斜視檢查

一般需作遠(yuǎn)近兩種距離的檢查，分別以5m及33cm的注視目標(biāo)進(jìn)行檢查。

(1)雙眼交替遮蓋法:用遮蓋板交替遮蓋兩眼，同時(shí)注意觀察去遮蓋之眼有無(wú)運(yùn)動(dòng)。如果眼球不轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明沒(méi)有斜視，無(wú)需進(jìn)一步檢查(單眼無(wú)視力者除外);如果眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明有斜視存在(眼球自外向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)為外斜視，從內(nèi)向外轉(zhuǎn)動(dòng)為內(nèi)斜視。從上向下轉(zhuǎn)動(dòng)為上斜視)，則應(yīng)進(jìn)一步作單眼遮蓋法檢查。

(2)單眼遮蓋法:將遮蓋板分別遮于一眼前，突然撤去，觀察兩眼有無(wú)運(yùn)動(dòng)。①如果去除遮蓋時(shí)，兩眼都不轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明兩眼分別都能固視，此為共同性交替性斜視。②如果遮蓋一眼，去除遮蓋時(shí)，兩眼都轉(zhuǎn)動(dòng)，而遮蓋另眼后，去除遮蓋時(shí)兩眼都不轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明該另眼不能固視，即為斜視眼，此為共同性單眼性斜視。③如果不遮蓋眼一直維持固視，而另眼遮蓋時(shí)呈現(xiàn)偏斜，去除遮蓋時(shí)又轉(zhuǎn)回固視位，此為隱斜視。

(1)角膜映光法(Hirschberg):于距離患者30cm處，置一燈光，囑患者注視之。在注視眼，角膜映光位于瞳孔正中央，而在斜視眼則否，測(cè)量其偏離的距離，每偏離1mm，相當(dāng)于斜視弧7.5°。當(dāng)映光在角膜緣時(shí)，其偏離約為6mm或相當(dāng)于斜視45°;在瞳孔緣時(shí)，其偏離約為1.5mm，或相當(dāng)于斜視10°;在角膜半徑中點(diǎn)時(shí)，其偏斜約為3mm，相當(dāng)于斜視25°。

(2)周邊視野計(jì)法:①檢查視遠(yuǎn)斜視角時(shí)，使斜視眼位于視野計(jì)固定架之中心，健眼注視正前方5m遠(yuǎn)的目標(biāo);檢查視近斜視角時(shí)，使鼻梁置于視野計(jì)固定架之中心，囑注視33cm處視野計(jì)弓中心的目標(biāo)。②以一小燈沿視野計(jì)弓的內(nèi)側(cè)移動(dòng)，檢查者亦隨燈光移動(dòng)，使自己的眼、燈光及受檢眼保持在同一直線(xiàn)上。當(dāng)燈光反射居于受檢眼的瞳孔中央時(shí)，讀出視野計(jì)弓上的刻度，此即為斜視角。

斜視檢查

在為病人作同視機(jī)檢查以前應(yīng)該了解與雙眼視有關(guān)的一般情況。

1.病史:發(fā)病時(shí)間和發(fā)病情況。

2.檢查視力，交替注視或是單眼注視以及注視性質(zhì)。

3.遮蓋試驗(yàn):檢查患者是否存在隱斜視，顯斜視，恒定性斜視或是間歇性斜視，以及眼外肌麻痹。

當(dāng)病人坐在同視機(jī)前檢查時(shí)，我們應(yīng)該知道病人的一般情況，這樣就可以避免出現(xiàn)診斷方面的錯(cuò)誤。例如:當(dāng)遇到顯斜與隱斜界限不清楚的病人，同視機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)這類(lèi)病人的雙眼視覺(jué)嚴(yán)重受損，說(shuō)明在日常生活中，患者雙眼可能經(jīng)常處于斜視狀態(tài)下。如果醫(yī)生熟悉情況，能夠較好地指導(dǎo)病人進(jìn)行檢查，可以節(jié)省時(shí)間，且比較容易發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)。

