氟烷

作者：李平，羅林麗，黃偉，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科；王健，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科

七氟烷是一種新型吸入全身麻醉劑，它血/氣分配系數(shù)低，使其起效迅速，誘導(dǎo)時間短，蘇醒速度也快，麻醉深度易控制；七氟烷氣味芳香，對呼吸道無刺激，對血流動力學(xué)和自主呼吸影響也較小。七氟烷的這些藥理學(xué)特點(diǎn)為吸入誘導(dǎo)在技術(shù)上和原理上開創(chuàng)了新的方法，使麻醉誘導(dǎo)有了新的選擇。本文就七氟烷吸入誘導(dǎo)近年來的研究進(jìn)展作一綜述。

1.七氟烷的理化性質(zhì)

七氟烷為無色透明、無刺激性液體，無腐蝕性。七氟烷的相對分子質(zhì)量為200.05，沸點(diǎn)為58.6℃，血/氣分配系數(shù)為0.69，油/氣分配系數(shù)為53.4。七氟烷與其他吸入麻醉藥相比具有不燃燒、血/氣分配系數(shù)小、麻醉效能高等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的全身麻醉藥。有研究顯示，七氟烷在晶體液、膠體液內(nèi)的分配系數(shù)與在血液中的分配系數(shù)接近，臨床上應(yīng)用兩類液體后不會影響七氟烷在血液中的分配系數(shù)。

2.七氟烷吸入誘導(dǎo)方法

七氟烷吸入誘導(dǎo)在臨床上常用2種方法，即肺活量呼吸誘導(dǎo)法和潮氣量呼吸誘導(dǎo)法。肺活量呼吸誘導(dǎo)法，即誘導(dǎo)時讓患者做最大吸氣并屏氣，當(dāng)患者不能耐受屏氣時再進(jìn)行一次深吸氣并屏氣，此法的優(yōu)點(diǎn)在于誘導(dǎo)時間短，但是需進(jìn)行七氟烷預(yù)充麻醉環(huán)路，誘導(dǎo)期間的花費(fèi)更多。潮氣量呼吸誘導(dǎo)法，即讓患者正常呼吸，此法的優(yōu)點(diǎn)在于患者易掌握，術(shù)前無需進(jìn)行特別訓(xùn)練。以8%七氟烷進(jìn)行潮氣量呼吸誘導(dǎo)法比丙泊酚誘導(dǎo)所需的時間顯著延長，但以相同的濃度，采用肺活量呼吸法進(jìn)行誘導(dǎo)，就能明顯節(jié)約誘導(dǎo)時間，甚至比丙泊酚所需的誘導(dǎo)時間還短。因此肺活量呼吸誘導(dǎo)法也能夠?yàn)榭焖僬T導(dǎo)提供新的選擇。

七氟烷吸入誘導(dǎo)時，不同的通氣方式對麻醉效果也有影響。研究表明，誘導(dǎo)過程中由于呼吸不規(guī)則，手控通氣常較難實(shí)施，而壓力控制通氣可以降低面罩通氣時的最大吸氣流速和氣道壓峰值。Banchereau等將35例成年患者分為壓力控制通氣組和自主通氣組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，壓力控制通氣組的腦電雙頻譜指數(shù)值在誘導(dǎo)過程中低于自主通氣組；壓力控制通氣組患者一次性插管成功率較自主通氣組高；在壓力控制通氣組插管條件也顯著優(yōu)于自主通氣組。說明在七氟烷吸入誘導(dǎo)過程中壓力控制通氣能補(bǔ)償麻醉藥造成的呼吸抑制，促進(jìn)七氟烷的吸入與分配，維持較深的麻醉水平，提供更好的插管條件。

3.七氟烷用于兒童誘導(dǎo)

氣管插管最低肺泡濃度（minimal alveolar concentration of endotracheal intubation，MACEI），指一個大氣壓下，揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時吸入時，在肺泡內(nèi)能達(dá)到使50%的患者在插管時和插管完成即刻不會發(fā)生體動反應(yīng)的麻醉藥濃度。關(guān)于七氟烷MACEI的最早研究顯示，1～9歲兒童七氟烷的MACEI是2.7%，約1.3MAC。

