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指定（委托）書 茲指定（委托） （代表或代理人姓名 ①②）向工商行政管理機(jī) 關(guān)辦理 (單位名稱 )的登記注冊（備案）手 續(xù)。 委托期限自自 年 月 日起至 年 月 日。委 托事項(xiàng)： （請?jiān)谝韵逻x項(xiàng) □劃“√”） □報(bào)送登記文件 領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書 □其他事項(xiàng)： 一、請確認(rèn)代表或代理人更正下列內(nèi)容的權(quán)限：（請?jiān)谝韵逻x項(xiàng) □內(nèi)劃“√”） 1. 、修改文件材料中的文字錯誤： □同意 □不同意 2. 、修改表格的填寫錯誤： □同意 □不同意 指定（委托）人簽字或加蓋公章 ③： 代表或代理人鄭重承諾： 本人了解辦理工商登記的相關(guān)法律、 政策及規(guī)定， 確認(rèn) 本次申請中所提交申請材料真實(shí)，有關(guān)證件、簽字、蓋章屬實(shí)，不存在協(xié)助申請 人偽造或出具虛假文件、證件，提供非法或虛假住所（經(jīng)營場所）等違法行為， 否則將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 代表或代理人簽字： 年 月 日 代表或代理人身份證復(fù)印件（正、反面）粘貼處

指定醫(yī)院清單 一、黑龍江地區(qū)的指定醫(yī)院清單如下， 但不包括這些醫(yī)院的觀察室、 聯(lián)合病房和 康復(fù)病房；同時(shí)本公司保留對指定醫(yī)院變更的權(quán)利，今后若有變更，本公司 將及時(shí)通知投保人。 地區(qū) 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱 南崗區(qū) 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一 醫(yī)院 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二 醫(yī)院 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三 醫(yī)院（附屬腫瘤醫(yī)院） 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四 醫(yī)院 黑龍江省醫(yī)院南崗分院 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第 二醫(yī)院 中國人民解放軍二一一醫(yī) 院 哈爾濱骨傷科醫(yī)院 黑龍江省紅十字醫(yī)院 黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院 黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院 第二分院 黑龍江省第二醫(yī)院南崗分 院 黑龍江省眼科醫(yī)院 哈爾濱市南崗區(qū)人民醫(yī)院 哈爾濱工業(yè)大學(xué)醫(yī)院 道里區(qū) 哈爾濱市第一醫(yī)院 黑龍江省第二醫(yī)院 哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院 武警黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院 哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院 哈爾濱市眼科醫(yī)院 黑龍江三精腎臟病專科醫(yī) 院 哈爾濱市道里區(qū)人民醫(yī)院 黑龍江省