如果醫(yī)生認(rèn)為病人可能存在雙眼視，(例如斜視發(fā)病晚，而且是間歇性的)先做主觀檢查，讓病人推拉同視機(jī)的操縱桿其主觀斜視角與客觀斜視角相吻合，醫(yī)生就可以得出明確的結(jié)論。如果兩個(gè)檢查結(jié)果不一致，醫(yī)生應(yīng)該懷疑病人存在異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)或抑制，記下檢查結(jié)果以便進(jìn)一步檢查分析。

首先調(diào)好患者的下頜托，額托，令患者注視目鏡中的畫(huà)片，調(diào)整儀器把所有刻度盤(pán)的指針都調(diào)到0o，特別要注意垂直和旋轉(zhuǎn)的刻度盤(pán)，調(diào)整下頜托的高度，使病人的眼睛正好對(duì)準(zhǔn)同視機(jī)的目鏡，也便于醫(yī)生觀察病人的眼球運(yùn)動(dòng)。目鏡的距離要等于病人的瞳距，斜視病人的瞳距是雙眼分別處于原在位時(shí)的瞳孔距離。兩只鏡筒內(nèi)燈光的亮度應(yīng)該相等或者弱視眼前的燈稍亮一些。檢查雙眼視異常的病人要注意，病人的頭位應(yīng)該保持正直，特別是那些平時(shí)有代償頭位的病人，更要注意這一點(diǎn)。下頜既不內(nèi)收也不上舉，醫(yī)生要便于觀察病人的角膜映光點(diǎn)。如果眼鏡影響醫(yī)生觀察病人的角膜映光點(diǎn)，可以用拇指稍微向上推眼鏡，必要時(shí)可以摘掉眼鏡，把合適的鏡片插入同視機(jī)鏡片槽內(nèi)代替眼鏡。

1.測(cè)量他覺(jué)斜視角:檢查前戴矯正眼鏡，調(diào)整頜臺(tái)高度、瞳孔距離，使兩側(cè)鏡筒適合眼的高度。將鏡筒臂移到0 o處，并將一對(duì)同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片置于左右鏡筒光源，如獅子和籠子。將斜視眼側(cè)鏡筒轉(zhuǎn)移到和其視線(xiàn)相一致位置上，注視眼鏡筒固定于0 o處。然后交替點(diǎn)滅光源，注意觀察眼球運(yùn)動(dòng)情況，調(diào)整鏡筒臂，令左右眼單獨(dú)注視各自畫(huà)片至兩眼都不見(jiàn)有眼球移動(dòng)，此斜眼側(cè)鏡筒臂所指的度數(shù)為他覺(jué)斜視角。

如一眼視力不良，不能固視畫(huà)片，或因偏心注視不能用中心窩固視時(shí)，可根據(jù)角膜反射點(diǎn)確定斜視角，此時(shí)可取下鏡筒的乳白色玻璃和畫(huà)片。這種情況無(wú)法排除Kappa角的誤差。有眼球震顫或其他固視動(dòng)搖情況時(shí)，也不能準(zhǔn)確地側(cè)出他覺(jué)斜視角。

盡管鏡筒上有+7D接目鏡消除其調(diào)節(jié)，但畫(huà)片和眼距離很近，由于心理因素仍可出現(xiàn)近感性輻輳。因此，在內(nèi)斜視情況下測(cè)得的度數(shù)比實(shí)際度數(shù)要大，外斜視時(shí)其度數(shù)要小。幼兒注意力不集中時(shí)，可選用任何引起其注意力的畫(huà)片，并耐心啟發(fā)患兒，使其合作。

2.測(cè)量自覺(jué)斜視角:用同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片，如獅子和籠子，將注視眼鏡筒固定于00處，令被檢者手持另側(cè)鏡筒手柄，將獅子裝入籠子中，此時(shí)鏡筒臂所指的度數(shù)即為自覺(jué)斜視角。如果兩個(gè)畫(huà)片不能重合時(shí)，說(shuō)明無(wú)同時(shí)視功能，其表現(xiàn)有兩種情況:一種是只看到一側(cè)畫(huà)片，另一種是看到兩個(gè)畫(huà)片但不能重合。僅僅單眼注視到畫(huà)片，一般有兩種情況，一種可能是由于患者有水平或垂直斜視，目鏡的角度與斜視的角度不一致，患者不能看到畫(huà)片，這時(shí)要調(diào)整好目鏡的角度與患者的斜度相一致，另一種可能是單眼抑制。