隨后Inomata等采用快速吸入誘導(dǎo)法后行氣管插管測定七氟烷的MACEI是3.1%，比其他研究的結(jié)果高0.3～0.4個百分點(diǎn)。這種差異可能是由于該設(shè)計吸入時間比其他研究短，雖肺泡內(nèi)濃度比較高，但腦內(nèi)濃度上升較慢，因此靶組織內(nèi)濃度可能與其他研究一致。Lerman等發(fā)現(xiàn)吸入七氟烷3min后進(jìn)行無肌松劑插管，只有14.3%的患者達(dá)到了優(yōu)秀插管條件。然而在Devys等的研究中，患兒吸入8%七氟烷10.3min后行氣管內(nèi)插管，插管前即刻肺泡濃度是5.0%，卻有63%的患者達(dá)到了臨床可接受插管條件，15%的患者達(dá)到了優(yōu)秀的插管條件。由于顱內(nèi)和肺泡內(nèi)的七氟烷濃度達(dá)到平衡需要約15min，因此短時間內(nèi)顱內(nèi)七氟烷難以達(dá)到臨床插管所需的濃度。這些研究表明全憑七氟烷誘導(dǎo)短時間內(nèi)無肌松藥插管在大多數(shù)兒童難以達(dá)到滿意的氣管插管條件。

4.七氟烷用于成人麻醉誘導(dǎo)

對于靜脈穿刺的恐懼和疼痛感使得一些成年人也愿意采用吸入誘導(dǎo)的方法，且由于七氟烷在心血管方面的穩(wěn)定性，使得其在老年或一些循環(huán)不穩(wěn)定的患者中應(yīng)用比丙泊酚更具有優(yōu)勢。另一方面，成人較容易配合，尤其是在肺活量呼吸誘導(dǎo)方面，因此可以根據(jù)不同濃度、不同方式對成年人進(jìn)行有效誘導(dǎo)麻醉。Kimura等采用序貫法測定成人七氟烷的MACEI，在目標(biāo)濃度穩(wěn)定20min后進(jìn)行氣管插管，測出七氟烷的MACEI約為4.52%，且ED95是8.07%。Muzi等對20名健康成年志愿者采用肺活量呼吸誘導(dǎo)法測定吸入6%～7%七氟烷后成功完成氣管插管所需要的時間為6.4min，因此成人七氟烷的MACEI要比兒童高。

分析其原因，可能由以下二者導(dǎo)致。其一，這可能是由于兒童比成人有相對更大的腦灌注量，因此藥物攝取更快，顱內(nèi)七氟烷濃度上升更快，顱內(nèi)七氟烷濃度也能更接近肺泡濃度。其二，在兒童的研究中，氣管插管大多采用無套囊的氣管導(dǎo)管，而成人采用的是帶套囊的氣管導(dǎo)管，成人插管后套囊充氣又導(dǎo)致一新的氣管刺激，且套囊充氣的刺激可能比氣管插管本身的刺激更大。由于成人MACEI較兒童高，因此對于成年患者使用七氟烷吸入誘導(dǎo)時，常使用高濃度開始吸入，患者意識消失后才逐漸降低濃度。Thwaites等比較了8%七氟烷與丙泊酚誘導(dǎo)用于成年患者膀胱鏡檢查，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)七氟烷所需的誘導(dǎo)時間長于丙泊酚，但丙泊酚所導(dǎo)致的呼吸暫停發(fā)生率顯著高于七氟烷，且丙泊酚所導(dǎo)致的呼吸暫停時間長于七氟烷。由于該研究方案只是將七氟烷和丙泊酚用于鎮(zhèn)靜，而并未對患者進(jìn)行氣管插管，因此患者對2個誘導(dǎo)方案均較滿意。所以對于需要鎮(zhèn)靜而保留自主呼吸的患者而言，七氟烷對自主呼吸影響小的特點(diǎn)是其成為這類患者的最佳選擇之一。

5.七氟烷復(fù)合不同藥物誘導(dǎo)

