)單位 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病 危害接 觸人數(shù) 男 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 女 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)職員數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理制 度 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有□無(wú)□ 設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有□無(wú)□ 職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有□無(wú)□ 職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有□無(wú)□

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱(chēng) 項(xiàng)目地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà) 總投資概算（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元） 建設(shè)單位地址郵政編碼 設(shè)計(jì)單位 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào) 申報(bào)材料： □1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函（2份） □2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)（2份） □3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)篇（2份） □4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份） □5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（影印件）（1份） □6.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（1份） 主管部門(mén)意見(jiàn)： 主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）

附件7-1 編號(hào)： 放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù) 設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 東莞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制 項(xiàng)目名稱(chēng) 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□其他□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà) 總投資概算(萬(wàn)元)放射衛(wèi)生投資(萬(wàn)元) 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)放射衛(wèi)生實(shí)際投資(萬(wàn)元) 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核意見(jiàn)文號(hào) 職業(yè)病危害類(lèi)別一般□嚴(yán)重□ 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病 危害接 觸人數(shù) 男 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 女 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 放射衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)職員數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 放射衛(wèi)生管理制度 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有□無(wú)□ 設(shè)置或指定的放

1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng)哈爾濱市第四醫(yī)院放射診斷裝置建設(shè)項(xiàng)目 建設(shè)單位（公章）哈爾濱市第四醫(yī)院 申請(qǐng)日期2012年1月6日 2 項(xiàng)目名稱(chēng)哈爾濱市第四醫(yī)院放射診斷裝置建設(shè)項(xiàng)目 工程地址哈爾濱市道外區(qū)靖宇街119號(hào) 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□辦理《放射診斷許可證》 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà) 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 職業(yè)病危害類(lèi)別輕微□一般■嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 黑龍江省疾病控制中

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱(chēng) 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà) 總投資概算（萬(wàn)元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資（萬(wàn)元）其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害類(lèi)別一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 職業(yè)健康檢查 男女合計(jì) 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病危害接觸 人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌證人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理措施 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 有□無(wú)□ 設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)

、 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低溫余熱發(fā)電項(xiàng)目職業(yè)病防 護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司 時(shí)間：2012年8月10日 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低溫余熱發(fā)電項(xiàng)目職業(yè)病防 護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告 1.1項(xiàng)目簡(jiǎn)介 冀東水泥股份有限責(zé)任公司成立于1994年5月，現(xiàn)擁有40個(gè)控 股子公司、3個(gè)分公司、1個(gè)參股公司，員工10000余人，總資產(chǎn)140 多億元，水泥產(chǎn)能6500萬(wàn)噸，是一個(gè)集水泥生產(chǎn)及技術(shù)研發(fā)、水泥 裝備開(kāi)發(fā)及制造安裝、自動(dòng)化控制、干粉砂漿、水泥外加劑、水泥助 磨劑等新型建筑材料為一體的大型綠色環(huán)保型建材企業(yè)集團(tuán)，是國(guó)家 支持的十二家重點(diǎn)水泥企業(yè)之一。 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司是冀東水泥股份有限責(zé)任公司旗下 全資子公司，冀東水泥永吉有限責(zé)任公司4500t/d新型干

1 放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害 放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 項(xiàng)目名稱(chēng)： 建設(shè)單位（蓋章）： 申請(qǐng)日期： 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制 2 項(xiàng)目名稱(chēng) 項(xiàng)目地址 建設(shè)單位 地址 郵編 及郵箱 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□危害類(lèi)別一般□嚴(yán)重□ 法定代表人聯(lián)系人電話(huà) 實(shí)際總投資 放射防護(hù) 實(shí)際投資 120萬(wàn)元 放射防護(hù) 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告 報(bào)告編制單位 審核機(jī)關(guān)審核批準(zhǔn)文河 放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)單位 申報(bào)材料： □1.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 □2.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告 □3.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核同意證明材料（復(fù)印件） □4.放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)副本（復(fù)印件） □5.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)工作委托書(shū) □6.放射診療設(shè)備和輻射工作場(chǎng)所的放射防護(hù)

放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收 （法定時(shí)限20工作日，承諾時(shí)限11工作日） 行政審批辦公室審查 （共限11個(gè)工作日） 申請(qǐng)人 提交申請(qǐng)資料 作出不予受理 決定,并告知向 有關(guān)單位申請(qǐng) 一次性告知申請(qǐng)人 補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容 不屬于本廳 職權(quán)范圍內(nèi) 申請(qǐng)材料不齊備 或不符合法定形式 申請(qǐng)材料齊備, 符合法定形式 決定受理 承辦人現(xiàn)場(chǎng)審查，提出審查意見(jiàn) （限8個(gè)工作日） 辦公室負(fù)責(zé)人審批，作出予以同意 或不予同意決定（限3個(gè)工作日） 行政審批辦公室制作決定文件 （限2工作日，不計(jì)入承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口通知申請(qǐng)人領(lǐng)取決定文件 （限1工作日，不計(jì)入承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口對(duì)申請(qǐng) 當(dāng)場(chǎng)審查作出處理