3.同時(shí)知覺(jué)功能檢查:首先用同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片進(jìn)行同視機(jī)檢查，令患者注視一側(cè)畫(huà)片，用運(yùn)動(dòng)手柄推動(dòng)另一側(cè)目鏡，使兩張畫(huà)片重疊，這個(gè)角度一般是患者的自覺(jué)斜角，醫(yī)生通過(guò)交替點(diǎn)滅法，觀察角膜反光位置，來(lái)判斷患者自覺(jué)斜角與他覺(jué)斜角是否相同，如果相同，說(shuō)明患者有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，再進(jìn)行融合范圍及立體視檢查;如果不同，說(shuō)明患者沒(méi)有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。自覺(jué)斜視角與他覺(jué)斜視角相差在5度以下者可認(rèn)為正常。

4、融合功能的檢查:使用二級(jí)畫(huà)片，10度畫(huà)片用于周邊融合功能檢查，3度畫(huà)片可用于中心凹融合功能檢查。檢查前，使患者認(rèn)清兩張圖形的特點(diǎn)，然后移動(dòng)鏡筒，至兩張畫(huà)片重和，此時(shí)將機(jī)器鎖住，并使之產(chǎn)生兩臂等量的輻輳和分開(kāi)，轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕直到兩張畫(huà)片不再重合，就是其輻輳和分開(kāi)的最大限度，也就是融合范圍，正常融合范圍:輻輳平均為25 o~30 o，分開(kāi)為4 o~6 o，垂直分開(kāi)為2△~4△，旋轉(zhuǎn)為15 o~25 o。

5.立體視的檢查:立體視是一項(xiàng)具有深度感覺(jué)的高級(jí)視功能，臨床上多采用二維視標(biāo)測(cè)定，種類(lèi)繁多，有些屬定性檢查，有些屬定量檢查，可測(cè)出立體視覺(jué)的靈敏度，以秒弧度為單位，度數(shù)越小，靈敏度越高。選擇自覺(jué)斜角，先用視差較大畫(huà)片進(jìn)行檢查，逐漸過(guò)渡到視差較小的畫(huà)片，這樣可以檢測(cè)出真正的立體視銳度。把兩張立體視畫(huà)片放入插片盒內(nèi)，雙臂擺在融合點(diǎn)附近，以便形成立體視覺(jué)，病人能夠自然地產(chǎn)生立體視無(wú)須醫(yī)生提示，如果醫(yī)生提示，僅用一眼看到的物象也可能產(chǎn)生一定深度印象。

6.對(duì)于麻痹性斜視患者，為尋找麻痹肌及亢進(jìn)肌，應(yīng)進(jìn)行九個(gè)診斷眼位的檢查，由于同視機(jī)能使患者頭部固定，器械上又裝有使鏡筒向九個(gè)不同注視方向轉(zhuǎn)動(dòng)的旋鈕，所以可以把患者的視線(xiàn)指向任何方向，準(zhǔn)確地檢查出自覺(jué)斜角和他覺(jué)斜角。后天性新鮮的麻痹性斜視，依據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果，能很快識(shí)別麻痹肌。先天性麻痹斜視，由于發(fā)病較早，許多病例往往合并續(xù)發(fā)改變，單純依據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果不能準(zhǔn)確判斷其麻痹肌與亢進(jìn)肌，必須結(jié)合眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視像、Hess屏等綜合分析，作出合理的診斷。

一般情況下，單純水平斜視檢查三個(gè)位置，即正前方，左轉(zhuǎn)15 o(雙臂同時(shí)左轉(zhuǎn)15度，也就是一個(gè)臂向外轉(zhuǎn)15度，一個(gè)臂向內(nèi)轉(zhuǎn)15度)，右轉(zhuǎn)15 o，分別記錄二眼注視時(shí)的斜度。垂直斜視需要進(jìn)行九個(gè)診斷眼位檢查，應(yīng)記錄七個(gè)注視位的水平、垂直及旋轉(zhuǎn)斜度用井字格表示，應(yīng)同時(shí)分別查其二眼注視時(shí)的斜度。