5.1七氟烷復(fù)合氧化亞氮（nitrousoxide，N2O）

麻醉誘導(dǎo)N2O作為一種重要的氣體麻醉藥，無論是在麻醉誘導(dǎo)階段還是在維持階段，都常與其他揮發(fā)性麻醉藥一起伍用。N2O麻醉效能較弱，但N2O可減少任何一種揮發(fā)性麻醉藥的MAC值，伍用時可表現(xiàn)出相加效應(yīng)。由于全憑七氟烷誘導(dǎo)無肌松劑插管短時間內(nèi)難以達(dá)到滿意的插管條件，因此后來有學(xué)者提出伍用其他麻醉劑以縮短誘導(dǎo)時間和提高插管條件；Swan等在1～7歲的兒童吸入七氟烷誘導(dǎo)時加入66%N2O，結(jié)果其MACEI減少40%。在其他研究中，患兒吸入8%七氟烷復(fù)合60%N2O3min后行氣管插管，甚至可以使可接受插管條件達(dá)到87.5%，由于插管條件的評價標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致了插管條件的評價結(jié)果不同，但可肯定加用N2O后，N2O的第二氣體效應(yīng)能有效地降低七氟烷的需要量，且提高插管條件。

5.2丙泊酚復(fù)合七氟烷用于麻醉誘導(dǎo)

丙泊酚作為一種短效全身麻醉藥物，誘導(dǎo)平穩(wěn)，能迅速加深麻醉，蘇醒快而安全，無興奮現(xiàn)象，且可提供一定的肌松作用，減少病理性增高的肌張力，阻止藥物引起的肌強(qiáng)直，為傳統(tǒng)的氣管插管提供松弛下頜和減少咽反射，使插管時的喉痙攣發(fā)生率降低。既往研究顯示單用丙泊酚進(jìn)行氣管插管雖然可使73%的患者插管成功，但有93%的患者出現(xiàn)了劇烈的肢體反應(yīng)和嗆咳反射。因此單用丙泊酚進(jìn)行氣管插管難以達(dá)到良好的插管條件。七氟烷吸入誘導(dǎo)后追加丙泊酚，能迅速加深麻醉，提高插管條件和短暫抑制呼吸，減少插管時的喉痙攣和嗆咳反應(yīng)等。Lerman等研究60例兒童吸入8%七氟烷后，分別給予不同劑量的丙泊酚后行氣管插管，觀察到隨著丙泊酚劑量的增加，插管條件和呼吸暫停發(fā)生率也隨之提高。丙泊酚每增加1mg/kg，呼吸暫停發(fā)生率就增加1.83倍。

Jo等研究結(jié)果顯示當(dāng)兒童呼氣末七氟烷濃度達(dá)到3%～4%時，1.5～2.0mg/kg丙泊酚劑量夠提供滿意的插管條件。因此七氟烷復(fù)合適當(dāng)劑量丙泊酚可為無肌松劑氣管插管提供良好的選擇。

5.3利多卡因復(fù)合七氟烷誘導(dǎo)

插管利多卡因在臨床上用于氣管插管時的常用方式為靜脈注射和氣管表面麻醉，且常用劑量為1～2mg/kg。氣管插管常伴隨劇烈的血流動力學(xué)變化，而利多卡因可有效減弱氣管插管對心血管的刺激，以提供平穩(wěn)插管。Aouad等的研究結(jié)果顯示8%七氟烷復(fù)合2mg/kg利多卡因靜脈注射后進(jìn)行插管，可有效提高插管條件和抑制血流動力學(xué)變化；且其認(rèn)為利多卡因提高插管條件的主要原因是利多卡因抑制了插管時嗆咳反射。另有研究也提示靜脈注射1.5mg/kg利多卡因可明顯縮短七氟烷誘導(dǎo)插管的時間。

5.4阿片類藥物復(fù)合七氟烷誘導(dǎo)插管

5.4.1芬太尼　

插管前5min靜脈注射芬太尼，能明顯抑制窺喉和氣管插管引起的心血管系統(tǒng)興奮反應(yīng)，但起效時間比阿芬太尼和瑞芬太尼要長。Katoh等的研究結(jié)果顯示插管前4min靜脈注射1、2、4μg/kg芬太尼可將七氟烷的MACEI從3.55%分別降至2.07%、1.45%和1.37%，但4μg/kg和2μg/kg芬太尼對七氟烷MACEI的降低幅度無統(tǒng)計學(xué)差異，因此芬太尼劑量對七氟烷MAC值的影響存在封頂效應(yīng)。芬太尼能有效抑制氣管插管的血流動力學(xué)變化，且對血流動力學(xué)的影響呈現(xiàn)劑量依賴關(guān)系。