放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收 （法定時(shí)限20工作日，承諾時(shí)限11工作日） 行政審批辦公室審查 （共限11個(gè)工作日） 申請(qǐng)人 提交申請(qǐng)資料 作出不予受理 決定,并告知向 有關(guān)單位申請(qǐng) 一次性告知申請(qǐng)人 補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容 不屬于本廳 職權(quán)范圍內(nèi) 申請(qǐng)材料不齊備 或不符合法定形式 申請(qǐng)材料齊備, 符合法定形式 決定受理 承辦人現(xiàn)場(chǎng)審查，提出審查意見(jiàn) （限8個(gè)工作日） 辦公室負(fù)責(zé)人審批，作出予以同意 或不予同意決定（限3個(gè)工作日） 行政審批辦公室制作決定文件 （限2工作日，不計(jì)入承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口通知申請(qǐng)人領(lǐng)取決定文件 （限1工作日，不計(jì)入承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口對(duì)申請(qǐng) 當(dāng)場(chǎng)審查作出處理

職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收流程圖 填寫(xiě)申請(qǐng)信息 材料初審和受理 材料是否齊全 是 技術(shù)驗(yàn)收專(zhuān)家組現(xiàn)場(chǎng)審查 是否符合要求 是 分管領(lǐng)導(dǎo)審批 是否驗(yàn)收合格 予以批復(fù) 補(bǔ)齊材料 否 否 要求整改 申請(qǐng)人提出申請(qǐng) 結(jié)束 是否 書(shū)面通知并說(shuō)明理由

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)內(nèi)容概述

0 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì) 專(zhuān)篇編制細(xì)則（試行）條文說(shuō)明 1.總則 1.1依據(jù) 本細(xì)則依據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”監(jiān)督管理暫行辦法》（國(guó)家 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第51號(hào)）。在此基礎(chǔ)上明確深度和范圍要求。特 別在職責(zé)范圍上加以調(diào)整。 1.2范圍 1.2.1適用范圍 本細(xì)則只適用于上海市行政管轄范圍。同時(shí)本細(xì)則還明確了相關(guān)設(shè)計(jì) 資質(zhì)。 根據(jù)上海市的建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)流程，明確了在總體設(shè)計(jì)之后編制《建設(shè) 項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇》（以下稱(chēng)為設(shè)計(jì)專(zhuān)篇）。 1.2.2編制范圍 設(shè)計(jì)專(zhuān)篇的審批部門(mén)、評(píng)審專(zhuān)家、設(shè)計(jì)單位，其職責(zé)范圍和專(zhuān)業(yè)范圍 應(yīng)該限于職業(yè)病防護(hù)設(shè)施內(nèi)容。環(huán)保、節(jié)能、消防、安全都有相應(yīng)的設(shè)計(jì) 專(zhuān)篇，有關(guān)內(nèi)容應(yīng)該由相應(yīng)的主管部門(mén)、評(píng)審專(zhuān)家、設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)。目前， 將環(huán)保、節(jié)能、消防、安全全部包羅的《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān) 篇》非常普遍，評(píng)審也經(jīng)常提及環(huán)保、節(jié)能、消防、安

申請(qǐng)材料齊全，符合法定形式 承辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)審核 （限2個(gè)工作日） 局負(fù)責(zé)人審批，作出予以同意或不予 同意決定（限2個(gè)工作日） 申請(qǐng)材料不齊全、 不符合法定形式作出不予受理決定，并 告知向有關(guān)單位申請(qǐng) 一次性告知申請(qǐng)人補(bǔ)正 的全部?jī)?nèi)容 服務(wù)窗口制作決定文件 （限2個(gè)工作日，不計(jì)算在承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口通知申請(qǐng)人領(lǐng)取決定文件 （限1個(gè)工作日，不計(jì)算在承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 承辦機(jī)構(gòu)組織現(xiàn)場(chǎng)核查提出審查 意見(jiàn)（限11個(gè)工作日） 不屬于本局 職權(quán)范圍的 申請(qǐng)人提出申請(qǐng) 服務(wù)窗口對(duì)申請(qǐng)當(dāng)場(chǎng)審查作出處理 建設(shè)項(xiàng)目的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收流程圖 （法定辦結(jié)時(shí)限20個(gè)工作日、承諾辦結(jié)時(shí)限15個(gè)工作日） 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū) 建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 填寫(xiě)說(shuō)明 一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（