5.4.2阿芬太尼　

阿芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較芬太尼小，但阿芬太尼能更好地抑制氣管插管時的心血管反應(yīng)，已有研究顯示臨床常用的阿芬太尼劑量范圍為10～50μg/kg，術(shù)前用藥、氣管插管時靜脈麻醉藥用量和種類、阿芬太尼的劑量和臨床觀察的時點(diǎn)各不相同，對嗆咳和聲帶運(yùn)動的評價也有太多的主觀因素，因此難以評價哪一種給藥方案最好。Sivalingam等將100例患者隨機(jī)分為丙泊酚2.5mg/kg組、8%七氟烷肺活量呼吸組、七氟烷+阿芬太尼組和丙泊酚+阿芬太尼組，結(jié)果顯示4組患者可接受插管條件的比例分別是64%、64%、88%和100%，因此七氟烷復(fù)合芬太尼能夠比全憑七氟烷誘導(dǎo)插管提供更佳的氣道條件。同時，該學(xué)者還研究了七氟烷復(fù)合不同劑量阿芬太尼對插管條件的影響，其結(jié)果顯示20μg/kg阿芬太尼復(fù)合七氟烷足以提供良好的氣管插管條件，在此基礎(chǔ)上增加阿芬太尼劑量對插管條件的影響也不大，但會大幅度降低血壓。

5.4.3舒芬太尼　

舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類受體激動藥，靜脈給藥3～4min后能達(dá)到最大效應(yīng)，具有起效快、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，可以作為麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持用藥。Soulard等對63例2～8歲兒童采用序貫法測出了當(dāng)肺泡濃度達(dá)到2.5%、3.0%和3.5%時，所需的舒芬太尼劑量即ED50分別是0.60、0.32和0.11μg/kg，而ED95分別是1.02、0.58和0.28μg/kg。在另一項(xiàng)成人的研究中也顯示0.3μg/kg舒芬太尼能夠有效抑制插管所導(dǎo)致的心血管反應(yīng)。因此復(fù)合適當(dāng)劑量的舒芬太尼不但可減少吸入麻醉藥用量，還可使無肌松劑氣管插管更加平穩(wěn)。

5.4.4瑞芬太尼　

瑞芬太尼是阿片類藥物中作用時間最短的藥物，也是目前抑制插管時升壓反應(yīng)最有效的阿片類藥物。不同研究報道采用的瑞芬太尼劑量從0.5～5.0μg/kg不等。Joo等研究吸入8%七氟烷后復(fù)合1μg/kg或者2μg/kg瑞芬太尼，觀察到2組患者的插管條件達(dá)到可接受的比例分別是54%和89%，雖隨著瑞芬太尼的劑量增加，插管條件得到提高，但會帶來嚴(yán)重的心血管抑制。大量學(xué)者也發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)前使用了抗膽堿藥物，但瑞芬太尼還是會嚴(yán)重抑制血壓和心率。因此這種藥物不適用于老年人和危重患者，尤其是不能與其他會強(qiáng)烈抑制心血管系統(tǒng)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。且使用時應(yīng)該緩慢靜脈注射或者泵注，以減弱瑞芬太尼對心血管的不良反應(yīng)。Verghese等還認(rèn)為給予瑞芬太尼后3min的插管條件較2min明顯提高。因此合適的時間與最佳的劑量可以使七氟烷復(fù)合瑞芬太尼成為不用肌松藥插管的優(yōu)良選擇之一。

6.結(jié)語

由于七氟烷起效迅速，蘇醒快，對自主呼吸和血流動力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在七氟烷已廣泛應(yīng)用于臨床各類患者。但是對于無肌松劑插管時，應(yīng)該適當(dāng)復(fù)合一定劑量的利多卡因、丙泊酚或者阿片類藥物。總之，鑒于七氟烷全身麻醉誘導(dǎo)的特點(diǎn)，根據(jù)不同吸入方式和吸入濃度，以及不同患者和疾病的特點(diǎn)，選擇不同的誘導(dǎo)方法和不同的復(fù)合方式，可以使患者更加安全舒適地渡過麻醉誘導(dǎo)過程。

來源：李平, 王健, 羅林麗,等. 七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉的研究進(jìn)展[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2017(7):1112-1115.

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