3,.s ,,, 建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 申請(qǐng)單位 申請(qǐng)日期 沈陽(yáng)市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項(xiàng)目名稱(chēng)負(fù)責(zé)人 申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話(huà) 工程地址建筑面積 項(xiàng)目類(lèi)別設(shè)計(jì)單位 總投資（萬(wàn)元） 建設(shè)用途： 告知事項(xiàng)：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞真實(shí)情況的，衛(wèi)生行政部門(mén) 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撛S可事項(xiàng)。 許可申請(qǐng) 衛(wèi)生局: 本申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，我 單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

山西沁源梗陽(yáng)煤業(yè)有限公司90萬(wàn)噸∕年礦 井兼并重組整合項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施 竣工驗(yàn)收匯報(bào)材料 二0一六年一月 山西沁源梗陽(yáng)煤業(yè)有限公司 90萬(wàn)噸∕年礦井兼并重組整合項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施 竣工驗(yàn)收匯報(bào)材料 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家： 大家好！我謹(jǐn)代表山西沁源梗陽(yáng)煤業(yè)有限公司全體干部 職工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家蒞臨我礦參加職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn) 收表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！ 下面由我簡(jiǎn)要匯報(bào)我礦職業(yè)病防護(hù)工作開(kāi)展情況： 一、礦井概況 2.1礦井基本概況 山西沁源梗陽(yáng)煤業(yè)有限公司礦井是原山西潞安甲義晟 煤業(yè)有限公司和沁源縣王和煤礦整合而成，批準(zhǔn)礦井生產(chǎn)規(guī) 模為90萬(wàn)噸/年，地址位于沁源縣王和鎮(zhèn)后溝村，批準(zhǔn)開(kāi)采 煤層為1-11號(hào)煤層，井田面積8.0331km2，現(xiàn)開(kāi)采6#煤層， 6#煤的自燃傾向性等級(jí)為ii類(lèi)，屬自燃煤層，煤層具有爆 炸性。礦井為瓦斯礦井，采用斜井開(kāi)拓方式，布置

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇專(zhuān)家評(píng)審表 (建設(shè)單位組織專(zhuān)家評(píng)審用) 項(xiàng)目名稱(chēng)： 設(shè)計(jì)單位： 審查內(nèi)容存在問(wèn)題評(píng)審依據(jù) 設(shè)計(jì)專(zhuān)篇規(guī)范性要求《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè) 病危害風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi) 管理目錄》（2012 年版） 《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè) 衛(wèi)生“三同時(shí)” 監(jiān)督管理暫行辦 法》（國(guó)家安全監(jiān) 管總局令第51 號(hào)） 《工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì) 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》 （gbz1-2010）等 規(guī)范性 設(shè)計(jì)依據(jù)應(yīng)用正確 設(shè)計(jì)任務(wù)及設(shè)計(jì)范圍與擬 建項(xiàng)目一致 專(zhuān)篇設(shè)計(jì)程序和質(zhì)量控制 方法清晰、合理 附圖及附件內(nèi)容設(shè)置完整、 合理 設(shè)計(jì)專(zhuān)篇技術(shù)性要求 1.項(xiàng)目概 況內(nèi)容 項(xiàng)目背景和企業(yè)概況描述 清晰 總平面布置、生產(chǎn)工藝、技 術(shù)路線(xiàn)描述清晰* 項(xiàng)目定員和工作制度描述 清晰 2.工程分 析 建設(shè)內(nèi)容、項(xiàng)目性質(zhì)和規(guī)模 描述清晰 建設(shè)項(xiàng)目產(chǎn)生或者可能產(chǎn) 生的職業(yè)病危害因素的種 類(lèi)、來(lái)源、理化性質(zhì)、毒理 特征、濃度、強(qiáng)度、分布、 接

附件7 項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)受理編號(hào)：危驗(yàn)（年份）-地區(qū)代碼－0000 受理日期： 加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施 竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)（試行） □新建□√改建□擴(kuò)建 申請(qǐng)單位慈溪市佳能機(jī)械油品有限公司 項(xiàng)目地址慈溪市逍林鎮(zhèn)樟新公路西側(cè)（福合院村） 聯(lián)系人黃旭鋒 聯(lián)系電話(huà)13805810230 填寫(xiě)日期2011年10月22日 浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣 一、建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)單位基本情況 申請(qǐng)單位慈溪市佳能機(jī)械油品有限公司 建設(shè)項(xiàng)目地址慈溪市逍林鎮(zhèn)樟新公路西側(cè)（福合院村） 經(jīng)濟(jì)類(lèi)型有限公司郵編315300 項(xiàng)目總投資200萬(wàn)元安全設(shè)施投資14萬(wàn)元 法定代表人黃文達(dá)電話(huà)0574-63808731 負(fù)責(zé)人黃文達(dá)電話(huà)0574-63808731 安全生產(chǎn)管理 部門(mén) 安環(huán)部部門(mén) 人數(shù) 2人 聯(lián)系人孫磊電話(huà)63501274傳真